政策文件：中山市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《中山市醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)管理辦法（試行）》的通知

　　一、出臺(tái)背景

　　為加強(qiáng)我市醫(yī)療保障領(lǐng)域信用體系建設(shè)，加快構(gòu)建以信用為核心的新型醫(yī)療保障監(jiān)管體制，切實(shí)保障群眾利益和醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2020〕20號(hào)）、《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2021〕1號(hào)）、《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)廣東省零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2021〕2號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，中山市醫(yī)療保障局出臺(tái)了《中山市醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)管理辦法（試行）》（下稱(chēng)《辦法》）。

　　二、主要內(nèi)容

　　（一）建立了中山市醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)體系

　　本《辦法》是我市首次出臺(tái)的醫(yī)療保障領(lǐng)域信用評(píng)價(jià)規(guī)范性文件?！掇k法》共包括六章，即：總則、信用信息采集、信用評(píng)價(jià)、信用評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用、信用評(píng)價(jià)異議處理、附則，建立起了中山市醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)制度體系。

　?。ǘ┟鞔_了信用主體及信用信息構(gòu)成

　　《辦法》中明確了信用主體包括全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店。信用信息包括基本信息、履約評(píng)價(jià)信息、不良信用信息、信用承諾等。市醫(yī)療保障經(jīng)辦部門(mén)負(fù)責(zé)信用主體信用信息的采集，并根據(jù)信用信息每年度進(jìn)行信用評(píng)價(jià)。

　　（三）建立了政府與社會(huì)共治共管的信用監(jiān)督體系

　　《辦法》中明確了市醫(yī)療保障部門(mén)是醫(yī)療保障信用主管部門(mén)，其中市醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)本市醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)管理的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、制度建設(shè)、標(biāo)準(zhǔn)制定以及業(yè)務(wù)指導(dǎo)等工作；市醫(yī)療保障經(jīng)辦部門(mén)負(fù)責(zé)落實(shí)本市醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)管理工作。同時(shí)鼓勵(lì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店等行業(yè)協(xié)會(huì)積極參與醫(yī)療保障信用體系建設(shè)，開(kāi)展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，制定并落實(shí)自律公約，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束。并在中山市醫(yī)療保障局官網(wǎng)依法依規(guī)向社會(huì)公開(kāi)信用評(píng)價(jià)結(jié)果，接受全社會(huì)監(jiān)督。形成“政府部門(mén) + 行業(yè)協(xié)會(huì) + 社會(huì)公眾”共治共管的信用監(jiān)督體系。

　?。ㄋ模?gòu)建全面的信用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

　　《辦法》中明確了信用主體的信用評(píng)價(jià)實(shí)行積分制管理，年度基礎(chǔ)分值為100分，并根據(jù)《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店信用評(píng)價(jià)積分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)價(jià)，得到其評(píng)價(jià)分值。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括扣分項(xiàng)和加分項(xiàng)。除將信用主體違法違規(guī)行為納入扣分項(xiàng)外，積分標(biāo)準(zhǔn)還將違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的情況一并納入扣分項(xiàng)，全面評(píng)價(jià)各主體的信用情況。同時(shí)設(shè)置加分項(xiàng)，將信用主體積極舉報(bào)欺詐騙保、開(kāi)展醫(yī)保創(chuàng)新工作、受醫(yī)保行政部門(mén)表彰等等多種行為納入加分范圍，年度最高可加20分，引導(dǎo)信用主體在做好醫(yī)保服務(wù)基本工作的同時(shí)，積極參與醫(yī)保管理優(yōu)化工作，更好服務(wù)參保群眾。

　?。ㄎ澹?qiáng)化評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用

　　《辦法》中明確了信用評(píng)價(jià)結(jié)果與信用等級(jí)直接掛鉤，根據(jù)信用主體的評(píng)價(jià)分值將信用等級(jí)分為A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)、D級(jí)等4個(gè)等級(jí)，分別為信用優(yōu)秀、信用良好、信用一般、信用較差。評(píng)價(jià)結(jié)果向社會(huì)公開(kāi)，接受社會(huì)監(jiān)督。對(duì)于信用評(píng)級(jí)為信用優(yōu)秀的主體，適當(dāng)減少檢查稽核頻次；對(duì)信用一般或信用較差的主體，予以約談、加強(qiáng)監(jiān)控其醫(yī)保服務(wù)行為并增加檢查稽核頻次，全力守護(hù)醫(yī)療保障基金安全，保障群眾切身利益。

　?。ㄖ猩绞嗅t(yī)療保障局）