各鎮(zhèn)街衛(wèi)健分局，市醫(yī)保中心，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：

　　現(xiàn)將新修訂的《中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。執(zhí)行中如遇到問題，請(qǐng)徑向我局（醫(yī)藥服務(wù)管理科）反映。

　　中山市醫(yī)療保障局

　　2022年11月29日

中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法

第一章　總　則

　　第一條　為加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理，完善我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支付制度，提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，保障參保人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，根據(jù)《中共中央　國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）、《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》（廣東省人民政府令　第287號(hào)）、《中山市職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（中府〔2021〕87號(hào)）、《中山市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（中府〔2021〕88號(hào)）、《中山市公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法》（中府〔2021〕92號(hào)）、《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)國家醫(yī)療保障局DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕54號(hào)）等辦法，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條　社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，是指市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，向各醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用的方式。

　　第三條　市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本辦法的組織實(shí)施。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和管理工作。

　　第四條　參保人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定實(shí)行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，屬統(tǒng)籌基金、大病保險(xiǎn)資金及公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金支付部分，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算；屬個(gè)人支付部分，由個(gè)人與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算。參保人醫(yī)保待遇不受市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算方法的影響。

　　第五條　市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，遵循“總額控制，DIP病種分值結(jié)算，年初預(yù)付，按月預(yù)付，年度清算”的原則。門診醫(yī)療費(fèi)用按包干、項(xiàng)目和定額等多元復(fù)合結(jié)算方式，住院醫(yī)療費(fèi)用按DIP病種分值為主，按床日費(fèi)用分值為輔等多元復(fù)合結(jié)算方式。

第二章　門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

第一節(jié)　普通門診醫(yī)療費(fèi)用包干結(jié)算

　　第六條　市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向鎮(zhèn)街級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鎮(zhèn)街社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理機(jī)構(gòu)，下同）支付普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用，采用普通門診醫(yī)療費(fèi)用包干方式。根據(jù)選定該鎮(zhèn)街級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參保人數(shù)，將普通門診醫(yī)療包干費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱普門包干費(fèi)用）按月?lián)芨督o鎮(zhèn)街級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　第七條　市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向鎮(zhèn)街級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付職工普門包干費(fèi)用時(shí)，采用月度結(jié)算、年度清算的方式。

　　每月職工普門包干費(fèi)用﹦各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工每月實(shí)際包干人數(shù)×每月職工普通門診包干標(biāo)準(zhǔn)

　　每月職工普通門診包干標(biāo)準(zhǔn)從2023年執(zhí)行21元/人，隨后每年在上年執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上遞增5%，計(jì)算結(jié)果四舍五入取整至十分位。

　　月度結(jié)算：每月?lián)芨堵毠て胀ㄩT診費(fèi)用﹦該月職工普通門診應(yīng)撥費(fèi)用-每月預(yù)留醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金。

　　每月職工普通門診應(yīng)撥費(fèi)用：當(dāng)月職工實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用小于職工普門包干費(fèi)用的，該月職工普通門診應(yīng)撥費(fèi)用為職工實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用；當(dāng)月職工實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用不小于職工普門包干費(fèi)用的，該月職工普通門診應(yīng)撥費(fèi)用為職工普門包干費(fèi)用。

　　年度清算：全年職工實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用不小于職工普門包干費(fèi)用80%的，全額撥付職工普門包干費(fèi)用。全年職工實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用小于職工普門包干費(fèi)用80% 的，按職工實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用撥付。按本項(xiàng)規(guī)定計(jì)算的應(yīng)撥付職工普通門診包干費(fèi)用統(tǒng)稱為職工普通門診醫(yī)療包干費(fèi)用年度清算應(yīng)償付金額。

　　第八條　市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向鎮(zhèn)街級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付城鄉(xiāng)居民普門包干費(fèi)用時(shí)，采用月度結(jié)算、年度清算的方式。

　　每月城鄉(xiāng)居民普門包干費(fèi)用﹦各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)城鄉(xiāng)居民每月實(shí)際包干人數(shù)×每月城鄉(xiāng)居民門診包干標(biāo)準(zhǔn)。

　　每月城鄉(xiāng)居民門診包干標(biāo)準(zhǔn)從2023年執(zhí)行21元/人，隨后每年在上年執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上遞增5%，計(jì)算結(jié)果四舍五入取整至十分位。

　　月度結(jié)算：每月?lián)芨冻青l(xiāng)居民普通門診費(fèi)用﹦該月城鄉(xiāng)居民普通門診應(yīng)撥費(fèi)用-每月預(yù)留醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金。

