2023年11月24日，位于中山市東鳳鎮(zhèn)安樂村同樂二路22號的中山市正強五金制品有限公司的一樓生產車間內發(fā)生一起一人死亡的一般物體打擊事故，直接經濟損失約93萬元。事故發(fā)生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》及國家有關法律法規(guī)的規(guī)定，中山市人民政府批準成立了由中山市應急管理局牽頭，市公安局、市總工會、東鳳鎮(zhèn)人民政府等有關部門組成的中山市正強五金制品有限公司“11·24”一般物體打擊事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），開展相關的事故調查工作，并邀請市紀委監(jiān)委派員參加。

　　經調查認定，中山市正強五金制品有限公司“11·24”一般物體打擊事故是一起因員工違規(guī)操作設備、企業(yè)未履行安全生產主體責任的情況下造成的一般生產安全責任事故。

　　事故調查組通過調查取證，查清了事故發(fā)生的經過、原因和性質，提出了對事故單位及有關責任人員的處理建議和整改措施，現(xiàn)將事故有關情況報告如下：

　　一、事故基本情況

　 （一）涉事企業(yè)情況

　　中山市正強五金制品有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91442000792955496T，法定代表人：劉某，類型：有限責任公司(自然人獨資)，注冊資本：50萬，成立日期：2006年08月31日，核準日期：2023年02月02日，登記機關：中山市市場監(jiān)督管理局，住所：中山市東鳳鎮(zhèn)安樂村同樂二路22號，經營范圍：一般項目：五金產品制造；五金產品零售；五金產品批發(fā)；家用電器制造（含電水壺）；家用電器銷售；電器輔件制造；電器輔件銷售；金屬制日用品制造；金屬制日用玻璃制品制造；日用玻璃制品銷售品銷售；模具制造；模具銷售；照明器具制造；照明器具銷售；；塑料制品制造；塑料制品銷售；橡膠制品制造；橡膠制品銷售；家用電器零配件銷售。（除依法須經批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經營活動）

　 （二）相關人員基本信息

　　1.企業(yè)主要負責人身份信息

　　劉某，性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號碼：***************，戶籍地址：廣東省中山市東鳳鎮(zhèn)****************，系中山市正強五金制品有限公司法定代表人、實際控制人。

　　2.死者身份信息

　　黃某星，性別：男，民族：壯族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號碼：****************，戶籍地址：云南省文山壯族苗族自治州*****************，系中山市正強五金制品有限公司的員工。2023年10月7日與中山市正強五金制品有限公司簽訂勞動合同，從事沖壓工作。

　 （三）事故現(xiàn)場勘察情況

　　涉事設備是佛山市順德區(qū)科雅力健鍛壓機床有限公司生產的YH28-500T四柱雙動拉伸機，主缸壓力330T，下缸壓力170T，主缸行程600mm，下缸行程320mm，專門用于金屬板材拉伸、曲折、和成型的液壓機床設備，多用于各類容器如不銹鋼、鋁、搪瓷浴槽、壓力容器，不銹鋼洗滌槽的生產。

　　經現(xiàn)場對涉事設備進行勘察，在作業(yè)工位處YH28-500T四柱雙動拉伸機的工作臺出現(xiàn)受擠壓凹陷變形，凹陷變形處出現(xiàn)有直徑約55mm，由調試件擠壓所產生的劃痕，另垂直方向位置有相同直徑的劃痕。

