2023年10月12日上午9時，中山市火炬開發(fā)區(qū)科技西路37 號中山臺光電子材料有限公司調(diào)膠車間發(fā)生一起機械傷害致一人死亡的事故，直接經(jīng)濟損失120萬元。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》及國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，中山市人民政府批準成立了由中山市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、總工會、火炬開發(fā)區(qū)管委會等有關(guān)部門組成的中山火炬開發(fā)區(qū)科技西路37 號“10·12”一般機械傷害事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展相關(guān)的事故調(diào)查工作，并邀請市紀委監(jiān)委派員參加。

　　經(jīng)調(diào)查認定，中山火炬開發(fā)區(qū)科技西路37 號“10·12”一般機械傷害事故是一起因生產(chǎn)經(jīng)營單位未落實安全生產(chǎn)主體責任的生產(chǎn)安全責任事故。

　　事故調(diào)查組通過調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和性質(zhì)，提出了對事故單位及有關(guān)責任人員的處理建議和整改措施，現(xiàn)將事故有關(guān)情況報告如下：

　　一、事故基本情況

　　（一）涉事單位及人員基本情況

　　1.中山臺光電子材料有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91442000763841465D，法定代表人：董某宇，類型：有限責任公司(外商投資企業(yè)法人獨資，企業(yè)住所：中山市火炬開發(fā)區(qū)科技西路37號，經(jīng)營范圍：生產(chǎn)經(jīng)營有色金屬復(fù)合材料，半導體元器件專用材料；產(chǎn)品境內(nèi)外銷售；從事公司生產(chǎn)產(chǎn)品所需原輔材料及公司生產(chǎn)產(chǎn)品同類商品的進出口和批發(fā)、傭金代理（拍賣除外）業(yè)務(wù)（以上商品進出口不涉及國營貿(mào)易、進出口配額許可證，出口配額招標，出口許可證等專項管理的商品）；（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。

　　法定代表人：董某宇，性別：男，臺灣居民來往大陸通行證號碼：********，工作單位：中山臺光電子材料有限公司，職務(wù)：法定代表人。

　　制造處處長：胡某名，性別：男，臺灣居民來往大陸通行證號碼：********，工作單位：中山臺光電子材料有限公司，職務(wù)：制造處處長，該公司法定代表人長期居住在臺灣，中山臺光電子材料有限公司制造處全面工作的主要負責人為制造處處長。

　　生產(chǎn)部調(diào)膠區(qū)域組長：謝某偉，性別：男，民族：漢族，身份證號碼：***************，戶籍地址：湖南省湘鄉(xiāng)市潭市鎮(zhèn)************，工作單位：中山臺光電子材料有限公司，職務(wù)：調(diào)膠區(qū)域組長。

　　環(huán)安部工程師：李某，性別：男，民族：漢族，身份證號碼：*************，戶籍地址：廣東省中山市石岐區(qū)悅來南路37號9幢1203房，工作單位：中山臺光電子材料有限公司，職務(wù)：工程師。

　　2.中山市倍思特五金機械有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91442000568261211Q，法定代表人：王某力，類型：有限責任公司(自然人投資或控股)，企業(yè)住所：中山市三鄉(xiāng)鎮(zhèn)白石環(huán)村興塘一路13號之三A區(qū)，經(jīng)營范圍：生產(chǎn)、銷售：五金機械、機械配件及模具、模具材料；維修：五金機械、機械配件及模具。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。

　　法定代表人：王某力，性別：男，民族：漢族，身份證號碼：**************，戶籍地址：河南省開封縣八里灣鎮(zhèn)**********，工作單位：中山市倍思特五金機械有限公司，職務(wù)：法定代表人。

　　工人：王某甲，性別：男，民族：漢族，身份證號碼：*************，戶籍地址：河南省開封市祥符區(qū)八里灣鎮(zhèn)********，工作單位：中山市倍思特五金機械有限公司，職務(wù)：工人。

　　工人：王某乙，性別：男，民族：漢族，身份證號碼：**************，戶籍地址：河南省開封縣八里灣鎮(zhèn)**********，工作單位：中山市倍思特五金機械有限公司，職務(wù)：工人。