　　每月城鄉(xiāng)居民普通門診應(yīng)撥費(fèi)用：當(dāng)月城鄉(xiāng)居民實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用小于城鄉(xiāng)居民普門包干費(fèi)用的，該月城鄉(xiāng)居民普通門診應(yīng)撥費(fèi)用為城鄉(xiāng)居民實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用；當(dāng)月城鄉(xiāng)居民實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用不小于城鄉(xiāng)居民普門包干費(fèi)用的，該月城鄉(xiāng)居民普通門診應(yīng)撥費(fèi)用為城鄉(xiāng)居民普門包干費(fèi)用。

　　年度清算：全年城鄉(xiāng)居民實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用不小于城鄉(xiāng)居民普門包干費(fèi)用80%的，全額撥付城鄉(xiāng)居民普門包干費(fèi)用。全面城鄉(xiāng)居民實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用小于城鄉(xiāng)居民普門包干費(fèi)用80%的，按城鄉(xiāng)居民實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用撥付。按本項(xiàng)規(guī)定計(jì)算的應(yīng)撥付城鄉(xiāng)居民普通門診統(tǒng)籌包干費(fèi)用統(tǒng)稱為城鄉(xiāng)居民普通門診醫(yī)療包干費(fèi)用年度清算應(yīng)償付金額。

　　第九條　根據(jù)各鎮(zhèn)街級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量年度考核情況，分別對(duì)普通門診醫(yī)療費(fèi)用及預(yù)留的普通門診醫(yī)療費(fèi)用服務(wù)質(zhì)量保證金進(jìn)行清算后，將其余部分費(fèi)用撥付給各鎮(zhèn)街級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　第十條　參保人新增和取消長(zhǎng)期異地備案的當(dāng)月，普門包干費(fèi)用仍支付相應(yīng)鎮(zhèn)街級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第二節(jié)　門診醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目結(jié)算

　　第十一條　市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式：

　　（一）門診特定病種統(tǒng)籌待遇費(fèi)用、公務(wù)員普通門診醫(yī)療待遇費(fèi)用、公務(wù)員門診特定病種醫(yī)療待遇費(fèi)用、公務(wù)員門診合理醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇費(fèi)用、本市直屬（含直管）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用和在非選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的緊急救治或搶救的普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用按項(xiàng)目結(jié)算。

　　（二）國家、省和市規(guī)定的結(jié)算方式。

　　第十二條　市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月?lián)芨督o定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診特定病種統(tǒng)籌待遇費(fèi)用、公務(wù)員普通門診醫(yī)療待遇費(fèi)用、公務(wù)員門診特定病種醫(yī)療待遇費(fèi)用、公務(wù)員門診合理醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇費(fèi)用、本市直屬（含直管）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診統(tǒng)籌待遇費(fèi)用和在非選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的緊急救治或搶救的普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用等按以下公式計(jì)算：

　　每月?lián)芨兜拈T診醫(yī)療待遇費(fèi)用﹦（實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用+實(shí)際發(fā)生公務(wù)員普通門診醫(yī)療待遇費(fèi)用+實(shí)際發(fā)生公務(wù)員門診特定病種醫(yī)療待遇費(fèi)用+實(shí)際發(fā)生公務(wù)員門診合理醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇費(fèi)用）-每月預(yù)留的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金。

第三節(jié)　職工生育保險(xiǎn)門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

　　第十三條　職工生育保險(xiǎn)參保人在本市生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查和施行門診計(jì)劃生育手術(shù)等發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)定額結(jié)算。產(chǎn)前檢查額度及施行門診計(jì)劃生育手術(shù)項(xiàng)目額度按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)確定，原則上同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同。

　?。ㄒ唬┊a(chǎn)前檢查額度確定：以本市同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前2年實(shí)際發(fā)生符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查項(xiàng)目平均每孕次產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)用為基數(shù)，結(jié)合政策調(diào)整、居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整等有關(guān)因素確定。

　　（二）門診計(jì)劃生育手術(shù)項(xiàng)目額度確定：以本市同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前2年實(shí)際發(fā)生的符合規(guī)定各計(jì)劃生育手術(shù)項(xiàng)目的平均每人次醫(yī)療費(fèi)用為基數(shù)，結(jié)合政策調(diào)整、居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整等有關(guān)因素確定。