　　中山市正強五金制品有限公司500T四柱液壓機機器操作規(guī)程第4.1項規(guī)定，嚴禁在機臺上放置硬件物體、工具及其他雜物，以免進入機器造成事故。

　　二、事故發(fā)生經過

　　經查，2023年11月24日夜班期間（21時至次日7時30分），中山市正強五金制品有限公司沖壓工黃某星在油壓拉伸車間站在高約1.3米的拉伸機操作平臺上操作四柱雙動拉伸機（YH28-500T）（簡稱：拉伸機）加工不銹鋼盆。根據監(jiān)控視頻顯示，11月25日上午6時45分許，黃某星在拉伸機工作平臺的中前端放入了一塊用于微調的圓柱形墊鐵模具，推測由于黃某星發(fā)現(xiàn)拉伸機上下模具出現(xiàn)不平整，所以使用微調模具進行微調。根據公司規(guī)定，如果拉伸機上下模具出現(xiàn)不平整時，員工需使用輔助工具進行微調，微調后必須取出輔助工具才能啟動設備，同時規(guī)定工人在微調的過程中將木塊放置在模具側邊，不允許放在正中間。公司給員工提供的用于微調模具的輔助工具為方形小木塊，該圓柱形墊鐵原本用于給拉伸機上模具時固定模板的。6時49分，黃某星在未取出墊鐵的情況下啟動拉伸機，拉伸機主缸下行，工作平臺受壓凹陷變形，墊鐵受擠壓后彈出擊中其胸部導致失血性休克（致命傷），后因無法保持身體平衡從平臺跌落至地面，現(xiàn)場工作人員隨即撥打了110報警電話和120急救電話，經醫(yī)護人員現(xiàn)場搶救無效死亡。

　　三、人員傷亡及處置情況

　 （一）人員傷亡和直接經濟損失情況

  　事故造成1人死亡，直接經濟損失約93萬元。

　 （二）司法鑒定及善后情況

　　2023年11月29日，中山市正強五金制品有限公司法定代表人劉某與黃某星家屬簽訂賠償協(xié)議書，向黃某星家屬賠償共計人民幣93萬元。2023年11月27日，中山市公安局東鳳分局刑事偵查大隊出具居民死亡醫(yī)學證明書（推斷書），黃某星，男，49歲，死亡日期為2023年11月24日，死亡原因為失血性休克。2023年11月30日，中山市殯儀館出具黃某星遺體火化證，火化時間為2023年11月30日。

　　四、事故原因分析

　 （一）直接原因分析

　　黃某星在操作拉伸機時，違反中山市正強五金制品有限公司制定的《500T四柱液壓機機器操作規(guī)程》第4.1項規(guī)定，在工作平臺下方放入了圓柱體鐵質輔助工具，并在未先取出輔助工具的情況下啟動拉伸機，導致輔助工具受擠壓后彈出并擊中身體，擊中后受沖擊從平臺跌落至地面，導致事故的發(fā)生。

　 （二）有關責任單位存在的主要問題

　　1.中山市正強五金制品有限公司未教育和督促黃某星嚴格執(zhí)行本單位的安全操作規(guī)程；未采取技術、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患（黃某星違規(guī)在工作平臺下方放入圓柱體鐵質輔助工具對工作平臺進行微調，并在未取出輔助工具時啟動拉伸機）。

　　2.中山市正強五金制品有限公司主要負責人（法定代表人）劉某實施本單位安全操作規(guī)程不到位；督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患（黃某星違規(guī)在工作平臺下方放入圓柱體鐵質輔助工具對工作平臺進行微調，并在未取出輔助工具時啟動拉伸）。

　　五、地方黨委政府和相關部門履職情況

　　東鳳鎮(zhèn)應急管理局承擔鎮(zhèn)安委會日常工作；負責職責范圍內的工礦商貿企業(yè)安全生產工作。負責依法指導、監(jiān)督冶金、有色、建材、機械、輕工、紡織、煙草、商貿等行業(yè)生產經營單位貫徹執(zhí)行安全生產法律法規(guī)和標準。東鳳鎮(zhèn)應急管理局已對中山市正強五金制品有限公司履行安全生產監(jiān)督管理職責，2023年7月18日，對該企業(yè)進行了工貿行業(yè)企業(yè)重大事故安全隱患專項排查整治暨落實企業(yè)安全生產主體責任培訓，后續(xù)安全監(jiān)管中開展執(zhí)法檢查共3次，作為網格大數據中心組成部門分別于6月6日和11月20日對該企業(yè)現(xiàn)場開展巡查2次。

