火炬開發(fā)區(qū)管委會，翠亨新區(qū)管委會，各鎮(zhèn)政府、街道辦事處，市各有關單位：

　　為貫徹落實廣東省醫(yī)療保障待遇清單，公平適度保障人民群眾醫(yī)保權益，根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局　廣東省財政廳關于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號）等文件要求，結合我市實際，經研究，決定調整我市醫(yī)療保障政策的部分內容，現(xiàn)就有關事項通知如下：

　　一、將城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險并入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險

　　自2023年1月1日起，將《中山市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險辦法》（中府〔2021〕88號）規(guī)定的城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險并入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，將原城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險基金歷年滾存結余并入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金，取消執(zhí)行《中山市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險辦法》第六章關于城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險的相關規(guī)定。

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險設兩檔，分別為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險一檔和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險二檔。原僅參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人，視同參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險一檔。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險一檔中關于原城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保范圍、繳費方式、繳費基數(shù)、繳費費率、參保資助、財政補助和待遇項目等事項的規(guī)定按《中山市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險辦法》的對應規(guī)定執(zhí)行。原同時參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險的參保人，視同參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險二檔，參保范圍為本市戶籍城鄉(xiāng)居民。2023醫(yī)保年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費和城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險費繼續(xù)按照《中山市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險辦法》的規(guī)定征收。自2024醫(yī)保年度起，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療險費征收按本通知規(guī)定執(zhí)行。

　　自征收2023醫(yī)保年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費起，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險一檔的十八周歲以下人員個人繳費按繳費基數(shù)1.0%的費率繳納。《中山市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險辦法》第八條第一款第（二）（三）項規(guī)定的大中專學生、中小幼學生個人繳費繼續(xù)按繳費基數(shù)1.0%的費率執(zhí)行。個人繳費按1.0%費率繳納的所有人員統(tǒng)稱為繳費優(yōu)惠人員。

　　二、明確中途參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險一檔的人群范圍

　　將《中山市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險辦法》的第十一條修訂為：在集中參保繳費期結束后中途參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險一檔的以下人員，按以下規(guī)定繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費并享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險一檔待遇：

　?。ㄒ唬┍臼袘艏囟葰埣踩?、精神和智力殘疾人、刑滿釋放人員、退役士兵，當年度新遷入本市戶籍人員，中途轉入本市就讀學生，已辦理基本醫(yī)療保險中止手續(xù)的本市戶籍城鄉(xiāng)居民，在符合條件當年度內參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，按當年度月繳費標準，一次性繳納從申請當月至年度末剩余月份的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費，繳費到賬的次月起按規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。

　?。ǘ┍臼幸M的高層次人才、優(yōu)秀企業(yè)家人才和高級技師以上技能人才直系親屬（配偶、子女、父母）參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，按申請當年度月繳費標準，一次性繳納從申請當月至年度末剩余月份的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費，繳費到賬的次月起按規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。

　?。ㄈ┍臼袘艏虮臼芯幼〉男律鷥撼錾?個月內參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，可按當年度月繳費標準，一次性繳納從出生（或申請）當月至年度末剩余月份的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費，繳費后自出生之日（或申請次月）起按規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。新生兒出生6個月內死亡無法辦理戶籍的，可憑死亡醫(yī)學證明在父親或母親戶籍地參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。

　?。ㄋ模┍臼姓J定的特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員、納入監(jiān)測范圍的農村易返貧致貧人口等收入型醫(yī)療救助對象和支出型醫(yī)療救助對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，按當年度月繳費標準，一次性繳納從身份認定當月至年度末剩余月份的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費。收入型醫(yī)療救助對象實行先登記參保、后資助繳費，自完成參保登記、做好身份標識之日起即可享受規(guī)定的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。支出型醫(yī)療救助對象繳費到賬的次月起按規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。

　　三、調整城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險一檔普通門診統(tǒng)籌支付比例

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險一檔參保人，在選定的社區(qū)衛(wèi)生服務中心（含其管轄的定點社區(qū)衛(wèi)生服務站）門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保費用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付70%，個人自付30%；在選定的鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機構（含一級、二級和三級）門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保費用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付50%，個人自付50%；按規(guī)定辦理轉診手續(xù)后在本市直屬（含直管）定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保費用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付50%，個人自付50%。

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險一檔參保人，在本市非選定的普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構門診緊急救治和搶救發(fā)生的醫(yī)保費用，按從鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機構轉診到本市直屬（含直管）定點醫(yī)療機構就醫(yī)待遇標準執(zhí)行。除緊急救治和搶救外，未經轉診到本市非選定的普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構或者本市直屬（含直管）定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)的，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

　　四、明確城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險二檔參保繳費和待遇

　　（一）在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險集中參保繳費期內，本市戶籍城鄉(xiāng)居民可自愿參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險二檔。待遇享受期開始后不允許中途參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險二檔。