　　3.事故傷亡人員基本情況，死者：王某丙，性別：男，民族：漢族，身份證號碼：*****************，戶籍地址：河南省開封市祥符區(qū)八里灣鎮(zhèn)************，工作單位：中山市倍思特五金機械有限公司，職務(wù)：工人。

　　（二）合同簽訂情況

　　2023年10月5日，中山臺光電子材料有限公司與中山市倍思特五金機械有限公司簽訂《合約書》，合同內(nèi)容為調(diào)膠槽清潔，合同總價為68000元。2023年2月7日，雙方簽訂《承攬商環(huán)安衛(wèi)管理協(xié)議書》，協(xié)議為無固定期限，隨甲乙雙方存續(xù)的業(yè)務(wù)關(guān)系期限確定。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過

　　根據(jù)倍思特公司與臺光公司簽訂的《合約書》和《承攬商環(huán)安衛(wèi)管理協(xié)議書》規(guī)定，倍思特公司員工進入臺光作業(yè)期間應(yīng)遵守執(zhí)行雙方的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。根據(jù)臺光公司的《特殊作業(yè)管制規(guī)范》“需要檢修的設(shè)備上的電氣電源應(yīng)可靠斷電，在電源開關(guān)處加鎖并加掛安全警示牌”，由公司現(xiàn)場人員、安環(huán)部人員及第三方公司施工人員進行現(xiàn)場確認填寫相應(yīng)的特殊作業(yè)確認單，辦理審批手續(xù)后方可進行施工。在發(fā)生事故前，倍思特公司的員工已經(jīng)為調(diào)膠車間清洗調(diào)膠槽罐項目工作了4天，事故當天清洗的調(diào)膠槽罐為4H號槽罐。

　　2023年10月12日上午8時至8時40分，中山生產(chǎn)部調(diào)膠區(qū)域組長謝某偉違反公司規(guī)定在未對當天清洗作業(yè)的4H號調(diào)膠槽罐現(xiàn)場檢查確認斷電情況下在《受限空間作業(yè)確認單》安全措施欄“帶攪拌機設(shè)備已切斷電源”打勾，并簽名確認。公司安環(huán)部李某亦在未對清洗槽罐斷電情況檢查下在確認單備注欄填寫了“設(shè)備已斷電，掛牌上鎖”，并簽名確認。謝某偉在倍思特公司員工未到場確認下冒充倍思特公司員工王某甲在《受限空間作業(yè)確認單》上簽名。并將《受限空間作業(yè)確認單》送生產(chǎn)部主管和安環(huán)部主管審批同意施工。

　　8時50分左右，倍思特公司員工王某乙、王某丙到調(diào)膠車間二樓休息室（內(nèi)連通電控室，隔壁為調(diào)膠槽罐區(qū)）在施工前準備，王某乙看到《受限空間作業(yè)確認單》有王某甲簽名后，未按規(guī)定對需要施工的4H號調(diào)膠槽罐通電情況進行檢查，并且沒有在確認單接受交底人處簽名確認。施工前，王某乙在《工程監(jiān)工日志》的施工廠商檢查人員簽名處簽名后，與王某丙到隔壁的調(diào)膠車間準備清洗4H槽罐。施工前，王某丙均未在《受限空間作業(yè)確認單》和《工程監(jiān)工日志》上簽名確認。

　　上午9時，王某丙從4H槽罐上部開口放入軟梯，進入槽罐，身體進入一半時，由于槽罐裝置感應(yīng)到重量增加自動啟動（槽罐在沒有切斷電源的情況下，槽罐感應(yīng)裝置感應(yīng)到60公斤以上時自動啟動），將王某丙卷入槽罐內(nèi)攪拌機，王某乙在槽罐外搶救無果，跑到隔壁電控室斷電，后王某丙被救出，120到現(xiàn)場進行搶救，后搶救無效死亡。

　　三、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

　　（一）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

　　事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失120萬元。

　　（二）司法鑒定及善后情況

　　中山國丹中醫(yī)院、濠頭派出所出具的《居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書》顯示死亡原因為全身多處絞壓毀損傷。