　　第十四條　參保人因特殊原因中途變更產(chǎn)前檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，均不計(jì)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查人次。參保人產(chǎn)前檢查費(fèi)用在首次選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算額度以內(nèi)的部分據(jù)實(shí)支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，剩余結(jié)算額度部分在變更后的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，剩余結(jié)算額度以內(nèi)的部分據(jù)實(shí)支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，超出剩余結(jié)算額度部分由參保人個(gè)人支付。

　　第十五條　市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)人數(shù)、結(jié)算人數(shù)及定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付產(chǎn)前檢查額度時(shí)，實(shí)行等級(jí)定額包干結(jié)算，采用月度結(jié)算、年度清算的方式。

　　每月?lián)芨懂a(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)用﹦實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用-每月預(yù)留的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金

　　年度清算：實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用（不含已變更產(chǎn)前檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用）不小于等級(jí)定額包干費(fèi)用80%的，全額撥付產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)用。實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用小于等級(jí)定額包干費(fèi)用80%的，按實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用撥付產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)用。按本項(xiàng)規(guī)定計(jì)算的應(yīng)撥付產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)稱為產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)用年度清算應(yīng)償付金額。

　　等級(jí)定額包干費(fèi)用=每孕次產(chǎn)前檢查額度×年度內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已結(jié)束產(chǎn)前檢查項(xiàng)目的人數(shù)（不含已變更產(chǎn)前檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人數(shù)）

　　年度撥付產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)用﹦產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)用年度清算應(yīng)償付金額+變更不計(jì)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查人數(shù)的前后定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)前檢查結(jié)算額度內(nèi)的統(tǒng)籌費(fèi)用—預(yù)付費(fèi)用總金額

　　第十六條　市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)結(jié)算人數(shù)及定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，按月?lián)芨督o定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用按以下公式計(jì)算：

　　每月?lián)芨堕T診計(jì)劃生育手術(shù)項(xiàng)目月總結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用

　　1. 門診計(jì)劃生育手術(shù)各項(xiàng)目月結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用﹦每人次該計(jì)劃生育手術(shù)項(xiàng)目額度×定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月施行該計(jì)劃生育手術(shù)項(xiàng)目人次

　　2. 門診計(jì)劃生育手術(shù)所有項(xiàng)目月總結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用﹦各個(gè)計(jì)劃生育手術(shù)項(xiàng)目的月結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用之和-各項(xiàng)目每月預(yù)留醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金之和

第四節(jié)　家庭醫(yī)生簽約一般服務(wù)包費(fèi)用結(jié)算

　　第十七條　市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付家庭醫(yī)生簽約一般服務(wù)包費(fèi)用，采用家庭醫(yī)生簽約一般服務(wù)包包干支付方式。根據(jù)該鎮(zhèn)街級(jí)家庭醫(yī)生定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的簽約人數(shù)，將家庭醫(yī)生簽約一般服務(wù)包包干費(fèi)用撥付給鎮(zhèn)街級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。家庭醫(yī)生簽約一般服務(wù)包醫(yī)保費(fèi)用具體支付辦法由相關(guān)職能部門另行制定。

第三章　住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

　　第十八條　市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用（含日間手術(shù)、生育住院分娩和住院計(jì)劃生育手術(shù)）結(jié)算方式：

　　（一）參保人在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金及公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用主要按DIP病種分值結(jié)算，在住院醫(yī)療費(fèi)用可分配資金總額內(nèi)，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)病種分值、住院床日費(fèi)用分值和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)，按規(guī)定與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。

　?。ǘ┍臼卸c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施按政策規(guī)定的基層病種實(shí)行按規(guī)定的等級(jí)系數(shù)結(jié)算。

　?。ㄈ﹪摇⑹『褪幸?guī)定的結(jié)算方式。

　　第十九條　全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工住院醫(yī)療費(fèi)用可分配資金總額以當(dāng)年度職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金收入和經(jīng)批準(zhǔn)使用的職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年結(jié)余額度、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金歷年結(jié)余額度等的總和，扣除下列支出后確定：

　?。ㄒ唬﹦潛軅€(gè)人賬戶的資金；

　?。ǘ┢胀ㄩT診醫(yī)療費(fèi)用包干年度清算應(yīng)償付金額；

　?。ㄈ芨都彝メt(yī)生簽約一般服務(wù)包的相關(guān)費(fèi)用；

　　（四）門診特定病種統(tǒng)籌待遇費(fèi)用、公務(wù)員普通門診醫(yī)療待遇費(fèi)用、公務(wù)員門診特定病種醫(yī)療待遇費(fèi)用和公務(wù)員門診合理醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇費(fèi)用、本市直屬（含直管）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診統(tǒng)籌待遇費(fèi)用和在非選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的緊急救治或搶救的普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用；