　?。ǘ┏青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險二檔以本市上上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入為繳費基數(shù)。個人按繳費基數(shù)3.9%的費率繳納，其中本市戶籍繳費優(yōu)惠人員按繳費基數(shù)3.5%的費率繳納；市、鎮(zhèn)街兩級財政各按繳費基數(shù)0.6%的費率給予補助，市、鎮(zhèn)街兩級財政補助渠道按照《中山市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險辦法》的規(guī)定執(zhí)行。困難群體參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險二檔的個人繳費資助標準按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險一檔標準執(zhí)行。

　?。ㄈ┏青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險二檔參保人按規(guī)定享受住院和門診（含普通門診和門診特定病種）統(tǒng)籌等待遇。

　　1. 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險二檔年度最高支付限額為本市上上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的16倍。

　　2. 住院統(tǒng)籌待遇。

　?。?）起付標準：一級以下定點醫(yī)療機構400元/次，二級定點醫(yī)療機構600元/次，三級定點醫(yī)療機構800元/次。

　?。?）支付比例：參保人住院發(fā)生超過起付標準的醫(yī)保費用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定支付：一級以下定點醫(yī)療機構支付95%，二級定點醫(yī)療機構支付92%，三級定點醫(yī)療機構支付90%，其余部分由個人自付。

　?。?）日間手術：參保人在日間手術期間，按規(guī)定登記后，在指定定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)保費用，納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌待遇結算，起付標準在本市相應等級定點醫(yī)療機構起付標準基礎上降低200元，支付比例按本市相應等級定點醫(yī)療機構住院標準執(zhí)行。

　　3. 普通門診統(tǒng)籌待遇。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險二檔參保人，在選定社區(qū)衛(wèi)生服務中心（含其管轄的定點社區(qū)衛(wèi)生服務站）后，可再選定1家本市直屬（含直管）定點醫(yī)療機構。門診統(tǒng)籌待遇不設起付標準。參保人在選定的社區(qū)衛(wèi)生服務中心（含其管轄的定點社區(qū)衛(wèi)生服務站）門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保費用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付80%，個人自付20%；在選定的鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機構（含一級、二級和三級）門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保費用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付70%，個人自付30%；按規(guī)定辦理轉診手續(xù)后在本市直屬（含直管）定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保費用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付60%，個人自付40%；在選定的本市直屬（含直管）定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保費用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付50%，個人自付50%。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險二檔參保人在本市非選定的普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構門診緊急救治和搶救發(fā)生的醫(yī)保費用，按從鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機構轉診到本市直屬（含直管）定點醫(yī)療機構就醫(yī)待遇標準執(zhí)行。除緊急救治和搶救外，未經轉診到本市非選定的普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構或者本市直屬（含直管）定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)的，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。年度最高支付限額為本市上上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的5%；年度最高支付限額取整至個位數(shù)。

　　4. 門診特定病種統(tǒng)籌待遇。門診特定病種不設起付標準。一類門診特定病種的醫(yī)保費用由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險二檔的市內同級別定點醫(yī)療機構住院支付比例標準執(zhí)行。二類門診特定病種的醫(yī)保費用由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付80%，個人自付20%，各門診特定病種年度最高支付限額參照統(tǒng)賬結合職工基本醫(yī)療保險標準執(zhí)行。

　?。ㄋ模┏青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險二檔大病保險待遇。

　　1. 年度累計起付標準為4000元。

　　2. 參保人住院和門診特定病種享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險二檔待遇后，同一醫(yī)保年度內個人支付的醫(yī)保費用累計超過4000元至8000元以內的，由城鄉(xiāng)居民大病保險資金支付80%；超過8000元的部分，由城鄉(xiāng)居民大病保險資金支付85%。

　　3. 年度最高支付限額為本市上上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的8倍。

　　4. 參保人出院當日認定為本市特困人員、最低生活保障對象、重度殘疾人、納入監(jiān)測范圍的農村易返貧致貧人口和困境兒童，大病保險年度累計起付標準為800元。參保人住院和門診特定病種享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇后，同一醫(yī)保年度內個人支付的醫(yī)保費用累計超過800元至1600元以內的，由城鄉(xiāng)居民大病保險資金支付80%；超過1600元的部分，由城鄉(xiāng)居民大病保險資金支付85%。不設年度最高支付限額。

　　五、調整用人單位職工基本醫(yī)療保險費率

　　自2023年7月1日起，《中山市職工醫(yī)療保險辦法》（中府〔2021〕87號）第十一條第三款關于用人單位職工基本醫(yī)療保險費率過渡期的相關規(guī)定停止執(zhí)行，用人單位和職工基本醫(yī)療保險參保人適用的職工基本醫(yī)療保險費率按《中山市職工醫(yī)療保險辦法》第十一條第一款的規(guī)定執(zhí)行。

　　六、調整職工醫(yī)療保險年度最高支付限額計算基數(shù)

　　職工醫(yī)療保險各項待遇的年度最高支付限額計算基數(shù)由本市上上年度職工年平均工資調整為本市上上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資，各項待遇年度最高支付限額的倍數(shù)維持不變。