　　六、對有關責任人員和責任單位的處理建議

　　經調查認定，中山市正強五金制品有限公司未認真落實安全生產主體責任，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，導致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負有責任，是事故責任單位。為汲取教訓，教育和懲戒有關事故責任人員，根據《中華人民共和國安全生產法》等有關法律法規(guī)規(guī)定，建議對中山市正強五金制品有限公司“11·24”一般物體打擊事故的事故單位和有關責任人作出如下處理：

　 （一）對事故有關責任人員和責任單位的行政處罰建議

　　1.中山市正強五金制品有限公司未教育和督促黃某星嚴格執(zhí)行本單位的安全操作規(guī)程；未采取技術、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患（黃某星違規(guī)在工作平臺下方放入圓柱體鐵質輔助工具對工作平臺進行微調，并在未取出輔助工具時啟動拉伸機），違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十四條第一款、第四十一條的第二款的規(guī)定，導致發(fā)生生產安全事故，對事故發(fā)生負有責任。建議由東鳳鎮(zhèn)人民政府依據《中華人民共和國安全生產法》對中山市正強五金制品有限公司的違法行為進行行政處罰。

　　2.中山市正強五金制品有限公司主要負責人（法定代表人）劉某實施本單位安全操作規(guī)程不到位；督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患（黃某星違規(guī)在工作平臺下方放入圓柱體鐵質輔助工具對工作平臺進行微調，并在未取出輔助工具時啟動拉伸機），違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（二）、（五）項的規(guī)定，導致發(fā)生生產安全事故，對事故發(fā)生負有責任。建議由東鳳鎮(zhèn)人民政府依據《中華人民共和國安全生產法》對劉某的違法行為進行行政處罰。

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　　1.中山市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第六十五條第一款第（三）項的規(guī)定，責令中山市正強五金制品有限公司暫時停止涉事油壓車間的生產作業(yè)，待重大事故隱患排除后，經審查同意，方可恢復生產。

　　2.東鳳鎮(zhèn)應急管理局已組織開展2023年度的安全生產執(zhí)法檢查工作，已基本履行日常監(jiān)管職責，建議按照“盡職免責”的原則，不予追究東鳳鎮(zhèn)應急管理局的監(jiān)管責任。

　　 七、事故整改和防范措施

　  （一）中山市正強五金制品有限公司

　　中山市正強五金制品有限公司應深刻汲取事故教訓，舉一反三，加強安全生產管理，壓實企業(yè)三級管理人員管理職責，主要負責人要帶頭組織開展事故隱患大排查大整改，重點檢查機械設施設備情況，有針對性的制定安全操作規(guī)程，規(guī)范作業(yè)方法和操作要求，加強員工安全管理和安全生產教育培訓，提高員工的安全意識與自我保護的能力，杜絕類似事故的發(fā)生。

　  （二）東鳳鎮(zhèn)人民政府

　　東鳳鎮(zhèn)應急管理局要深刻汲取事故教訓，精準排查整治事故風險隱患，以更嚴的標準、更有力的舉措、更務實的作風，扎實做好安全生產各項工作，切實防范遏制重特大事故發(fā)生。一是提高政治站位，嚴格落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”和“三管三必須”的要求，充分發(fā)揮安委辦綜合協(xié)調作用，形成齊抓共管格局；二是深入開展“安監(jiān)1710”行動，推進“安監(jiān)1710”行動示范村（社區(qū)）、安全生產示范工業(yè)園創(chuàng)建工作，以點帶面督促企業(yè)主要負責人落實七項安全生產職責，層層壓實企業(yè)主體責任；三是聚焦重點行業(yè)領域，全面開展安全生產隱患大排查大整治，以釘釘子精神“過篩子”“堵漏洞”，不打折扣、不留死角、不走過場，切實做到隱患不消除的不放過、長效管理不落實的不放過，全面提高安全生產監(jiān)管工作水平；四是緊盯安全生產重點環(huán)節(jié)、重點行業(yè)、重點崗位、重點人群，開展安全生產宣教活動，加大案例警示教育力度，著力提高社會公眾安全素養(yǎng)。

　　中山市正強五金制品有限公司“11·24”一般物體打擊事故調查組

　　2024年4月23日