　　（五）異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算對(duì)賬清分統(tǒng)籌費(fèi)用（含公務(wù)員醫(yī)療待遇費(fèi)用和公務(wù)員合理醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇費(fèi)用）；

　　（六）醫(yī)療保險(xiǎn)及生育保險(xiǎn)零星報(bào)銷統(tǒng)籌費(fèi)用（含公務(wù)員醫(yī)療待遇費(fèi)用和公務(wù)員合理醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇費(fèi)用）；

　　（七）年度撥付產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)用和門診計(jì)劃生育手術(shù)定額費(fèi)用；

　　（八）撥付的生育津貼；

　　（九）國家組織藥品耗材集中采購職工醫(yī)保結(jié)余留用資金；

　　（十）按規(guī)定應(yīng)由職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金或公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金支付的其他費(fèi)用。

　　當(dāng)年度職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金收入、劃撥個(gè)人賬戶的資金、劃撥的生育津貼、國家組織藥品耗材集中采購職工醫(yī)保結(jié)余留用資金和撥付家庭醫(yī)生簽約一般服務(wù)包的相關(guān)費(fèi)用等數(shù)據(jù)按當(dāng)年度財(cái)務(wù)基金收支計(jì)算，其余按業(yè)務(wù)實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用、公務(wù)員醫(yī)療待遇費(fèi)用和公務(wù)員合理醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇費(fèi)用及定額費(fèi)用計(jì)算。

　　第二十條　全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費(fèi)用可分配資金總額以當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入和經(jīng)批準(zhǔn)使用的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年結(jié)余額度等的總和，扣除下列支出后確定：

　?。ㄒ唬┢胀ㄩT診醫(yī)療費(fèi)用包干年度清算應(yīng)償付金額；

　?。ǘ芨都彝メt(yī)生簽約一般服務(wù)包的相關(guān)費(fèi)用；

　　（三）門診特定病種統(tǒng)籌待遇費(fèi)用、本市直屬（含直管）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用和在非選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的緊急救治或搶救的普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用；

　?。ㄋ模┊惖鼐歪t(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算對(duì)賬清分統(tǒng)籌費(fèi)用；

　?。ㄎ澹┽t(yī)療保險(xiǎn)零星報(bào)銷統(tǒng)籌費(fèi)用；

　?。﹪医M織藥品耗材集中采購城鄉(xiāng)居民醫(yī)保結(jié)余留用資金；

　?。ㄆ撸┌匆?guī)定應(yīng)由城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的其他費(fèi)用。

　　當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入、國家組織藥品耗材集中采購城鄉(xiāng)居民醫(yī)保結(jié)余留用資金和撥付家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的相關(guān)費(fèi)用等數(shù)據(jù)按當(dāng)年度財(cái)務(wù)基金收支計(jì)算，其余按業(yè)務(wù)實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用計(jì)算。

　　第二十一條　DIP病種分值的確定

　　（一）核心病種分值確定

　　1. 各病種分值確定。根據(jù)全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（精神病類疾病住院除外）前3年出院病歷資料，按出院臨床第一診斷（主要診斷）病種發(fā)生頻率、醫(yī)療費(fèi)用情況，按國際疾病分類編碼小數(shù)點(diǎn)后1位（亞目）篩選出常見病、多發(fā)病為核心病種，綜合各種診治操作分別計(jì)算出各病種的平均醫(yī)療費(fèi)用，再按以下公式確定各病種分值：

　　各病種分值﹦各病種的平均醫(yī)療費(fèi)用÷固定參數(shù)

　　2. 全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用為該病種平均醫(yī)療費(fèi)用2倍以上或?yàn)樵摬》N平均醫(yī)療費(fèi)用40%以下的病例，按以下公式計(jì)算病種分值：

　　住院醫(yī)療費(fèi)用為該病種平均醫(yī)療費(fèi)用2倍以上病例的病種分值﹦[（該病例的醫(yī)療費(fèi)用÷上年度該級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病種的平均醫(yī)療費(fèi)用）-2+1]×該病種分值

　　住院醫(yī)療費(fèi)用為該病種平均醫(yī)療費(fèi)用40%以下病例的病種分值﹦該病例的醫(yī)療費(fèi)用÷上年度該級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病種的平均醫(yī)療費(fèi)用×該病種分值

