火炬開發(fā)區(qū)管委會，翠亨新區(qū)管委會，各鎮(zhèn)政府、街道辦事處，市各有關(guān)單位：

　　《中山市醫(yī)療救助實施細(xì)則》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實施。實施過程中遇到的問題，請徑向市醫(yī)療保障局反映。

中山市人民政府辦公室

2024年1月31日

中山市醫(yī)療救助實施細(xì)則

　　第一條  為進(jìn)一步完善我市醫(yī)療救助制度，根據(jù)《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省最低生活保障邊緣家庭和支出型困難家庭救助辦法的通知》《廣東省醫(yī)療救助辦法》等文件精神，結(jié)合本市實際，制定本細(xì)則。

　　第二條  市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌本行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療救助工作。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照職能負(fù)責(zé)醫(yī)療救助具體經(jīng)辦工作。

　　市民政部門負(fù)責(zé)特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭、支出型困難家庭成員等對象的認(rèn)定和信息共享工作，支持慈善救助發(fā)展。

　　各鎮(zhèn)人民政府（管理委員會、街道辦事處）負(fù)責(zé)落實本鎮(zhèn)街醫(yī)療救助所需資金，確保本轄區(qū)內(nèi)收入型醫(yī)療救助對象全面參加本市基本醫(yī)療保險，并做好參保資助工作；負(fù)責(zé)本轄區(qū)支出型醫(yī)療救助對象醫(yī)療救助相關(guān)工作。

　　市財政、衛(wèi)生健康、政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)管理等部門根據(jù)自身職責(zé)，負(fù)責(zé)有關(guān)醫(yī)療救助工作。

　　第三條  醫(yī)療救助對象包括以下人員：

　　（一）收入型醫(yī)療救助對象。經(jīng)市民政部門認(rèn)定的特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對象（含最低生活保障邊緣家庭中單獨納入最低生活保障的成員，下同）、最低生活保障邊緣家庭成員（不含單獨納入最低生活保障的成員，下同）。

　?。ǘ┲С鲂歪t(yī)療救助對象。經(jīng)市民政部門認(rèn)定的支出型困難家庭中符合以下條件之一的重病患者：

　　1．支出型困難家庭資格認(rèn)定之日前12個月在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診、門診特定病種、住院（含日間手術(shù)，下同）醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用達(dá)到資格認(rèn)定當(dāng)年救助起付標(biāo)準(zhǔn)的家庭成員。

　　2．支出型困難家庭資格存續(xù)期間在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診、門診特定病種、住院醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用達(dá)到年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)的家庭成員。

　　（三）中山市人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。

　?。ㄋ模┓?、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他困難人員。

　　第四條  收入型醫(yī)療救助對象參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險一檔的，其個人繳費部分由資格認(rèn)定所在鎮(zhèn)街財政給予全額資助，并由資格認(rèn)定所在鎮(zhèn)街統(tǒng)一辦理參保登記手續(xù)。收入型醫(yī)療救助對象參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險二檔的，其個人繳費部分由資格認(rèn)定所在鎮(zhèn)街財政給予資助，資助標(biāo)準(zhǔn)按照參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險一檔標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　收入型醫(yī)療救助對象參加非本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，原則上不給予資助。

　　第五條  醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的普通門診、門診特定病種、住院醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用按照以下規(guī)定由醫(yī)療救助基金支付：

　?。ㄒ唬┦杖胄歪t(yī)療救助對象。特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童不設(shè)年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)，救助比例為100%，年度救助限額為20萬元；最低生活保障對象不設(shè)年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)，救助比例為85%，年度救助限額為18萬元；最低生活保障邊緣家庭成員不設(shè)年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)，救助比例為85%，年度救助限額為16萬元。

　　（二）支出型醫(yī)療救助對象。年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬元，救助比例為70%，支出型醫(yī)療救助對象年度救助限額為15萬元。支出型醫(yī)療救助對象在支出型困難家庭資格認(rèn)定之日前12個月的起付標(biāo)準(zhǔn)計算一次，跨年度時也只計算一次；支出型困難家庭資格存續(xù)期間的起付標(biāo)準(zhǔn)從當(dāng)年1月開始計算（下同）。