　　七、調整工傷殘退職工等人群的繳費事項

　　（一）將《中山市職工醫(yī)療保險辦法》規(guī)定的工傷殘退職工的繳費基數(shù)由本市上上年度職工月平均工資調整為工傷殘退職工傷殘津貼。

　?。ǘ┕麣埻寺毠ず蜌埣曹娙诉_到法定退休年齡時其累計繳費年限不符合《中山市職工醫(yī)療保險辦法》繳費年限相關規(guī)定的，可按規(guī)定選擇按月或一次性繳費至規(guī)定年限。

　　八、調整異地就醫(yī)人員待遇

　?。ㄒ唬┊惖亻L期居住人員（包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員）、臨時外出就醫(yī)人員（異地轉診就醫(yī)人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員等），在備案就醫(yī)地就醫(yī)按以下規(guī)定享受待遇：

　　1. 住院和門診特定病種統(tǒng)籌待遇。參保人住院和門診特定病種就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準、支付比例、最高支付限額執(zhí)行本市相同等級定點醫(yī)療機構的標準。

　　2. 普通門診統(tǒng)籌待遇。參保人應在登記備案時選定1家當?shù)囟c醫(yī)療機構作為其普通門診就醫(yī)點。參保人在選定的定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保費用，不設起付標準，最高支付限額按照本市標準執(zhí)行，根據(jù)參保險種的不同由基本醫(yī)療保險基金按不同比例支付。統(tǒng)賬結合職工基本醫(yī)療保險參保人，在一級及以下、二級、三級定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保費用，職工基本醫(yī)療保險基金分別支付70%、60%、50%；單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險參保人，在一級及以下、二級、三級定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保費用，職工基本醫(yī)療保險基金分別支付60%、50%、40%。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險一檔參保人，在一級及以下、二級、三級定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保費用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金分別支付60%、40%、40%；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險二檔參保人，在一級及以下、二級、三級定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保費用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金分別支付70%、60%、50%。

　?。ǘ┊惖亻L期居住人員備案有效期內確需回本市就醫(yī)的，可以在本市享受醫(yī)保直接結算服務，就醫(yī)管理和待遇標準按異地長期居住人員相關規(guī)定執(zhí)行。

　　（三）非急診且未轉診的其他臨時外出就醫(yī)人員到市外定點醫(yī)療機構住院和門診特定病種就醫(yī)發(fā)生醫(yī)保費用的80%按規(guī)定予以報銷，其余20%由參保人個人自費且不納入合規(guī)醫(yī)療費用范圍。

　?。ㄋ模┏痹\搶救外，參保人在非選定的備案就醫(yī)地普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)的，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

　　九、規(guī)范自付和自費等指標內涵

　　自付指參保人就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用中由個人負擔的屬于基本醫(yī)療保險目錄范圍內自付部分的金額，包括起付標準（線）以下、乙類先行自付、按比例自付、最高支付限額（封頂線）以上、目錄范圍內超限價部分、待遇過渡期內二次報銷統(tǒng)籌基金補償部分，以及開展按病種、病組、床日等打包付費方式且由參保人定額付費的費用。

　　自費指參保人就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用中按照有關規(guī)定不屬于基本醫(yī)療保險目錄范圍而全部由個人支付的費用。

　　《中山市職工醫(yī)療保險辦法》第五十五條第一款第（一）項中“參保人連續(xù)參加本市基本醫(yī)療保險1年以上（不含補繳月份）”具體解釋為：參保人中斷繳費首月前連續(xù)按時繳納本市基本醫(yī)療保險費1年以上（不含補繳月份）。

　　《中山市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險辦法》第四十六條中的“參保人已連續(xù)參加基本醫(yī)療保險2年以上（不含補繳月份）”的具體解釋參照本條第三款規(guī)定執(zhí)行。

　　十、關于醫(yī)療救助相關內容的調整

　　將《中山市醫(yī)療救助辦法》（中府辦〔2020〕48號）及本市其他醫(yī)療保障相關政策文件中的“重點醫(yī)療救助對象”修改為“收入型醫(yī)療救助對象”，“其他醫(yī)療救助對象”修改為“支出型醫(yī)療救助對象”，“特困供養(yǎng)人員”修改為“特困人員”，“低收入家庭成員”修改為“最低生活保障邊緣家庭成員”，“返貧致貧人員”修改為“納入監(jiān)測范圍的農村易返貧致貧人口”。

　　十一、本通知實施后，若相關部門尚未公布本市上上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資，職工醫(yī)療保險各項待遇年度最高支付限額則按本市上上年度城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資確定。

　　十二、本通知自2023年1月1日起施行，有效期至2026年11月30日。過去本市有關規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準，實施期間若國家、省和市出臺新規(guī)定，從其規(guī)定。本通知由中山市人民政府解釋，具體解釋工作由中山市醫(yī)療保障局負責。

中山市人民政府

2022年12月2日

　　《中山市人民政府關于落實廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的通知》解讀

　　【圖解】《中山市人民政府關于落實廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的通知》