2024年5月31日，中山市板芙鎮(zhèn)智廣街1號(hào)的中山萊博頓衛(wèi)浴有限公司發(fā)生一起一般機(jī)械傷害事故，造成1人死亡。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》及國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，中山市人民政府批準(zhǔn)成立了由中山市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、總工會(huì)、板芙鎮(zhèn)人民政府等有關(guān)部門組成的中山萊博頓衛(wèi)浴有限公司“5·31”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），開展相關(guān)的事故調(diào)查工作，并邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委派員參加。

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，中山萊博頓衛(wèi)浴有限公司“5·31”一般機(jī)械傷害事故是一起因生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位未落實(shí)安全防護(hù)措施以及工人違規(guī)操作造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　事故調(diào)查組通過調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和性質(zhì)，提出了對(duì)事故單位及有關(guān)責(zé)任人員的處理建議和整改措施，現(xiàn)將事故有關(guān)情況報(bào)告如下：

　　一、事故基本情況

　?。ㄒ唬?/span>企業(yè)情況

　　中山萊博頓衛(wèi)浴有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：914420006904993467，法定代表人：段某會(huì)，類型：其他有限責(zé)任公司，成立日期：2009年6月24日，注冊(cè)資本：人民幣陸仟陸佰叁拾叁萬玖仟陸佰元，住所：中山市板芙鎮(zhèn)智廣街1號(hào)，增設(shè)1處經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所，具體為：中山市火炬開發(fā)區(qū)建業(yè)西路38號(hào)（一照多址）。經(jīng)營(yíng)范圍包括一般項(xiàng)目：衛(wèi)生潔具制造；衛(wèi)生潔具銷售；衛(wèi)生潔具研發(fā)；玻璃纖維及制品制造；玻璃纖維及制品銷售；玻璃纖維增強(qiáng)塑料制品制造；玻璃纖維增強(qiáng)塑料制品銷售；家用電器制造；家用電器研發(fā)；家用電器銷售；家具制造；家具銷售；五金產(chǎn)品制造；五金產(chǎn)品研發(fā)；五金產(chǎn)品零售；五金產(chǎn)品批發(fā)；智能家庭消費(fèi)設(shè)備銷售；智能家庭消費(fèi)設(shè)備制造；人工智能應(yīng)用軟件開發(fā)；貨物進(jìn)出口；技術(shù)進(jìn)出口；企業(yè)管理；企業(yè)管理咨詢。（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）

　?。ǘ┫嚓P(guān)人員基本信息

　　1.企業(yè)主要負(fù)責(zé)人身份信息

　　段某會(huì)，性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號(hào)碼：****************，戶籍地址：湖南省炎陵縣鹿原鎮(zhèn)***********，系中山萊博頓衛(wèi)浴有限公司法定代表人、實(shí)際控制人。

　　2.死者身份信息

　　劉某威，性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號(hào)碼：**************，戶籍地址：廣東省陽(yáng)春市合水鎮(zhèn)****************，系中山萊博頓衛(wèi)浴有限公司的員工，在PVD車間擔(dān)任艾科全自動(dòng)超聲波清洗機(jī)操作員。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過

　　2024年5月31日18時(shí)許，中山萊博頓衛(wèi)浴有限公司四樓PVD車間艾科全自動(dòng)超聲波清洗機(jī)室內(nèi)，操作員劉某威將物料架推入艾科全自動(dòng)超聲波清洗機(jī)清洗入口處，清洗機(jī)自動(dòng)吸附并推送物料架，經(jīng)過13道清洗槽清洗完畢后到達(dá)出口處，操作員劉某威移走物料架，走出清洗室推送下一物料架進(jìn)入清洗機(jī)入口。18時(shí)10分左右，公司員工羅某聽到劉某威大叫一聲，循聲發(fā)現(xiàn)清洗機(jī)防護(hù)隔離透明推拉窗被打開，劉某威探入清洗機(jī)內(nèi)，其上半身卡在清洗機(jī)移動(dòng)小車與防護(hù)窗梁15厘米左右的空隙間，胸腹受到強(qiáng)力擠壓不能動(dòng)彈，面部發(fā)紫，現(xiàn)場(chǎng)無監(jiān)控視頻。

