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中山市人民政府關(guān)于完善中山市醫(yī)療保障相關(guān)政策的通知

文號(hào):中府規(guī)字〔2023〕7號(hào)、中府〔2023〕136號(hào) 信息來(lái)源:中山市人民政府 發(fā)布日期:2023-09-22 分享:

政策解讀:【圖解】《關(guān)于完善中山市醫(yī)療保障相關(guān)政策的通知》

            《關(guān)于完善中山市醫(yī)療保障相關(guān)政策的通知》解讀

  火炬開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì),翠亨新區(qū)管委會(huì),各鎮(zhèn)政府、街道辦事處,市各有關(guān)單位:

  為進(jìn)一步落實(shí)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》(中發(fā)〔2020〕5號(hào))、《廣東省人民政府關(guān)于廢止和修改部分省政府規(guī)章的決定》(廣東省人民政府令第298號(hào))和《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財(cái)政廳關(guān)于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實(shí)施方案》(粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號(hào))等相關(guān)文件精神,切實(shí)做好我市參保人的醫(yī)療保障工作,提高醫(yī)?;鸬氖褂眯?,經(jīng)研究,對(duì)我市部分醫(yī)療保障政策進(jìn)行調(diào)整,有關(guān)事項(xiàng)通知如下:

  一、調(diào)整大病保險(xiǎn)待遇

  (一)調(diào)整大病保險(xiǎn)的支付范圍。

  職工和城鄉(xiāng)居民參保人同一醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的住院和門(mén)診特定病種醫(yī)療費(fèi)用,經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定支付后,個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用(即自付費(fèi)用)累計(jì)達(dá)到大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分,由大病保險(xiǎn)按規(guī)定支付。非急診且未轉(zhuǎn)診的其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院和門(mén)診特定病種就醫(yī),所發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的80%納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍并按規(guī)定予以報(bào)銷,其余20%由參保人個(gè)人支付,不再納入大病保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、醫(yī)療救助等支付范圍。

  (二)調(diào)整職工大病保險(xiǎn)待遇。

  1.統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的職工大病保險(xiǎn)年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)由4000元降低到3000元;單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的職工大病保險(xiǎn)年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)由15000元降低到12000元。

  統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人住院和門(mén)診特定病種就醫(yī)享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后,同一醫(yī)保年度內(nèi)個(gè)人支付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)3000元至8000元以內(nèi)的,由職工大病保險(xiǎn)資金支付80%;超過(guò)8000元的部分,由職工大病保險(xiǎn)資金支付85%。單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人住院和門(mén)診特定病種就醫(yī)享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后,同一醫(yī)保年度內(nèi)個(gè)人支付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)12000元至30000元以內(nèi)的,由職工大病保險(xiǎn)資金支付60%;超過(guò)30000元的部分,由職工大病保險(xiǎn)資金支付65%。

  2.本市特困人員、最低生活保障對(duì)象、重度殘疾人和納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口,按以下規(guī)定享受職工大病保險(xiǎn)待遇:

  (1)參加統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的,職工大病保險(xiǎn)年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)由800元降低到600元。參保人住院和門(mén)診特定病種就醫(yī)享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后,同一醫(yī)保年度內(nèi)個(gè)人支付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)600元至1600元以內(nèi)的,由職工大病保險(xiǎn)資金支付80%;超過(guò)1600元的部分,由職工大病保險(xiǎn)資金支付85%。不設(shè)年度最高支付限額。

  (2)參加單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的,職工大病保險(xiǎn)年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)由3000元降低到2400元。參保人住院和門(mén)診特定病種就醫(yī)享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后,同一醫(yī)保年度內(nèi)個(gè)人支付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)2400元至6000元以內(nèi)的,由職工大病保險(xiǎn)資金支付80%;超過(guò)6000元的部分,由職工大病保險(xiǎn)資金支付85%。不設(shè)年度最高支付限額。

  (3)參保人按照出院時(shí)的身份享受上述待遇。

  二、調(diào)整醫(yī)療救助的支付范圍

  首次醫(yī)療救助的支付范圍調(diào)整為合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。

  三、維持城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

  2024至2026醫(yī)保年度,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)維持2023醫(yī)保年度標(biāo)準(zhǔn)不變,即以本市2021年城鄉(xiāng)居民人均可支配收入為個(gè)人繳費(fèi)基數(shù),一檔、二檔參保人分別按1.4%、3.9%的費(fèi)率繳納,其中繳費(fèi)優(yōu)惠人員分別按1.0%、3.5%的費(fèi)率繳納。市、鎮(zhèn)街兩級(jí)財(cái)政的繳費(fèi)基數(shù)和費(fèi)率繼續(xù)按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行。個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)助根據(jù)國(guó)家和省的要求及本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況等適時(shí)調(diào)整。

  四、調(diào)整異地就醫(yī)人員相關(guān)待遇

  (一)提高職工生育保險(xiǎn)異地住院待遇。

  將《中山市職工生育保險(xiǎn)辦法》(中府〔2022〕25號(hào))第二十八條第一款修訂為:職工非因急診、搶救且未按規(guī)定辦理異地備案手續(xù)的,在非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院(終止妊娠、分娩和施行計(jì)劃生育手術(shù))發(fā)生的在規(guī)定范圍內(nèi)的生育醫(yī)療費(fèi)用的80%由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照本市待遇標(biāo)準(zhǔn)支付,其余20%由職工個(gè)人支付,不再納入大病保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、醫(yī)療救助等支付范圍。

