2024年3月24日，中山市三角鎮(zhèn)民安北路發(fā)生一起一般窒息事故，造成1人死亡。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》及國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，中山市人民政府批準(zhǔn)成立了由中山市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、總工會、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、水務(wù)局、三角鎮(zhèn)人民政府等有關(guān)部門組成的中山市三角鎮(zhèn)民安北路“3·24”一般窒息事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展相關(guān)的事故調(diào)查工作，并邀請市紀(jì)委監(jiān)委派員參加。

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，中山市三角鎮(zhèn)民安北路“3·24”一般窒息事故是一起因作業(yè)工人安全意識薄弱造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　事故調(diào)查組通過調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和性質(zhì)，提出了對事故單位及有關(guān)責(zé)任人員的處理建議和整改措施，現(xiàn)將事故有關(guān)情況報告如下：

　　一、事故基本情況

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　　1.中建三局集團(tuán)有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91420000757013137P，法定代表人：陳某國，類型：有限責(zé)任公司，成立日期：2003年12月29日，注冊資本：壹佰叁拾伍億圓整，核準(zhǔn)日期：2021年03月19日，登記機(jī)關(guān)：湖北省市場監(jiān)督管理局，營業(yè)期限：長期，住所：武漢市關(guān)山路552號，經(jīng)營范圍包括各類建筑工程總承包、施工、咨詢、建筑技術(shù)開發(fā)與轉(zhuǎn)讓。機(jī)械設(shè)備租賃、路橋建設(shè)、建筑工程、人防工程設(shè)計，商品混凝土的生產(chǎn)和批發(fā)；園林綠化工程；爆破作業(yè)設(shè)計施工(四級，有效期至2022年8月21日）；建筑材料（設(shè)備）銷售；機(jī)電設(shè)備銷售；污水處理設(shè)備銷售及環(huán)保設(shè)備銷售。

　　2.廣東圓信建筑勞務(wù)有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91442000MACEHEKG0E，法定代表人：何某南，類型：有限責(zé)任公司，成立日期：2023年4月19日，注冊資本：人民幣伍佰萬元，核準(zhǔn)日期：2023年4月19日，登記機(jī)關(guān)：中山市市場監(jiān)督管理局，住所：中山市三角鎮(zhèn)?；湍下?號三層，經(jīng)營范圍包括許可項目：建筑勞務(wù)分包。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）一般項目：勞務(wù)服務(wù)（不含勞務(wù)派遣）；土石方工程施工；園林綠化工程施工；建筑材料銷售；建筑裝飾材料銷售；水泥制品銷售；建筑用鋼筋產(chǎn)品銷售；砼結(jié)構(gòu)構(gòu)件銷售；建筑工程機(jī)械與設(shè)備租賃。（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）

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　　藍(lán)某情，性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號碼：**************，戶籍地址：廣東省佛岡縣高崗鎮(zhèn)************，系事發(fā)現(xiàn)場作業(yè)人員。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過

　　事發(fā)地點位于三角鎮(zhèn)信宜四街與民安北路路口靠東側(cè)店鋪路面管網(wǎng)的工作井內(nèi)（工作井編號：MABW7，井下寬3.5米，深度4.273米，于2023年7月8日完工），涉事井蓋下方連接的主排污管道由中建三局集團(tuán)有限公司建造，原計劃2024年3月底對主排污管道進(jìn)行驗收，因發(fā)現(xiàn)人行道兩邊入戶排污支管的生活污水排入主排污管道，中建三局集團(tuán)有限公司向三角鎮(zhèn)水務(wù)部門反映，三角水務(wù)部門溝通后，由三角鎮(zhèn)城建部門聯(lián)系廣東圓信建筑勞務(wù)有限公司（三角鎮(zhèn)民安北路農(nóng)污支管到戶污水管網(wǎng)工程施工勞務(wù)方）的員工陳某彬、楊某明安排作業(yè)人員藍(lán)某情對MABW7工作井內(nèi)的排污支管進(jìn)行封堵。

　　2024年3月24日下午15點44分，作業(yè)人員藍(lán)某情到達(dá)事故現(xiàn)場，身綁安全繩、佩戴潛水呼吸面罩潛入MABW7工作井內(nèi)進(jìn)行封堵作業(yè)，下井時只有工人藍(lán)某海（系藍(lán)某情雇請的工人）在場。藍(lán)某情至15點54分還未出井，工人藍(lán)某海見井內(nèi)未有回應(yīng)，便立即撥打了110報警、120救護(hù)及119消防救援電話。至17點50分左右，救援人員將藍(lán)某情從井內(nèi)救出，發(fā)現(xiàn)藍(lán)某情潛水呼吸面罩連接的送氣管接口已脫落且未見安全繩，現(xiàn)場醫(yī)護(hù)人員對藍(lán)某情進(jìn)行搶救并送至三角醫(yī)院，后經(jīng)搶救無效死亡。

　　三、事故原因分析

　?。ㄒ唬┲苯釉?/span>分析

　　死者藍(lán)某情安全意識薄弱，未探明井內(nèi)情況下、未按規(guī)定佩戴使用安全繩，冒險下井水下作業(yè)，因潛水呼吸面罩連接的氧氣管斷裂造成其在井內(nèi)窒息死亡。

　?。ǘ┥a(chǎn)經(jīng)營單位未落實安全生產(chǎn)職責(zé)情況

　　1.藍(lán)某情安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，安全生產(chǎn)意識缺失，未按有限空間作業(yè)“七不準(zhǔn)”要求落實施工作業(yè)；未采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除潛水呼吸面罩連接的氧氣管斷裂的事故隱患。

