火炬開發(fā)區(qū)管委會，翠亨新區(qū)管委會，各鎮(zhèn)政府、區(qū)辦事處，市各有關(guān)單位：  

為進(jìn)一步落實(shí)國務(wù)院、省政府工作報(bào)告和《粵港澳大灣區(qū)發(fā)展規(guī)劃綱要》中關(guān)于醫(yī)療保障方面的工作要求，以及《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2019〕23號）等相關(guān)文件精神，切實(shí)做好我市參保人的醫(yī)療保障工作，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：  

一、做好國家醫(yī)保談判抗癌藥執(zhí)行落實(shí)工作  

根據(jù)《國家醫(yī)療保障局關(guān)于將17種抗癌藥納入國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄乙類范圍的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2018〕17號）要求，從2020年1月1日起，我市參保人因病在市內(nèi)指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診和住院期間使用阿扎胞苷等17種國家醫(yī)保新納入的談判抗癌藥（下稱“談判抗癌藥”）的，統(tǒng)一由診治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定為其辦理談判抗癌藥特定病種登記（含變更就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)），自核定后享受談判藥品特定病種門診統(tǒng)籌待遇。在選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用談判藥品所發(fā)生符合報(bào)銷范圍內(nèi)的醫(yī)保費(fèi)用，按同級別住院支付比例報(bào)銷。社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)支付費(fèi)用在參保人社會醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇年度累計(jì)支付限額中予以扣減，超過社會醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇年度累計(jì)支付限額的，由參保人個(gè)人自付。談判抗癌藥特定病種門診發(fā)生的門診統(tǒng)籌費(fèi)用，屬社會醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按醫(yī)保發(fā)生的實(shí)際費(fèi)用與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單獨(dú)核算支付，所需費(fèi)用由社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。上述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單由市醫(yī)療保障局另行公布。  

使用談判抗癌藥的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵循國家腫瘤診療規(guī)范、指南和抗癌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，嚴(yán)格把握抗癌藥物使用適應(yīng)癥，做到合理用藥、規(guī)范用藥，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，維護(hù)腫瘤患者健康權(quán)益。  

二、進(jìn)一步降低大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付線，提高大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例  

（一）大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付額由2萬元降低到1.5萬元。自2020年1月1日起，我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)及連續(xù)繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不足1年的參保人因病住院，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇及特定病種門診統(tǒng)籌待遇后，同一社保年度內(nèi)個(gè)人支付的醫(yī)保費(fèi)用累計(jì)超過1.5萬元以上的部分，由大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金支付60%。  

（二）困難群體大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付額由4000元降低到3000元。自2020年1月1日起，參保人出院日為我市民政部門認(rèn)定的特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對象、困境兒童以及扶貧部門建檔立卡的貧困人員的，享受以下大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)及連續(xù)繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不足1年的參保人因病住院，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇及特定病種門診統(tǒng)籌待遇后，同一社保年度內(nèi)個(gè)人支付的醫(yī)保費(fèi)用累計(jì)超過3000元以上部分，由大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金支付80%，不設(shè)年度最高支付限額。  

三、將規(guī)定病種日間手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保支付范圍  

根據(jù)《關(guān)于印發(fā)開展三級醫(yī)院日間手術(shù)試點(diǎn)工作方案的通知》（國衛(wèi)醫(yī)函〔2016〕306號）要求，將上述文件規(guī)定的日間手術(shù)病種的日間手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用納入我市社會醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，減少患者住院天數(shù)，減輕其就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位周轉(zhuǎn)率及醫(yī)?；鹗褂眯省Ｈ臻g手術(shù)病種、編碼、分值及實(shí)施細(xì)則文件由市醫(yī)療保障局會同市衛(wèi)生健康局另行公布。  

四、修訂兩定機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法  

由市醫(yī)療保障局牽頭在2019年底前修訂《中山市社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法》和《中山市社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店協(xié)議管理辦法》，放寬兩定機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入條件，縮短申請等待和審核時(shí)間，將更多符合條件的社會辦醫(yī)納入定點(diǎn)，進(jìn)一步擴(kuò)大社會辦醫(yī)納入醫(yī)保定點(diǎn)的覆蓋面，建立醫(yī)保醫(yī)師制度，明確醫(yī)保醫(yī)師考核標(biāo)準(zhǔn)，加大對兩定機(jī)構(gòu)欺詐騙取醫(yī)療保障基金的打擊力度。  

五、做好社保年度調(diào)整及跨社保年度分段結(jié)算等工作  

將我市社保年度調(diào)整為自然年度，2019年7月1日至2019年12月31日為2019社保年度，2020年起社保年度起止時(shí)間調(diào)整為1月1日至12月31日。社保年度調(diào)整為自然年度后，社會醫(yī)療保險(xiǎn)變更手續(xù)的辦理時(shí)間向后順延6個(gè)月。  

從2019社保年度起，參保人跨社保年度連續(xù)住院的，可在社保年度的最后5個(gè)工作日向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請分段結(jié)算1次，分段結(jié)算后按新入院享受我市社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配合參保人做好相關(guān)結(jié)算工作。  

本《通知》有效期5年，期間如國家和省頒布新規(guī)定則按照執(zhí)行，由市醫(yī)療保障局、市衛(wèi)生健康局等部門另行通知。  

                                                      中山市人民政府辦公室  

                                                         2019年10月31日  

政策解讀：《關(guān)于加快推進(jìn)中山市醫(yī)療保障相關(guān)工作的通知》政策解讀