市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

　　《中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)確定辦法（試行）》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。執(zhí)行中遇到問題，請(qǐng)徑向我局醫(yī)藥服務(wù)管理科反映。

中山市醫(yī)療保障局    

　　2021年8月11日    

　　中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值結(jié)算定點(diǎn)

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)確定辦法（試行）

　　
第一章　總則

　　第一條　為體現(xiàn)本市不同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間功能定位、醫(yī)療水平和醫(yī)療資源消耗程度差異，激勵(lì)引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基于功能定位優(yōu)化醫(yī)療資源配置，促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金合理使用和分級(jí)診療有序開展，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）、《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案的通知》（粵府辦〔2017〕65號(hào)）和《關(guān)于印發(fā)中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法的通知》（中山醫(yī)保發(fā)〔2020〕68號(hào)）有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

　　第二條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)確定辦法，是指市醫(yī)療保障行政部門對(duì)參與實(shí)施本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用病種分值結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)其醫(yī)院評(píng)審等級(jí)、DRGs服務(wù)評(píng)價(jià)和診治服務(wù)能力水平等綜合因素，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)的方法。

　　第三條　按照尊重歷史、合理確定、動(dòng)態(tài)調(diào)整和強(qiáng)化激勵(lì)的原則，以各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審等級(jí)和功能定位作為主要因素，綜合各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別、診治能力、服務(wù)質(zhì)量等因素確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)系數(shù)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有序布局，提高技術(shù)水平，促進(jìn)醫(yī)?；鸷侠硎褂煤头旨?jí)診療有序開展，推動(dòng)本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。

　　第四條　市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本辦法的組織實(shí)施。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)結(jié)算和管理工作。

　　
第二章　基本原則

　　第五條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)由基準(zhǔn)等級(jí)系數(shù)和加成等級(jí)系數(shù)組成，當(dāng)年度各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)由基準(zhǔn)等級(jí)系數(shù)與加成等級(jí)系數(shù)相加。

　　第六條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基準(zhǔn)等級(jí)系數(shù)原則上根據(jù)衛(wèi)健部門對(duì)其評(píng)審等級(jí)變化進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審等級(jí)按照國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行劃分，由?。ㄊ校┬l(wèi)健部門組織評(píng)審并公布等級(jí)評(píng)審結(jié)果。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基準(zhǔn)等級(jí)系數(shù)根據(jù)醫(yī)院級(jí)別等因素劃設(shè)4個(gè)級(jí)別，并結(jié)合本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的機(jī)構(gòu)類別、診治服務(wù)能力等綜合因素設(shè)置13個(gè)等次。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置級(jí)別、物價(jià)收費(fèi)級(jí)別和建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)級(jí)別不作為調(diào)整基準(zhǔn)等級(jí)系數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。

　　第七條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加成等級(jí)系數(shù)基于各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRGs服務(wù)評(píng)價(jià)等指標(biāo)浮動(dòng)，合理設(shè)定、科學(xué)評(píng)價(jià)，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)動(dòng)態(tài)調(diào)整。

　　第八條　原則上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)在醫(yī)保年度中途不調(diào)整。

　　第九條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)調(diào)整時(shí)，以上述指標(biāo)在醫(yī)保年度結(jié)束前3個(gè)月的狀態(tài)作為依據(jù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因評(píng)審等級(jí)變化等需要申請(qǐng)調(diào)整下一醫(yī)保年度等級(jí)系數(shù)的，應(yīng)在當(dāng)前醫(yī)保年度最后2個(gè)月前提交申請(qǐng)資料。

　　
第三章　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基準(zhǔn)等級(jí)系數(shù)確定規(guī)則

　　第十條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為4個(gè)級(jí)別13個(gè)等次，4個(gè)級(jí)別分別為：三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；13個(gè)等次分別為：三級(jí)甲等A綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市政府引進(jìn)或建設(shè)高水平定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級(jí)甲等B綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級(jí)乙等綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級(jí)未定等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)甲等A綜合或二級(jí)甲等?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)甲等B綜合類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)未定等綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、一級(jí)甲等A綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、一級(jí)甲等B綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、一級(jí)未定等綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含未定級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

　　第十一條　各級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基準(zhǔn)等級(jí)系數(shù)區(qū)間設(shè)定如下：

