政策文件：中山市醫(yī)療保障局關于印發(fā)《中山市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結算辦法》的通知

　　為加強醫(yī)療費用結算管理，提高社會醫(yī)療保險基金使用效率，我局制定了規(guī)范性文件《中山市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結算辦法》。根據(jù)《中山市行政規(guī)范性文件管理規(guī)定》（中府〔2021〕113號）的相關規(guī)定，現(xiàn)就文件解讀如下：

　　一、出臺背景

　　為加強醫(yī)療費用結算管理，完善我市醫(yī)療保險醫(yī)療費用DIP支付制度，提高醫(yī)療保險基金使用效率，更好地保障參保人員權益、規(guī)范醫(yī)療服務行為、控制醫(yī)療費用不合理增長，根據(jù)《中共中央　國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）、《廣東省人民政府辦公廳關于印發(fā)廣東省進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》（粵府辦〔2017〕65號）、《關于印發(fā)中山市進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》（中府辦〔2017〕56號）和《廣東省職工生育保險規(guī)定》（廣東省人民政府令　第287號）、《中山市職工醫(yī)療保險辦法》（中府〔2021〕87號）、《中山市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險辦法》（中府〔2021〕88號）、《廣東省醫(yī)療保障局關于轉發(fā)國家醫(yī)療保障局DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕54號）有關規(guī)定，結合本市實際，出臺了《中山市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結算辦法》。

　　二、主要內容

　　（一）開展DIP支付方式改革

　　根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局關于轉發(fā)國家醫(yī)療保障局DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕54號）政策要求，為加快建立管用高效的醫(yī)保支付機制，我市開展住院醫(yī)療費用DIP支付方式改革。根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)國家醫(yī)療保障按病種分值付費（DIP）技術規(guī)范和DIP病種目錄庫（1.0版）的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕50號）政策要求，一是修改相關術語，將“納入病種分值結算病種”修改為“核心病種”，將“未納入病種分值結算病種”修改為“綜合病種”；二是修改完善病種分值結算規(guī)則，其中將“醫(yī)保費用”修改為“醫(yī)療費用”等。

　?。ǘ┬抻喭晟谱≡横t(yī)療費用月度結算機制

　　為提高市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構每月結算的效率，緩解定點醫(yī)療機構醫(yī)保資金周轉壓力，促進定點醫(yī)療機構更好服務參保群眾，《結算辦法》中月度結算金額計算方式修改為每月按實際發(fā)生統(tǒng)籌費用減去每月預留的醫(yī)療服務質量保證金進行計算。

　?。ㄈ┬抻喭晟谱≡横t(yī)療費用年度清算機制

　　為做好醫(yī)保年度住院醫(yī)療費用清算工作，《結算辦法》中修訂完善住院醫(yī)療費用年度清算機制，不再分年度初次清算和年度再次清算，改為一次清算。

　?。ㄋ模┩晟坡毠ぎa(chǎn)前檢查門診醫(yī)療費用年度清算機制

　　為促進定點醫(yī)療機構做好參保人的醫(yī)療服務，《結算辦法》中修訂職工生育保險年度清算機制。若定點醫(yī)療實際發(fā)生統(tǒng)籌費用（不含已變更產(chǎn)前檢查定點醫(yī)療機構的實際發(fā)生統(tǒng)籌費用）不小于等級定額包干費用80%的，全額撥付產(chǎn)前檢查醫(yī)療費用。實際發(fā)生統(tǒng)籌費用小于等級定額包干費用80%的，按實際發(fā)生統(tǒng)籌費用撥付產(chǎn)前檢查醫(yī)療費用。保證參保人充分享受醫(yī)保參保待遇。

　　（五）完善藥品、醫(yī)用耗材集采配套機制

　　為配合落實國家藥品、醫(yī)用耗材集采政策，促進定點醫(yī)療機構及時付清貨款，《結算辦法》規(guī)定公立定點醫(yī)療機構應通過采購平臺線上采購藥品、醫(yī)用耗材，線下自主采購金額不超過藥品、醫(yī)用耗材年采購總金額的5%。參加藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購的定點醫(yī)療機構應按規(guī)定完成集采中選品種約定采購量。藥品耗材線下采購比例、約定采購量的完成情況及藥品耗材回款情況均納入醫(yī)保年度考核。

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