　　羅某遂呼喊在場(chǎng)同事郭某智、冉某、胡某偉，使用撬棍撬松推拉窗的方式，對(duì)劉某威進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)救援，同時(shí)撥打120及119求助。公司安全負(fù)責(zé)人陳某民和車間主管蔣某能接報(bào)后趕到現(xiàn)場(chǎng)參與救援，配合板芙鎮(zhèn)消防救援隊(duì)破拆解救傷者，經(jīng)強(qiáng)拆機(jī)器將劉某威移出。板芙醫(yī)院急救醫(yī)生到場(chǎng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)搶救，搶救無效宣告劉某威臨床死亡。

　　三、事故原因分析

　?。ㄒ唬┲苯釉?/span>分析

　　操作員劉某威在作業(yè)時(shí)，違反中山萊博頓衛(wèi)浴有限公司《二級(jí)安全培訓(xùn)要求》第3.1條“進(jìn)入機(jī)器護(hù)欄時(shí)，必須停機(jī)”及《超聲波單槽清洗機(jī)操作保養(yǎng)作業(yè)指導(dǎo)書》第3條第6款“發(fā)生異常或機(jī)器里面掉件時(shí)必須停機(jī)才可以處理”，在未停機(jī)情況下打開防護(hù)窗上身探入清洗機(jī)內(nèi)，被清洗機(jī)移動(dòng)小車與固定防護(hù)窗梁擠壓受傷致死。

　?。ǘ?/span>生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位未落實(shí)安全生產(chǎn)職責(zé)情況

　　1.中山萊博頓衛(wèi)浴有限公司未教育和督促?gòu)臉I(yè)人員劉某威嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全操作規(guī)程（《二級(jí)安全培訓(xùn)要求》《超聲波單槽清洗機(jī)操作保養(yǎng)作業(yè)指導(dǎo)書》）；未建立安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控制度；未建立健全隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患（未發(fā)現(xiàn)并消除清洗機(jī)移動(dòng)小車與防護(hù)窗梁的空隙隱患點(diǎn)，未安裝可靠安全防護(hù)裝置）。

　　2.中山萊博頓衛(wèi)浴有限公司的主要負(fù)責(zé)人（法定代表人）段某會(huì)未組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理制度，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患（從業(yè)人員劉某威未嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全操作規(guī)程(《二級(jí)安全培訓(xùn)要求》《超聲波單槽清洗機(jī)操作保養(yǎng)作業(yè)指導(dǎo)書》)、未發(fā)現(xiàn)并消除清洗機(jī)移動(dòng)小車與防護(hù)窗梁的空隙隱患點(diǎn)，未安裝可靠安全防護(hù)裝置）。

　　四、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，中山萊博頓衛(wèi)浴有限公司未教育和督促?gòu)臉I(yè)人員劉某威嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全操作規(guī)程；未建立安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控制度；未建立健全隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，是事故責(zé)任單位。為吸取教訓(xùn)，教育和懲戒有關(guān)事故責(zé)任單位，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，建議對(duì)中山萊博頓衛(wèi)浴有限公司“5·31”一般機(jī)械傷害事故的事故單位和有關(guān)責(zé)任人作出如下處理：

　　1.中山萊博頓衛(wèi)浴有限公司未教育和督促?gòu)臉I(yè)人員劉某威嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全操作規(guī)程（《二級(jí)安全培訓(xùn)要求》《超聲波單槽清洗機(jī)操作保養(yǎng)作業(yè)指導(dǎo)書》）；未建立安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控制度；未建立健全隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患（未發(fā)現(xiàn)并消除清洗機(jī)移動(dòng)小車與防護(hù)窗梁的空隙隱患點(diǎn)，未安裝可靠安全防護(hù)裝置），違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十四條第一款，第四十一條第一款、第二款的規(guī)定，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由板芙鎮(zhèn)人民政府依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》對(duì)中山萊博頓衛(wèi)浴有限公司的違法行為進(jìn)行行政處罰。