　?。ㄒ唬┤?jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：0.80-1.0；

　?。ǘ┒?jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：0.65-0.77；

　　（三）一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：0.63-0.65；

　　（四）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：0.50。

　　第十二條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從三級(jí)非甲等晉升為三級(jí)甲等，其基準(zhǔn)等級(jí)系數(shù)從0.85起步逐年增加2個(gè)百分點(diǎn)，直至三級(jí)甲等已固有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基準(zhǔn)等級(jí)系數(shù)的最低值，期間不再參與加成等級(jí)系數(shù)計(jì)算。若期間出現(xiàn)本辦法第二十五條的違規(guī)情形，則自下一醫(yī)保年度暫停執(zhí)行增加2個(gè)百分點(diǎn)，并沿用當(dāng)年醫(yī)保年度基準(zhǔn)等級(jí)系數(shù)，直至整改完畢，整改完畢后的下一醫(yī)保年度繼續(xù)逐年增加2個(gè)百分點(diǎn)。

　　新增或新晉升其它評(píng)審等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基準(zhǔn)等級(jí)系數(shù)取相應(yīng)評(píng)審等級(jí)級(jí)別已有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基準(zhǔn)等級(jí)系數(shù)的最低值。

　　新增或新晉升二級(jí)或三級(jí)非評(píng)審等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基準(zhǔn)等級(jí)系數(shù)取相應(yīng)同類的二級(jí)或三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基準(zhǔn)等級(jí)系數(shù)區(qū)間的最低值。

　　第十三條　未定級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基準(zhǔn)等級(jí)系數(shù)取一級(jí)基準(zhǔn)等級(jí)系數(shù)區(qū)間的最低值。

　　第十四條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的機(jī)構(gòu)類別是否為?？漆t(yī)院，由中山市醫(yī)院協(xié)會(huì)依據(jù)其在市衛(wèi)健部門注冊(cè)登記的執(zhí)業(yè)范圍及最近一年病案首頁(yè)數(shù)據(jù)分析情況進(jìn)行界定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)以?？漆t(yī)院申請(qǐng)納入醫(yī)保定點(diǎn)的，若被界定為非?？漆t(yī)院，下一醫(yī)保年度其基準(zhǔn)等級(jí)系數(shù)取相應(yīng)等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基準(zhǔn)等級(jí)系數(shù)區(qū)間最低值。

　　第十五條　三級(jí)甲等專科定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在廣東省衛(wèi)健委衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)信息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)最近一年公布的CMI指數(shù)在本市同級(jí)同類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)排名第一，其基準(zhǔn)等級(jí)系數(shù)取三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基準(zhǔn)等級(jí)系數(shù)區(qū)間最高值。

　　第十六條　市政府引進(jìn)或建設(shè)的高水平醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其基準(zhǔn)等級(jí)系數(shù)取三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基準(zhǔn)等級(jí)系數(shù)區(qū)間最高值。

　　第十七條　國(guó)家、省和市有規(guī)定的，從其執(zhí)行。

　　
第四章　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加成等級(jí)系數(shù)確定規(guī)則

　　第十八條　本市行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每醫(yī)保年度加成等級(jí)系數(shù)根據(jù)當(dāng)年度各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況計(jì)算。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加成等級(jí)系數(shù)=DRGs服務(wù)評(píng)價(jià)加成等級(jí)系數(shù)+全省高水平建設(shè)醫(yī)院加成等級(jí)系數(shù)+全省中醫(yī)類醫(yī)院綜合實(shí)力排名加成等級(jí)系數(shù)+全省婦幼類醫(yī)院綜合實(shí)力排名加成等級(jí)系數(shù)+區(qū)域中心醫(yī)院加成等級(jí)系數(shù)。

　　第十九條　DRGs服務(wù)評(píng)價(jià)加成等級(jí)系數(shù)。

　?。ㄒ唬〥RGs服務(wù)評(píng)價(jià)加成等級(jí)系數(shù)計(jì)算依據(jù)。DRGs服務(wù)評(píng)價(jià)加成等級(jí)系數(shù)計(jì)算參照廣東省衛(wèi)健委衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)信息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)最近一年公布的DRG服務(wù)評(píng)價(jià)指標(biāo)中的DRGs能力指數(shù)和CMI指數(shù)。

　　若廣東省衛(wèi)健委衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)信息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)不公布或延遲公布DRGs能力指數(shù)和CMI指數(shù)，則下一醫(yī)保年度不計(jì)算DRGs服務(wù)評(píng)價(jià)加成等級(jí)系數(shù)。

