政策文件：中山市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《中山市社會醫(yī)療保險按病種分值結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)確定辦法（試行）》的通知

        一、出臺背景

　　我市社會醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用實施按病種分值結(jié)算的支付方式，并為各定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置了相應(yīng)的定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)，為進一步規(guī)范我市定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)管理工作，促進我市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)水平提升，根據(jù)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）、《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》（粵府辦〔2017〕65號）、《關(guān)于印發(fā)中山市進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》（中府辦〔2017〕56號）和《關(guān)于印發(fā)中山市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法的通知》（中山醫(yī)保發(fā)〔2020〕68號）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，出臺了《中山市社會醫(yī)療保險按病種分值結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)確定辦法（試行）》。

　　二、主要內(nèi)容

　?。ㄒ唬┲贫硕c醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)確定方法。

　　明確了定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)以醫(yī)療機構(gòu)評審等級和功能定位為主要因素，根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)類別、診治能力、醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量等因素綜合確定。定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)由基準(zhǔn)等級系數(shù)和加成等級系數(shù)組成。

　　定點醫(yī)療機構(gòu)基準(zhǔn)等級系數(shù)根據(jù)醫(yī)院級別等因素劃設(shè)4個級別的系數(shù)區(qū)間，并結(jié)合我市定點醫(yī)療機構(gòu)的機構(gòu)類別、診治服務(wù)能力等綜合因素設(shè)置13個等次，體現(xiàn)我市不同定點醫(yī)療機構(gòu)之間功能定位、醫(yī)療水平和醫(yī)療資源消耗程度差異，激勵引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)基于功能定位優(yōu)化醫(yī)療資源配置，促進社會醫(yī)療保險基金合理使用和分級診療有序開展。

　　（二）制定了新增或新晉升等級的定點醫(yī)療機構(gòu)基準(zhǔn)等級系數(shù)確定方法。

　　因應(yīng)我市經(jīng)濟社會發(fā)展和醫(yī)療市場開放，以及定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療水平和服務(wù)能力提升，制定了新增或新晉升等級的定點醫(yī)療機構(gòu)基準(zhǔn)等級系數(shù)確定方法，明確了新增或新晉升等級的定點醫(yī)療機構(gòu)基準(zhǔn)等級系數(shù)取相應(yīng)級別系數(shù)區(qū)間的最低值。鑒于三級甲等醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和綜合醫(yī)療服務(wù)水平沉淀存在差異，為保證基金平穩(wěn)運行，定點醫(yī)療機構(gòu)從三級非甲等晉升為三級甲等，其基準(zhǔn)等級系數(shù)從0.85起步逐年增加2個百分點，直至三級甲等已固有定點醫(yī)療機構(gòu)基準(zhǔn)等級系數(shù)的最低值，期間不再參與加成等級系數(shù)計算。

　?。ㄈ┰O(shè)置了等級系數(shù)動態(tài)調(diào)整的激勵與懲戒機制。

　　為促進我市定點醫(yī)療機構(gòu)向全省高水平醫(yī)院建設(shè)，提高我市中醫(yī)和婦幼醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，打造我市醫(yī)療建設(shè)高地，對于進入廣東省高水平建設(shè)醫(yī)院、全省中醫(yī)類醫(yī)院綜合實力排名前五名、全省婦幼類醫(yī)院綜合實力排名前五名、區(qū)域中心醫(yī)院、三級或一級定點醫(yī)療機構(gòu)DRGs能力指數(shù)或CMI指數(shù)在全市同級同類排名前兩名的、二級定點醫(yī)療機構(gòu)DRGs能力指數(shù)或CMI指數(shù)在全市同級同類排名前三名的，在下一醫(yī)保年度加成1個百分點。定點醫(yī)療機構(gòu)加成等級系數(shù)累計最高加成2個百分點。

　　為了促進醫(yī)療機構(gòu)加強醫(yī)保管理、提質(zhì)增效和良性競爭，保證醫(yī)療保障基金安全運行，對于定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)的2種情形分別進行加成系數(shù)直接取負(fù)的一定百分點。

　?。ㄋ模┢毡樘岣吡嘶鶎俞t(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)。

　　為促進分級診療，提高基層醫(yī)療機構(gòu)的積極性，在中山市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)（2020年版）的基礎(chǔ)上，2021年版非三級的基層醫(yī)療機構(gòu)基準(zhǔn)等級系數(shù)上調(diào)2%。

　?。ㄖ猩绞嗅t(yī)療保障局）