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政策文件：中山市人民政府關(guān)于完善中山市醫(yī)療保障相關(guān)政策的通知

　　為貫徹落實(shí)國(guó)家、廣東省關(guān)于醫(yī)療保障有關(guān)改革的要求，切實(shí)做好我市參保人的醫(yī)療保障工作，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯埽龠M(jìn)我市醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展的新形勢(shì)新要求，結(jié)合我市實(shí)際，市政府出臺(tái)《關(guān)于完善中山市醫(yī)療保障相關(guān)政策的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》）?，F(xiàn)就《通知》解讀如下：

　　一、《通知》的起草背景

　　2021年12月我市按照《中山市職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》和《中山市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》實(shí)施職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，新政策基本符合國(guó)家和省待遇清單規(guī)定。為進(jìn)一步落實(shí)國(guó)家、省的待遇清單和異地就醫(yī)政策，優(yōu)化城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和職工待遇結(jié)構(gòu)，完善我市公平適度的待遇保障機(jī)制，啟動(dòng)此次《通知》的起草工作。

　　二、制定《通知》的主要依據(jù)

　　《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）

　　《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財(cái)政廳關(guān)于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實(shí)施方案》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號(hào)）

　　《廣東省人民政府關(guān)于廢止和修改部分省政府規(guī)章的決定》（廣東省人民政府令 第298號(hào)）

　　三、《通知》什么時(shí)候開始施行？

　　《通知》絕大部分條款于2024年1月1日起施行，失業(yè)人員參加生育保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定按照省文件規(guī)定的時(shí)間實(shí)施。

　　四、本次政策調(diào)整提高了大病保險(xiǎn)待遇，如何調(diào)整？

　　（一）擴(kuò)大我市大病保險(xiǎn)支付范圍。按《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財(cái)政廳關(guān)于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實(shí)施方案》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號(hào)）的規(guī)定擴(kuò)大我市職工和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障范圍。職工和城鄉(xiāng)居民參保人同一醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的住院和門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)達(dá)到大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，由大病保險(xiǎn)按規(guī)定支付。即大病保險(xiǎn)保障范圍從醫(yī)保費(fèi)用［含起付標(biāo)準(zhǔn)（線）以下、按比例自付、最高支付限額（封頂線）以上部分］擴(kuò)大為合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用（在醫(yī)保費(fèi)用的基礎(chǔ)上增加乙類先行自付、目錄范圍內(nèi)超限價(jià)部分）。

　　（二）降低職工大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)賬結(jié)合、單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的職工大病保險(xiǎn)年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)分別由4000元、15000元降低到3000元、12000元，困難群體的起付標(biāo)準(zhǔn)同步降低。

　　五、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)有調(diào)整嗎？

　　有調(diào)整。2024至2026醫(yī)保年度，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)維持2023醫(yī)保年度標(biāo)準(zhǔn)即城鄉(xiāng)居民一檔、二檔分別為809.76元、2255.76元，學(xué)生等繳費(fèi)優(yōu)惠人員一檔、二檔分別為578.4元、2024.4元。市、鎮(zhèn)街兩級(jí)財(cái)政的繳費(fèi)基數(shù)和費(fèi)率繼續(xù)按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行，2024醫(yī)保年度財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由694.08元提高到717.12元。個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)助根據(jù)國(guó)家和省的要求及本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況等適時(shí)調(diào)整。

　　六、職工生育保險(xiǎn)異地住院待遇如何提高的？其他人員的異地待遇有變化嗎？

　　本次政策調(diào)整提高了職工生育保險(xiǎn)中非急診且未轉(zhuǎn)診人員異地住院待遇，報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)從按照本市待遇標(biāo)準(zhǔn)70%提高到80%。

　　為更加便捷、高效地為參保人提供醫(yī)保服務(wù)，且保持異地長(zhǎng)期居住人員回本市就醫(yī)的管理和待遇與本地一致，異地長(zhǎng)期居住人員備案有效期內(nèi)確需回本市就醫(yī)的，就醫(yī)管理和待遇標(biāo)準(zhǔn)由“按異地長(zhǎng)期居住人員相關(guān)規(guī)定”改為“按本市相關(guān)規(guī)定執(zhí)行”。

　　　七、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)退費(fèi)規(guī)定有沒有作相應(yīng)調(diào)整？

　　按照《國(guó)家醫(yī)保局辦公室 財(cái)政部辦公廳 國(guó)家稅務(wù)總局辦公廳關(guān)于印發(fā)<基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保管理經(jīng)辦規(guī)程>的通知》的規(guī)定，將《中山市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（中府〔2021〕88號(hào)）第十四條修訂為：參保人繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，在待遇享受期開始前，因死亡、重復(fù)繳費(fèi)、參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含符合享受退休人員職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇）、在其他統(tǒng)籌地區(qū)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)及符合國(guó)家、省規(guī)定其他退費(fèi)情形的，在終止本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保關(guān)系后，依申請(qǐng)辦理退費(fèi)。待遇享受期開始后，發(fā)生上述情形的，個(gè)人繳費(fèi)不再退回。此次僅是補(bǔ)充完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)退費(fèi)情形的文字表述，我市實(shí)際操作中醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)已按國(guó)家政策執(zhí)行。

　　八、國(guó)家談判藥品待遇的規(guī)定有調(diào)整嗎？

　　有調(diào)整。“國(guó)家規(guī)定談判抗癌藥”已納入國(guó)家談判藥品管理，且我市已根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于做好醫(yī)保藥品單獨(dú)支付保障工作的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2023〕24號(hào)）出臺(tái)《中山市醫(yī)療保障局關(guān)于做好醫(yī)保藥品單獨(dú)支付保障工作的通知》（中山醫(yī)保發(fā)〔2023〕54號(hào)）落實(shí)省文件，因此原政策停止執(zhí)行。

　　九、關(guān)于失業(yè)人員參加生育保險(xiǎn)有什么新的規(guī)定？

　　根據(jù)《廣東省人民政府關(guān)于廢止和修改部分省政府規(guī)章的決定》（廣東省人民政府令第298號(hào)）的規(guī)定，參考省醫(yī)療保障局相關(guān)工作要求，進(jìn)一步明確我市失業(yè)人員參加生育保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)、生育津貼計(jì)發(fā)基數(shù)等內(nèi)容，按照廣東省人民政府令第298號(hào)要求自2022年12月4日開始補(bǔ)繳和追溯待遇。

（中山市人民政府）