　?。ǘ〥RGs服務(wù)評(píng)價(jià)加成等級(jí)系數(shù)具體計(jì)算。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRGs能力指數(shù)或CMI指數(shù)在全省同級(jí)同類排名前十名的，下一醫(yī)保年度加成1個(gè)百分點(diǎn)。

　　三級(jí)或一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRGs能力指數(shù)或CMI指數(shù)在全市同級(jí)同類排名前兩名的，下一醫(yī)保年度加成1個(gè)百分點(diǎn)；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRGs能力指數(shù)或CMI指數(shù)在全市同級(jí)同類排名前三名的，下一醫(yī)保年度加成1個(gè)百分點(diǎn)。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)滿足前兩款規(guī)定的，DRGs服務(wù)評(píng)價(jià)加成等級(jí)系數(shù)只加成1個(gè)百分點(diǎn)。

　　第二十條　全省高水平建設(shè)醫(yī)院加成等級(jí)系數(shù)。

　　省政府或省衛(wèi)健委公布進(jìn)入廣東省高水平醫(yī)院建設(shè)醫(yī)院的，自下一醫(yī)保年度開始，有效期醫(yī)保年度內(nèi)加成1個(gè)百分點(diǎn)。

　　第二十一條　全省中醫(yī)類醫(yī)院綜合實(shí)力排名加成等級(jí)系數(shù)。

　　省政府或省衛(wèi)健委最新公布省內(nèi)地級(jí)市中醫(yī)類醫(yī)院綜合實(shí)力排名前五名的，自下一醫(yī)保年度開始，有效期醫(yī)保年度內(nèi)加成1個(gè)百分點(diǎn)。

　　第二十二條　全省婦幼類醫(yī)院綜合實(shí)力排名加成等級(jí)系數(shù)。

　　省政府或省衛(wèi)健委最新公布省內(nèi)地級(jí)市婦幼類醫(yī)院綜合實(shí)力排名前五名的，自下一醫(yī)保年度開始，有效期醫(yī)保年度內(nèi)加成1個(gè)百分點(diǎn)。

　　第二十三條　區(qū)域中心醫(yī)院加成等級(jí)系數(shù)。

　　省、市政府有關(guān)部門公布為省級(jí)區(qū)域中心醫(yī)院或本市區(qū)域中心醫(yī)院的，自下一醫(yī)保年度開始，有效期醫(yī)保年度內(nèi)加成1個(gè)百分點(diǎn)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)滿足上述兩種情況的，區(qū)域中心醫(yī)院加成等級(jí)系數(shù)也只加成1個(gè)百分點(diǎn)。

　　第二十四條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加成等級(jí)系數(shù)累計(jì)最高加成2個(gè)百分點(diǎn)。

　　第二十五條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最近一年內(nèi)有下列情況之一的，下一醫(yī)保年度不計(jì)算上述加成等級(jí)系數(shù)，且加成等級(jí)系數(shù)按下列方式計(jì)算：

　?。ㄒ唬┮驀?yán)重違規(guī)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)科室被中止社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的，加成等級(jí)系數(shù)為負(fù)1個(gè)百分點(diǎn)；

　?。ǘ┮驀?yán)重違規(guī)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被中止中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的，加成等級(jí)系數(shù)為負(fù)2個(gè)百分點(diǎn)。

　　
第五章　附則

　　第二十六條　本市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用基層病種分值計(jì)算以各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基層病種結(jié)算等級(jí)系數(shù)為準(zhǔn)；各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用非基層病種分值計(jì)算以各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基準(zhǔn)等級(jí)系數(shù)為準(zhǔn)；加成等級(jí)系數(shù)在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用按月預(yù)付和年度清算時(shí)只用于非基層病種分值計(jì)算。

　　第二十七條　精神病類?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按住院床日費(fèi)用分值結(jié)算。

　　第二十八條　每一醫(yī)保年度的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)由市醫(yī)療保障行政部門公布。

　　第二十九條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其等級(jí)系數(shù)有異議的，可向市醫(yī)療保障行政部門提出。

　　第三十條　　本辦法由市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

　　第三十一條　本辦法自2021年8月1日起施行，有效期三年。

   
        《中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)確定辦法（試行）》解讀

　　【圖解】《中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療結(jié)構(gòu)等級(jí)系數(shù)確定辦法（試行）》