  (二)修訂異地長(zhǎng)期居住人員本市就醫(yī)待遇規(guī)定。

  將《中山市人民政府關(guān)于落實(shí)廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的通知》(中府〔2022〕133號(hào))第八條第二款修訂為:異地長(zhǎng)期居住人員備案有效期內(nèi)確需回本市就醫(yī)的,可在本市享受醫(yī)保直接結(jié)算服務(wù),就醫(yī)管理和待遇標(biāo)準(zhǔn)按本市相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

  五、修訂《中山市職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(中府〔2021〕87號(hào))的部分條款

  (一)第七條第二款中對(duì)于參保人達(dá)到法定退休年齡的,“未及時(shí)辦理變更手續(xù)的視為自愿按在職繼續(xù)參保繳費(fèi)”的規(guī)定停止執(zhí)行。

  (二)第十五條中對(duì)于曾以職工身份參加本市醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人,達(dá)到法定退休年齡時(shí),“個(gè)人未及時(shí)選擇繳費(fèi)方式的視為自愿按在職繼續(xù)參保繳費(fèi)”的規(guī)定停止執(zhí)行。

  (三)第二十四條中“達(dá)到法定退休年齡參保人按本辦法規(guī)定一次性繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中單列核算,并從繳納當(dāng)月起按月劃入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)當(dāng)月收入”的規(guī)定停止執(zhí)行。

  (四)第三十七條第一款第(四)項(xiàng)“參保人因病在市內(nèi)指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診和住院期間使用國(guó)家規(guī)定談判抗癌藥的,統(tǒng)一在門(mén)診特定病種結(jié)算”的規(guī)定停止執(zhí)行。

  (五)第五十四條第二款修訂為:用人單位未按規(guī)定為職工辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記、未按時(shí)或未足額為職工繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,用人單位和個(gè)人按職工應(yīng)繳費(fèi)當(dāng)月工資(差額部分)及申報(bào)補(bǔ)繳所屬期所在年度的在職人員繳費(fèi)費(fèi)率、繳費(fèi)基數(shù)上下限補(bǔ)繳職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),補(bǔ)繳的實(shí)際月份計(jì)入累計(jì)實(shí)際繳費(fèi)年限。用人單位未按規(guī)定為職工辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記、未按時(shí)或未足額為職工繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的其他法律責(zé)任按《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》等相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。個(gè)人中斷繳費(fèi)超過(guò)3個(gè)月的,不允許補(bǔ)繳。

  六、修訂《中山市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(中府〔2021〕88號(hào))的部分條款

  (一)第十四條修訂為:參保人繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后,在待遇享受期開(kāi)始前,因死亡、重復(fù)繳費(fèi)、參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含符合享受退休人員職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇)、在其他統(tǒng)籌地區(qū)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)及符合國(guó)家、省規(guī)定其他退費(fèi)情形的,在終止本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保關(guān)系后,依申請(qǐng)辦理退費(fèi)。待遇享受期開(kāi)始后,發(fā)生上述情形的,個(gè)人繳費(fèi)不再退回。

  已通過(guò)醫(yī)療救助渠道享受參保繳費(fèi)補(bǔ)助的救助對(duì)象辦理退費(fèi),需按規(guī)定退回已經(jīng)享受的參保繳費(fèi)補(bǔ)助,根據(jù)其需要終止的參保關(guān)系所在鎮(zhèn)街繳費(fèi)渠道依申請(qǐng)退費(fèi)。

  (二)第二十八條第一款第(四)項(xiàng)“參保人因病在市內(nèi)指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診和住院期間使用國(guó)家規(guī)定談判抗癌藥的,統(tǒng)一在門(mén)診特定病種結(jié)算”的規(guī)定停止執(zhí)行。

  七、明確職工未就業(yè)配偶生育醫(yī)療費(fèi)用待遇

  將《中山市職工生育保險(xiǎn)辦法》(中府〔2022〕25號(hào))第二十一條第一款修訂為:職工未就業(yè)配偶享受的生育醫(yī)療費(fèi)用待遇,按照本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

  八、關(guān)于失業(yè)人員參加生育保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定

  失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間,在參加我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)參加生育保險(xiǎn)。其參加生育保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)與其參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)一致,繳費(fèi)比例為0.8%。所需資金從失業(yè)保險(xiǎn)基金列支,個(gè)人不繳費(fèi)。參保繳費(fèi)流程按照我市參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定辦理。

  參加生育保險(xiǎn)的失業(yè)人員按照我市規(guī)定享受相應(yīng)的生育保險(xiǎn)待遇,包括生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼;其未就業(yè)配偶按照規(guī)定享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇,不享受生育津貼。自失業(yè)保險(xiǎn)基金為失業(yè)人員繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的次月起,失業(yè)人員及其未就業(yè)配偶享受待遇,停止繳費(fèi)次月起停止享受待遇。參加生育保險(xiǎn)的失業(yè)人員應(yīng)當(dāng)享受的生育津貼計(jì)發(fā)基數(shù),與其生育或者施行計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)本市上上年度職工月平均工資(全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資)保持一致,由失業(yè)人員按規(guī)定向我市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)撥付生育津貼。

  2022年12月4日以來(lái),失業(yè)人員應(yīng)當(dāng)繳納的生育保險(xiǎn)費(fèi)由失業(yè)保險(xiǎn)基金補(bǔ)繳,不加收滯納金,相關(guān)生育保險(xiǎn)待遇以參保人出院或門(mén)診就診時(shí)間計(jì)算,按本條規(guī)定予以追溯。

  九、本通知自2024年1月1日起施行,有效期至2026年11月30日

  此前我市有關(guān)規(guī)定與本通知不一致的,以本通知為準(zhǔn)。實(shí)施期間若國(guó)家、省和市出臺(tái)新規(guī)定,從其規(guī)定。本通知由中山市人民政府解釋,具體解釋工作由中山市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)。

  中山市人民政府

  2023年9月22日