　?。ㄈ┦杖胄歪t(yī)療救助對象未參加基本醫(yī)療保險的，自有關(guān)部門認(rèn)定其醫(yī)療救助資格之日起至完成參保登記期間就醫(yī)所發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，分別按照基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助相關(guān)規(guī)定支付。

　　支出型醫(yī)療救助對象未參加基本醫(yī)療保險的，就醫(yī)所發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，參照已參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險一檔核減基本醫(yī)保和大病保險等報銷金額，核減后由醫(yī)療救助基金按照規(guī)定支付。

　　第六條  醫(yī)療救助對象在本市或經(jīng)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的（含異地長期居住醫(yī)療救助對象），在一個醫(yī)保年度內(nèi)，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等支付后，個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用達(dá)到傾斜救助年度起付標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)療救助對象個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用（不含傾斜救助年度起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)部分）按以下規(guī)定予以傾斜救助：

　?。ㄒ唬┦杖胄歪t(yī)療救助對象。特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童，不設(shè)傾斜救助年度起付標(biāo)準(zhǔn)，按100%的比例予以傾斜救助；最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員個人傾斜救助年度起付標(biāo)準(zhǔn)為6000元，按80%的比例予以傾斜救助。收入型醫(yī)療救助對象傾斜救助年度限額為15萬元。

　?。ǘ┲С鲂歪t(yī)療救助對象。支出型醫(yī)療救助對象個人傾斜救助年度起付標(biāo)準(zhǔn)為1.5萬元，按70%的比例予以傾斜救助。支出型醫(yī)療救助對象傾斜救助年度限額為15萬元。

　　第七條  醫(yī)療救助對象因急診、搶救而在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診和住院醫(yī)療費用，按規(guī)定納入醫(yī)療救助基金支付范圍。

　　未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的醫(yī)療救助對象就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助基金支付范圍。

　　第八條  醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用享受“一站式”結(jié)算后，屬于醫(yī)療救助基金支付的部分，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。屬于個人支付的費用，由個人與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

　　醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診和住院醫(yī)療費用未實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)“一站式”結(jié)算的，其醫(yī)療費用先由個人墊付，再向就診的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請退費補(bǔ)記賬，或者向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請零星報銷。

　　第九條  本細(xì)則及本市其他醫(yī)療保障相關(guān)政策文件中的“特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員和支出型醫(yī)療救助對象”均指經(jīng)本市民政部門認(rèn)定的對象。

　　第十條  市社會福利院集中供養(yǎng)人員由市社會福利院統(tǒng)一辦理參保登記手續(xù)并繳費，市兒童福利院集中供養(yǎng)的孤兒由市兒童福利院統(tǒng)一辦理參保登記手續(xù)并繳費。

　　第十一條  市第三人民醫(yī)院收治的收入型醫(yī)療救助對象、市社會福利院集中供養(yǎng)的城區(qū)范圍內(nèi)城鎮(zhèn)特困供養(yǎng)人員、市兒童福利院集中供養(yǎng)的孤兒，按本市現(xiàn)行政策實施醫(yī)療費用保障。

　　第十二條  本市戶籍重度殘疾人、精神和智力殘疾人參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保資助標(biāo)準(zhǔn)參照收入型醫(yī)療救助對象的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第十三條  本細(xì)則由中山市人民政府解釋，具體解釋工作由中山市醫(yī)療保障局會同中山市民政局、中山市財政局、中山市衛(wèi)生健康局和中山市政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)管理局解釋。本細(xì)則未盡事宜，按照《廣東省醫(yī)療救助辦法》（粵醫(yī)保規(guī)〔2023〕4號）和本市基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第十四條  本細(xì)則自2024年4月1日起施行，有效期5年，此前本市醫(yī)療救助相關(guān)規(guī)定與本細(xì)則不一致的，以本細(xì)則為準(zhǔn)。實施期間若國家、省和市出臺新規(guī)定，從其規(guī)定。本細(xì)則施行之日起《中山市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)中山市醫(yī)療救助辦法的通知》（中府辦〔2020〕48號）同時廢止。