　?。ǘ┚C合病種分值確定

　　將全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（精神病類疾病住院除外）未納入核心病種分值結(jié)算的各個(gè)系統(tǒng)的病種視為1個(gè)綜合病種，根據(jù)各系統(tǒng)綜合病種的病歷資料，按第一款有關(guān)規(guī)定計(jì)算分值。

　　第二十二條　住院床日費(fèi)用分值的確定

　　住院床日費(fèi)用分值參考床日病種費(fèi)用分值（床日病種費(fèi)用分值﹦累計(jì)住院醫(yī)療費(fèi)用÷累計(jì)住院人次天數(shù)÷固定參數(shù)）。

　　第二十三條　職工生育保險(xiǎn)參保人在本市生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩和住院計(jì)劃生育手術(shù)等醫(yī)療費(fèi)用，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按住院DIP病種分值結(jié)算。

　　第二十四條　市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付住院醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，采用月度結(jié)算、年度清算的方式。

　　每月?lián)芨兜淖≡横t(yī)療費(fèi)用﹦（實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用+實(shí)際發(fā)生公務(wù)員住院醫(yī)療待遇費(fèi)用+實(shí)際發(fā)生公務(wù)員住院合理醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇費(fèi)用）-每月預(yù)留的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金

　　第二十五條　醫(yī)保年度末，如全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工住院實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用、公務(wù)員住院醫(yī)療待遇費(fèi)用和公務(wù)員住院合理醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇費(fèi)用總和未達(dá)到可分配資金總額90%的，則按最高不超過實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用、公務(wù)員住院醫(yī)療待遇費(fèi)用和公務(wù)員住院合理醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇費(fèi)用總和110%作為當(dāng)年度住院醫(yī)療待遇費(fèi)用分配總資金；如全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工住院實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用、公務(wù)員住院醫(yī)療待遇費(fèi)用和公務(wù)員住院合理醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇費(fèi)用總和達(dá)到可分配資金總額90% 以上（含90%）的，則將當(dāng)年度可分配資金總額作為當(dāng)年度住院醫(yī)療費(fèi)用分配總資金。

　　在突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)，為確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參?；颊卟灰蛸M(fèi)用問題影響醫(yī)療，市醫(yī)療保障行政部門可對(duì)實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用、公務(wù)員住院醫(yī)療待遇費(fèi)用和公務(wù)員住院合理醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇費(fèi)用總和與可分配資金總額的分配比例適當(dāng)調(diào)整。

　　實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用、公務(wù)員住院醫(yī)療待遇費(fèi)用和公務(wù)員住院合理醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇費(fèi)用總和與可分配資金總額具體比例由市醫(yī)療保障行政部門接到市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)請(qǐng)后，征求相關(guān)部門意見后決定。

　　第二十六條　醫(yī)保年度末，如全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)城鄉(xiāng)居民住院實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用總和未達(dá)到可分配資金總額90%的，則按最高不超過實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用總和110%作為當(dāng)年度住院醫(yī)療費(fèi)用分配總資金；如全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)城鄉(xiāng)居民住院實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用總和達(dá)到可分配資金總額90%以上（含90%）的，則將當(dāng)年度可分配資金總額作為當(dāng)年度住院醫(yī)療費(fèi)用分配總資金。

　　在突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)，為確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保患者不因費(fèi)用問題影響醫(yī)療，市醫(yī)療保障行政部門可對(duì)城鄉(xiāng)居民住院實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用總和與可分配資金總額的分配比例適當(dāng)調(diào)整。

　　城鄉(xiāng)居民住院實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用總和與可分配資金總額具體比例由市醫(yī)療保障行政部門接到市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)請(qǐng)后，征求相關(guān)部門意見后決定。

　　第二十七條　職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金（含公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金）年度清算時(shí)，應(yīng)償付給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用，按以下公式計(jì)算：

　　年度清算的住院醫(yī)療費(fèi)用＝[（全市年度住院醫(yī)療費(fèi)用可分配資金總額+全市年度參保人住院個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用總額）÷全市年度病種實(shí)際總分值]×（該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年基層病種總分值×基層病種結(jié)算等級(jí)系數(shù)+該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年非基層病種總分值×該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)）-預(yù)付費(fèi)用總金額-該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人住院個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用總額