　　四、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　中山臺光電子材料有限公司生產(chǎn)部調(diào)膠區(qū)域組長謝某偉、李某以及中山市倍思特五金機械有限公司王某乙、王某丙未遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，違反中山臺光電子材料有限公司的《特殊作業(yè)管制規(guī)范》，在4H號調(diào)膠槽罐沒有切斷電源的情況下，謝某偉、李某在確認單簽名確認，謝某偉還冒充王某甲簽名，同時，現(xiàn)場作業(yè)人員王某乙、王某丙未查看4H號調(diào)膠槽罐是否切斷電源、未在確認單接受交底人處簽名確認的情況下，就進入槽罐準備清洗，作業(yè)過程中槽罐內(nèi)部的攪拌機突然自動啟動（槽罐在沒有切斷電源的情況下，槽罐感應(yīng)裝置感應(yīng)到60公斤以上時，自動啟動），將王某丙卷入槽罐內(nèi)攪拌機，王某丙全身多處絞壓毀損傷搶救無效死亡。

　　（二）有關(guān)責任單位存在的主要問題

　　1.中山臺光電子材料有限公司未督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，《受限空間作業(yè)確認單》三方確認規(guī)定形同虛設(shè)。中山臺光電子材料有限公司主要負責人（制造處處長）胡某名，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時發(fā)現(xiàn)并消除（工人進入4H調(diào)膠槽罐清洗前未切斷設(shè)備電源）事故隱患。生產(chǎn)部調(diào)膠區(qū)域組長謝某偉、環(huán)安部工程師李某，未遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，其中，謝某偉作為《受限空間作業(yè)確認單》的主要經(jīng)辦人，在4H號調(diào)膠槽罐沒有切斷電源的情況下，不僅在確認單確認設(shè)備已切斷電源，還冒充王某甲在確認單簽名，并將《受限空間作業(yè)確認單》送生產(chǎn)部主管和環(huán)保部主管簽名審批同意，情節(jié)嚴重。

　　2.中山市倍思特五金機械有限公司未按合同約定，督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行中山臺光電子材料有限公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；未對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。中山市倍思特五金機械有限公司主要負責人（法定代表人）王某力，未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時發(fā)現(xiàn)并消除（工人進入4H調(diào)膠槽罐清洗前未切斷設(shè)備電源）事故隱患。工人王某乙、王某丙，未按約定遵守中山臺光電子材料有限公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。

　　五、地方黨委政府和相關(guān)部門履職情況

　　火炬開發(fā)區(qū)應(yīng)急管理分局執(zhí)法人員分別于2023年6月2日、6月10日、8月17日對中山臺光電子材料有限公司進行了日常安全生產(chǎn)檢查，共發(fā)現(xiàn)安全隱患6處，發(fā)出1份責令限期改正指令書和1份整改復(fù)查意見書。安全隱患分別涉及消防通道、危險化學品存儲、有限空間檔案資料等方面，臺光公司均進行了整改?；鹁婀I(yè)集團公司按照火炬開發(fā)區(qū)安委會網(wǎng)格化巡查要求，多次對臺光公司進行安全檢查，共發(fā)現(xiàn)15項安全隱患問題，主要包括外來施工作業(yè)安全管理、貨車裝卸隱患、1710 專項工作問題、復(fù)工復(fù)產(chǎn)存在問題、三級責任制落實、電氣安全、重大事故隱患治理等方面。

　　六、對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議

　　經(jīng)調(diào)查認定，中山臺光電子材料有限公司、中山市倍思特五金機械有限公司未認真落實安全生產(chǎn)主體責任，導致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負有責任，是事故責任單位。為吸取教訓，教育和懲戒有關(guān)事故責任單位，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，建議對中山火炬開發(fā)區(qū)科技西路37 號“10·12”一般機械傷害事故的事故單位和有關(guān)責任人作出如下處理：

　?。ㄒ唬?/strong>建議移送司法機關(guān)處理的人員

　　事故調(diào)查組刑事追責會議一致認為謝某偉涉嫌觸犯《中華人民共和國刑法》，符合《最高人民法院最高人民檢察院關(guān)于辦理危害生產(chǎn)安全刑事案件適用法律若干問題的解釋》第六條第（一）項之規(guī)定，建議公安機關(guān)追究謝某偉的刑事責任。