　　2.廣東圓信建筑勞務(wù)有限公司對內(nèi)部員工管理不善，員工在未將封堵作業(yè)報告公司實際負(fù)責(zé)人或公司管理人員的情況下，直接將井下封堵作業(yè)發(fā)包給藍(lán)某情，且未對藍(lán)某情的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未對現(xiàn)場作業(yè)進(jìn)行安全檢查。

　　3.中建三局集團(tuán)有限公司未采取管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)人員在未做好安全措施情況下（作業(yè)人員未探明井內(nèi)情況下、未按規(guī)定佩戴使用安全繩）進(jìn)入主管道排污管網(wǎng)作業(yè)的事故隱患；未對作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底。

　　四、地方黨委政府和相關(guān)部門履職情況

　　三角鎮(zhèn)人民政府及相關(guān)行業(yè)部門未嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)“三管三必須”工作要求，內(nèi)部工作安排管理不善，對各自監(jiān)管領(lǐng)域的安全生產(chǎn)管理范圍認(rèn)知不清，職責(zé)不明，存在推諉扯皮，互相推卸責(zé)任，工作推進(jìn)過程中未壓實各參建單位的安全主體責(zé)任，未協(xié)調(diào)相關(guān)參建單位對現(xiàn)場施工的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未有效落實對有限空間作業(yè)的安全監(jiān)管，在安全生產(chǎn)管理工作中存在薄弱環(huán)節(jié)和突出問題。

　　五、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，死者藍(lán)某情未認(rèn)真落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，是事故責(zé)任單位。為吸取教訓(xùn)，教育和懲戒有關(guān)事故責(zé)任人員，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，建議對中山市三角鎮(zhèn)民安北路“3·24”一般窒息事故的事故單位和有關(guān)責(zé)任人作出如下處理：

　　（一）對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的行政處罰建議

　　1.藍(lán)某情安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，安全生產(chǎn)意識缺失，未按有限空間作業(yè)“七不準(zhǔn)”要求落實施工作業(yè)；未采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除潛水呼吸面罩連接的氧氣管斷裂的事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款的規(guī)定，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，是事故的責(zé)任單位。因藍(lán)某情在事故中死亡，建議不再對藍(lán)某情進(jìn)行處罰。

　　2.廣東圓信建筑勞務(wù)有限公司對內(nèi)部員工管理不善，員工在未將封堵作業(yè)報告公司實際負(fù)責(zé)人或公司管理人員的情況下，直接將井下封堵作業(yè)發(fā)包給藍(lán)某情，且未對藍(lán)某情的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未對現(xiàn)場作業(yè)進(jìn)行安全檢查，該違法行為建議由三角鎮(zhèn)人民政府依法處理。

　　3.中建三局集團(tuán)有限公司未采取管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)人員在未做好安全措施情況下（作業(yè)人員未探明井內(nèi)情況下、未按規(guī)定佩戴使用安全繩）進(jìn)入主管道排污管網(wǎng)作業(yè)的事故隱患；未對作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，該違法行為建議由水務(wù)部門依法處理。

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　　三角鎮(zhèn)水務(wù)事務(wù)中心、三角鎮(zhèn)城市更新和建設(shè)服務(wù)中心須對此次事故向三角鎮(zhèn)人民政府作出深刻檢討，并抄送市安委辦。

　　六、事故整改和防范措施

　?。ㄒ唬┤擎?zhèn)人民政府要堅決防止和糾正麻痹松懈思想，加強(qiáng)對安全生產(chǎn)工作的組織管理，進(jìn)一步理清各部門工作職責(zé)，嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)“三管三必須”的工作要求，落實各項工作措施。要求各生產(chǎn)單位、各部門要充分認(rèn)識安全生產(chǎn)的重要性，始終堅持和推進(jìn)安全發(fā)展的理念不動搖，進(jìn)一步認(rèn)清當(dāng)前安全生產(chǎn)工作的嚴(yán)峻形勢，克服麻痹松懈思想和僥幸心理，以事故教訓(xùn)推動工作，針對安全生產(chǎn)工作存在的薄弱環(huán)節(jié)和突出問題，制定有針對性的有效措施，嚴(yán)防各類事故發(fā)生。

　?。ǘ┦鹿噬婕绊椖恐懈鲄⒔▎挝灰羁涛〗逃?xùn)，切實履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，落實各項安全生產(chǎn)工作措施。 督促各生產(chǎn)單位加強(qiáng)作業(yè)人員的安全教育和培訓(xùn)，確保作業(yè)人員清楚了解有限空間作業(yè)的安全要求，熟悉應(yīng)急救援措施，掌握必要的救援技能，提高作業(yè)人員的安全意識，實現(xiàn)人人懂安全的良好氛圍，從根本上減少生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

　　（三）水務(wù)、住建、生態(tài)環(huán)境部門應(yīng)分別對各自領(lǐng)域內(nèi)的安全生產(chǎn)工作加強(qiáng)監(jiān)管，嚴(yán)格按照“三管三必須”的工作要求，落實各項工作措施。同時，部門之間要加強(qiáng)溝通、協(xié)調(diào)，及時通報交叉工程的工作情況，互相配合做好交叉工程的安全監(jiān)管,對現(xiàn)有涉及有限空間作業(yè)區(qū)域進(jìn)行全面排查，嚴(yán)格落實有限空間作業(yè)“七不準(zhǔn)”措施及“兩把鎖”管理制度。

　　中山市三角鎮(zhèn)民安北路“3·24”一般窒息事故調(diào)查組

　　2024年7月4日