　　醫(yī)保年度末各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度清算時(shí)，如各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用、公務(wù)員住院醫(yī)療待遇費(fèi)用和公務(wù)員住院合理醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇費(fèi)用總和未達(dá)到按上述公式計(jì)算出的年度清算的住院醫(yī)療待遇費(fèi)用90% 的，則按實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用、公務(wù)員住院醫(yī)療待遇費(fèi)用和公務(wù)員住院合理醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇費(fèi)用總和的110%撥付給該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；如各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用、公務(wù)員住院醫(yī)療待遇費(fèi)用和公務(wù)員住院合理醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇費(fèi)用總和達(dá)到按上述公式計(jì)算出的年度清算的住院醫(yī)療費(fèi)用90%以上（含90%）的，則按上述公式計(jì)算出的年度清算的住院醫(yī)療費(fèi)用撥付給該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。年度清算后，按本項(xiàng)規(guī)定計(jì)算的應(yīng)撥付住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)稱為年度清算應(yīng)償付總額。

　　第二十八條　城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度清算時(shí)，應(yīng)償付給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用，按以下公式計(jì)算：

　　年度清算的住院醫(yī)療費(fèi)用＝[（全市年度住院醫(yī)療費(fèi)用可分配資金總額+全市年度參保人住院個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用總額）÷全市年度病種實(shí)際總分值]×（該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年基層病種總分值×基層病種結(jié)算等級(jí)系數(shù)+該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年非基層病種總分值×該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)）-預(yù)付費(fèi)用總金額-該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人住院個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用總額

　　醫(yī)保年度末各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度清算時(shí)，如各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用未達(dá)到按上述公式計(jì)算出的年度清算的住院醫(yī)療費(fèi)用90%的，則按實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用的110%撥付給該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；如各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用達(dá)到按上述公式計(jì)算出的年度清算的住院醫(yī)療費(fèi)用90%以上（含90%）的，則按上述公式計(jì)算出的年度清算的住院醫(yī)療費(fèi)用撥付給該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。年度清算后，按本項(xiàng)規(guī)定計(jì)算的應(yīng)撥付住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)稱為年度清算應(yīng)償付總額。

　　第二十九條　若本市行政區(qū)域在醫(yī)保年度內(nèi)出現(xiàn)重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病的突發(fā)公共衛(wèi)生事件Ⅱ級(jí)或以上響應(yīng)，主要承擔(dān)傳染病救治任務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在當(dāng)年職工醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保年度住院醫(yī)療費(fèi)用年度清算后出現(xiàn)統(tǒng)籌虧損，則統(tǒng)籌虧損部分在當(dāng)年度住院醫(yī)療費(fèi)用可分配資金年度清算后的結(jié)余總額內(nèi)進(jìn)行補(bǔ)償。若當(dāng)年度住院醫(yī)療費(fèi)用可分配資金無結(jié)余，則不進(jìn)行補(bǔ)償；結(jié)余資金小于上述統(tǒng)籌虧損金額，則以實(shí)際的結(jié)余資金進(jìn)行補(bǔ)償。

　　第三十條　若本市行政區(qū)域在醫(yī)保年度內(nèi)出現(xiàn)重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病的突發(fā)公共衛(wèi)生事件Ⅱ級(jí)或以上響應(yīng)，主要承擔(dān)傳染病救治任務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保年度住院醫(yī)療費(fèi)用年度清算后出現(xiàn)統(tǒng)籌虧損，則統(tǒng)籌虧損部分在當(dāng)年度住院醫(yī)療費(fèi)用可分配資金年度清算后的結(jié)余總額內(nèi)進(jìn)行補(bǔ)償。若當(dāng)年度住院醫(yī)療費(fèi)用可分配資金無結(jié)余，則不進(jìn)行補(bǔ)償；結(jié)余資金小于上述統(tǒng)籌虧損金額，則以實(shí)際的結(jié)余資金進(jìn)行補(bǔ)償。

第四章　預(yù)付款、質(zhì)量保證金和個(gè)人賬戶

第一節(jié)　預(yù)付款

　　第三十一條　為緩解定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金運(yùn)行壓力，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在新醫(yī)保年度第一個(gè)月內(nèi)，按規(guī)定撥付一個(gè)月預(yù)付款給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同時(shí)對(duì)參加藥品、醫(yī)用耗材集團(tuán)采購的本市公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，按規(guī)定增加撥付一個(gè)月預(yù)付款。如遇突發(fā)公共衛(wèi)生事件，經(jīng)市醫(yī)療保障行政部門同意，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)增加撥付預(yù)付款。

　　第三十二條　各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付款的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)按上一醫(yī)保年度各定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用、公務(wù)員住院醫(yī)療待遇費(fèi)用和公務(wù)員合理醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇費(fèi)用的月平均額（四舍五入，以萬元為單位）核定各醫(yī)院預(yù)付額度。