　　2.中山萊博頓衛(wèi)浴有限公司的主要負(fù)責(zé)人（法定代表人）段某會(huì)未組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理制度，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患（從業(yè)人員劉某威未嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全操作規(guī)程(《二級(jí)安全培訓(xùn)要求》《超聲波單槽清洗機(jī)操作保養(yǎng)作業(yè)指導(dǎo)書》)、未發(fā)現(xiàn)并消除清洗機(jī)移動(dòng)小車與防護(hù)窗梁的空隙隱患點(diǎn)，未安裝可靠安全防護(hù)裝置），違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由板芙鎮(zhèn)人民政府依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》對(duì)段某會(huì)的違法行為進(jìn)行行政處罰。

　　五、事故整改和防范措施

　?。ㄒ唬?/span>中山萊博頓衛(wèi)浴有限公司

　　中山萊博頓衛(wèi)浴有限公司要進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)三級(jí)責(zé)任制落實(shí)情況，一是建立針對(duì)員工的安全生產(chǎn)培訓(xùn)制度，與員工簽訂《安全生產(chǎn)責(zé)任書》，對(duì)新員工開展三級(jí)安全培訓(xùn)，確定崗位作業(yè)指導(dǎo)制度，員工上崗前提供作業(yè)指導(dǎo)書，對(duì)其安全操作指定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。二是企業(yè)開展全覆蓋安全隱患排查工作，對(duì)所有機(jī)器設(shè)備的安全隱患進(jìn)行全面檢查分析，編寫完善的作業(yè)指導(dǎo)書；對(duì)相應(yīng)設(shè)備加裝紅外感應(yīng)裝置，一旦感應(yīng)外物立即自動(dòng)停機(jī)；對(duì)全公司215臺(tái)機(jī)器設(shè)備張貼更為明顯的警示安全標(biāo)語(yǔ)。三是組織公司所有人員進(jìn)行一次應(yīng)急安全演練，進(jìn)一步提升公司員工安全生產(chǎn)意識(shí)和應(yīng)急處置能力。

　?。ǘ┌遘芥?zhèn)人民政府

　　板芙鎮(zhèn)人民政府要深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示批示精神，吸取本次事故教訓(xùn)，一是充分發(fā)揮安委會(huì)作用，堅(jiān)持“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的要求，進(jìn)一步落實(shí)相關(guān)部門安全監(jiān)管責(zé)任，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)源頭管控，督促企業(yè)加強(qiáng)隱患自查自改，壓實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。二是進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法能力建設(shè)，重點(diǎn)提升工貿(mào)行業(yè)安全監(jiān)管隊(duì)伍檢查執(zhí)法能力、加強(qiáng)執(zhí)法人員培訓(xùn)、加強(qiáng)重大事故隱患判定標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)。三是充分調(diào)動(dòng)專家技術(shù)力量，加強(qiáng)對(duì)企業(yè)安全生產(chǎn)的指導(dǎo)和幫扶，通過組織企業(yè)之間交叉檢查，交流學(xué)習(xí)監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)和管理方法。四是堅(jiān)持每月開展“安監(jiān)1710”統(tǒng)一執(zhí)法服務(wù)行動(dòng)，核查企業(yè)“安監(jiān)1710”和三級(jí)責(zé)任制的落實(shí)情況，對(duì)安全生產(chǎn)工作薄弱的企業(yè)“開小灶”精準(zhǔn)督導(dǎo)幫扶，堅(jiān)決守住不發(fā)生重特大安全生產(chǎn)事故底線，防范各類安全事故的發(fā)生。

　　中山萊博頓衛(wèi)浴有限公司“5.31”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組

　　2024年7月4日