為進(jìn)一步規(guī)范我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級系數(shù)確定方法管理工作，市醫(yī)保局制定了《中山市社會醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級系數(shù)確定辦法》，自2025年1月1日起實(shí)施，有效期3年?，F(xiàn)就文件解讀如下：

　　一、文件制定背景及程序

　　為體現(xiàn)本市不同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間功能定位、醫(yī)療水平和醫(yī)療資源消耗程度差異，激勵引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基于功能定位優(yōu)化醫(yī)療資源配置，促進(jìn)社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金合理使用和分級診療有序開展，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）、《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕9號）、《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案的通知》（粵府辦〔2017〕65號）、《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)廣東省按病種分值付費(fèi)（DIP）醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）的通知》(粵醫(yī)保規(guī)〔2023〕1號)和《關(guān)于印發(fā)中山市社會醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法的通知》（中山醫(yī)保發(fā)〔2023〕64號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，經(jīng)過系統(tǒng)的數(shù)據(jù)測算，我局起草了《中山市社會醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級系數(shù)確定辦法》，并征求各相關(guān)職能部門和社會公眾意見，通過市司法局合法性審查并通過市政府同意發(fā)文。

　　二、主要內(nèi)容

　?。ㄒ唬┱{(diào)整定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級系數(shù)確定方法

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級系數(shù)由病種化基準(zhǔn)等級系數(shù)和加成等級系數(shù)組成。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種化基準(zhǔn)等級系數(shù)類別根據(jù)醫(yī)院級別、診治服務(wù)能力等因素劃分8個類別，體現(xiàn)我市不同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間功能定位、醫(yī)療水平和醫(yī)療資源消耗程度差異，激勵引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基于功能定位優(yōu)化醫(yī)療資源配置，促進(jìn)社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金合理使用和分級診療有序開展。

　?。ǘ┱{(diào)整定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種化基準(zhǔn)等級系數(shù)

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種化基準(zhǔn)等級系數(shù)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別和平均醫(yī)療費(fèi)用等因素確定。原則上下一級類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病種基準(zhǔn)等級系數(shù)不高于上一級類別的病種基準(zhǔn)等級系數(shù)。同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別沒有病種化基準(zhǔn)等級系數(shù)的，該對應(yīng)病種基準(zhǔn)等級系數(shù)采用逐上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別的上一級別病種最低基準(zhǔn)等級系數(shù)。

　　（三）豐富定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加成等級系數(shù)

　　為了促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)保管理、提質(zhì)增效和良性競爭，保證醫(yī)療保障基金安全運(yùn)行，豐富我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加成等級系數(shù)，在原有的加成等級系數(shù)的基礎(chǔ)上，增加院士或國醫(yī)大師加成等級系數(shù)、緊密型醫(yī)共體加成等級系數(shù)、市級危重孕產(chǎn)婦救治中心加成等級系數(shù)、醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)評價(jià)總分加成等級系數(shù)、老年患者比例加成等級系數(shù)、兒童患者比例加成等級系數(shù)、城鄉(xiāng)居民患者比例加成等級系數(shù)、住院人次增長率加成等級系數(shù)、住院次均費(fèi)用增長率加成等級系數(shù)和中止醫(yī)療服務(wù)加成等級系數(shù)。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加成等級系數(shù)累計(jì)最高加成由2個百分點(diǎn)提高至3個百分點(diǎn)，加成等級系數(shù)扣減不封頂。