　　第三十三條　參加中山市藥品、醫(yī)用耗材集團(tuán)采購的公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按采購合同與企業(yè)及時(shí)結(jié)清貨款，結(jié)清時(shí)間不得超過交貨驗(yàn)收合格后次月底。公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通過采購平臺(tái)線上采購藥品、醫(yī)用耗材，線下自主采購金額不超過藥品、醫(yī)用耗材年采購總金額的5%。參加藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定完成集采中選品種約定采購量。

　　藥品耗材線下采購比例、約定采購量的完成情況及藥品耗材回款情況均納入醫(yī)保年度考核。

第二節(jié)　醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金

　　第三十四條　普通門診統(tǒng)籌待遇費(fèi)用、門診特定病種統(tǒng)籌待遇費(fèi)用、住院統(tǒng)籌待遇費(fèi)用、公務(wù)員醫(yī)療待遇費(fèi)用、公務(wù)員合理醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇費(fèi)用、職工生育保險(xiǎn)產(chǎn)前檢查和門診計(jì)劃生育手術(shù)生育醫(yī)療費(fèi)用按實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用預(yù)留5%為質(zhì)量保證金。

　　第三十五條　醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金清算方式，在市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議中予以明確。

　　第三十六條　在年度清算時(shí)，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議有關(guān)約定，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度考核，并根據(jù)年度考核情況對(duì)預(yù)留質(zhì)量保證金、住院費(fèi)用、應(yīng)扣質(zhì)量保證金及應(yīng)扣違規(guī)費(fèi)用進(jìn)行年度總清算。

　　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在年度清算時(shí)計(jì)算出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需退還多支款項(xiàng)的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到退款通知后30天內(nèi)，退還相應(yīng)費(fèi)用至指定賬戶。確因特殊情況無法如期退還的，需與市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行協(xié)商解決，不能協(xié)商解決的，自次月起停止其住院月度預(yù)付，至足額抵扣當(dāng)月為止。

第三節(jié)　個(gè)人賬戶

　　第三十七條　擁有個(gè)人賬戶的參保人本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生由個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用，可按規(guī)定從參保人個(gè)人賬戶中支付，不足部分由個(gè)人支付，屬于個(gè)人賬戶支付的費(fèi)用，由個(gè)人賬戶經(jīng)辦銀行向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃撥。

　　第三十八條　擁有個(gè)人賬戶的參保人本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械及醫(yī)用耗材所發(fā)生的費(fèi)用，可從參保人個(gè)人賬戶中支付，不足部分由個(gè)人支付，屬于個(gè)人賬戶支付的費(fèi)用，由個(gè)人賬戶經(jīng)辦銀行向定點(diǎn)零售藥店劃撥。

　　第三十九條　參保人個(gè)人賬戶的醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算及質(zhì)量保證金計(jì)算方式，按醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議有關(guān)約定執(zhí)行。

　　第四十條　參保人退費(fèi)涉及個(gè)人賬戶退回的，需按原支出方式退回參保人個(gè)人賬戶。確因特殊情況無法退回的，另行協(xié)商解決。

第五章　監(jiān)督管理

　　第四十一條　市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按要求實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算時(shí)須按規(guī)定選擇相應(yīng)結(jié)算類別，及時(shí)準(zhǔn)確錄入相關(guān)資料并上傳至國家醫(yī)療保障信息平臺(tái)。

　　第四十二條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及工作人員違反本辦法規(guī)定，按《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》和《廣東省社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督條例》等相關(guān)規(guī)定處理。

　　第四十三條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵循合理檢查、合理用藥、合理治療、按規(guī)定收費(fèi)和公開透明的基本醫(yī)療服務(wù)原則，嚴(yán)格執(zhí)行現(xiàn)行的出入院指征，不得分解住院、掛床住院或讓不符合出院條件的參保人提前出院。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)和責(zé)任執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有關(guān)規(guī)定，屬本等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力范圍內(nèi)的參保人不得轉(zhuǎn)院，嚴(yán)格掌握轉(zhuǎn)院指征。

　　對(duì)不符合入院指征住院、分解住院、掛床住院，以及無特殊原因把本院有條件、有能力診治的病人推轉(zhuǎn)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，經(jīng)查實(shí)后，所發(fā)生的費(fèi)用醫(yī)療保障統(tǒng)籌基金及公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金不予支付，并按醫(yī)療保障有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