　?。ǘ?/strong>對事故有關(guān)責任人員和責任單位的行政處理建議

　　1.中山臺光電子材料有限公司未督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，《受限空間作業(yè)確認單》三方確認規(guī)定形同虛設(shè)，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十四條第一款的規(guī)定，導致事故的發(fā)生，對事故發(fā)生負有責任。建議由火炬開發(fā)區(qū)管委會依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對中山臺光電子材料有限公司對事故負有責任的違法行為進行行政處罰。

　　2.中山臺光電子材料有限公司主要負責人（制造處處長）胡某名，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時發(fā)現(xiàn)并消除（工人進入4H調(diào)膠槽罐清洗前未切斷設(shè)備電源）事故隱患，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項的規(guī)定，導致事故的發(fā)生，建議由火炬開發(fā)區(qū)管委會依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對胡某名對事故負有責任的違法行為進行行政處罰。

　　3.中山臺光電子材料有限公司生產(chǎn)部調(diào)膠區(qū)域組長謝某偉，未遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條的規(guī)定，導致事故的發(fā)生，由于謝某偉存在涉嫌刑事犯罪情形，若公安機關(guān)決定對謝某偉在該起事故中涉嫌的犯罪行為不予立案或撤銷案件，或人民檢察院作出不起訴決定，或人民法院作出無罪判決或者免于刑事處罰的，建議由火炬開發(fā)區(qū)管委會依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對謝某偉的違法行為進行行政處罰。

　　4.中山臺光電子材料有限公司環(huán)安部工程師李某，未遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條的規(guī)定，導致事故的發(fā)生，建議由火炬開發(fā)區(qū)管委會依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對李某對事故負有責任的違法行為進行行政處罰。

　　5.中山市倍思特五金機械有限公司未按合同約定督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行中山臺光電子材料有限公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十四條第一款的規(guī)定；未對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款的規(guī)定，以上行為導致事故的發(fā)生，對事故發(fā)生負有責任。建議由火炬開發(fā)區(qū)管委會依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對中山市倍思特五金機械有限公司對事故負有責任的違法行為進行行政處罰。

　　6.中山市倍思特五金機械有限公司主要負責人（法定代表人）王某力，未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時發(fā)現(xiàn)并消除（工人進入4H調(diào)膠槽罐清洗前未切斷設(shè)備電源）事故隱患，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（二）、（三）、（五）項規(guī)定，導致事故的發(fā)生，建議由火炬開發(fā)區(qū)管委會依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對王某力對事故負有責任的違法行為進行行政處罰。

　　7.中山市倍思特五金機械有限公司工人王某乙、王某丙，未按約定遵守中山臺光電子材料有限公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條的規(guī)定，建議中山市倍思特五金機械有限公司依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零七條對王某乙進行處理；由于王某丙在事故中死亡，建議不予追究其相關(guān)責任。

　　七、事故整改和防范措施

　　（一）堅決落實屬地安全生產(chǎn)責任，確保安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定

　　火炬開發(fā)區(qū)要深入貫徹習近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示精神，嚴格落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”和“三管三必須”的要求，切實抓好安全生產(chǎn)各項工作，確保全區(qū)安全生產(chǎn)形勢持續(xù)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。要嚴格落實安全生產(chǎn)責任制，落實屬地管理責任，堅持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，以落實一崗雙責管理責任為核心，以隱患排查治理、夯實安全基礎(chǔ)為主要任務(wù)，有效防范各類事故的發(fā)生，確保安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。

　　（二）加強事故隱患排查整治工作

　　深入開展重大事故隱患專項排查整治行動，抓緊抓實精準執(zhí)法階段工作，嚴格監(jiān)管執(zhí)法，聚焦重大事故隱患深入排查、加快整治、從嚴處罰、嚴查各類非法、違法行為，推動企業(yè)真查真改并按規(guī)定主動報告重大事故隱患。

　　（三）進一步督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任

　　要繼續(xù)深入開展“安監(jiān)1710”行動，緊緊圍繞企業(yè)實際控制人這個關(guān)鍵點，壓實其七項安全產(chǎn)生職責，督促企業(yè)落實主體責任，特別加強對承包、承租單位安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，嚴格履行各方安全生產(chǎn)職責。

　　中山火炬開發(fā)區(qū)科技西路37 號“10·12”一般機械傷害事故調(diào)查組

　　          2024年1月25日