　　第四十四條　市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查時(shí)，按比例隨機(jī)抽查住院病例，經(jīng)審核屬違規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用，在年度清算應(yīng)撥付費(fèi)用中予以扣減。

第六章　附　則

　　第四十五條　異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的普通門診統(tǒng)籌待遇費(fèi)用、門診特定病種統(tǒng)籌待遇費(fèi)用、住院統(tǒng)籌待遇費(fèi)用、公務(wù)員醫(yī)療待遇費(fèi)用、公務(wù)員合理醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇費(fèi)用、職工生育保險(xiǎn)產(chǎn)前檢查和門診計(jì)劃生育手術(shù)生育醫(yī)療費(fèi)用等按項(xiàng)目結(jié)算。

　　第四十六條　各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月10日前，做好結(jié)算數(shù)據(jù)對(duì)賬，按規(guī)定上傳參保人結(jié)算清單信息，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)審核后，將預(yù)付費(fèi)用于報(bào)送結(jié)算信息截止日起30天內(nèi)撥付給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。逾期不報(bào)送的，該月費(fèi)用納入年度清算處理。

　　第四十七條　為保證基金安全支出和緩解定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金運(yùn)行壓力，在每一醫(yī)保年度最后一個(gè)季度，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)當(dāng)年度內(nèi)已預(yù)付金額（含預(yù)付款及月度住院預(yù)付金額），適當(dāng)調(diào)整撥付月數(shù)。

　　第四十八條　職工生育保險(xiǎn)生育醫(yī)療費(fèi)用待遇跨醫(yī)保年度結(jié)算的，按結(jié)束產(chǎn)前檢查和結(jié)算門診計(jì)生手術(shù)時(shí)的醫(yī)保年度結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。

　　第四十九條　落實(shí)國家組織藥品、醫(yī)用耗材集中采購工作中醫(yī)保資金結(jié)余留用政策，在各批次集采執(zhí)行年度結(jié)束當(dāng)年度職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)，對(duì)參與國家集采的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分配。結(jié)余留用分配計(jì)算方案按國家和省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)核定線下自主采購金額占藥品、醫(yī)用耗材年采購總金額的比例和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余留用資金，并根據(jù)上年度末我市職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)之比，分配確定兩險(xiǎn)種基金支付金額；市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)撥付。

　　第五十條　醫(yī)保年度結(jié)束時(shí)未及時(shí)進(jìn)行結(jié)算的病種，在新醫(yī)保年度清算時(shí)按出院結(jié)算時(shí)的醫(yī)保年度結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行清算。

　　第五十一條　市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金的實(shí)際支出情況，合理分配支出比例，統(tǒng)籌使用職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金；根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)際支出情況，合理分配支出比例，統(tǒng)籌使用城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

　　第五十二條　本辦法未予規(guī)定的具體事宜，在市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議中予以明確。

　　第五十三條　醫(yī)保年度醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算以每年1月1日至12月31日為一個(gè)年度周期，當(dāng)月1日零時(shí)至次月1日零時(shí)前為一個(gè)月度周期。

　　當(dāng)國家、省和市對(duì)醫(yī)保年度周期調(diào)整的，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第五十四條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)、DIP住院病種分值、基層病種結(jié)算等級(jí)系數(shù)、基層病種種類、職工產(chǎn)前檢查額度和門診計(jì)劃生育手術(shù)額度等由市醫(yī)療保障行政部門另行公布。

　　第五十五條　每孕次是指參保人每次懷孕后到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一次登記進(jìn)行產(chǎn)前檢查至終止懷孕。

　　第五十六條　本文提及的門診特定病種統(tǒng)籌待遇費(fèi)用、異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算對(duì)賬清分統(tǒng)籌費(fèi)用、醫(yī)療保險(xiǎn)零星報(bào)銷統(tǒng)籌費(fèi)用、職工住院實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用和城鄉(xiāng)居民住院實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用均指相應(yīng)項(xiàng)目的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支出和大病保險(xiǎn)資金支出。

　　第五十七條　本文提及的參保人住院個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用總額=住院醫(yī)療費(fèi)用-實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用-實(shí)際發(fā)生公務(wù)員醫(yī)療待遇費(fèi)用-實(shí)際發(fā)生公務(wù)員合理醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇費(fèi)用。

　　第五十八條　國家、省和市關(guān)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

　　第五十九條　本辦法由市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

　　第六十條　本辦法自2023年1月1日起施行，有效期5年。過去本市有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。《中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》（中山醫(yī)保發(fā)〔2022〕18號(hào)）同時(shí)廢止。

　　《中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》解讀