2023年7月30日9時(shí)許，中山市東鳳鎮(zhèn)和通路廣東頂固集創(chuàng)家居股份有限公司智能立體倉庫發(fā)生一起一般生產(chǎn)安全事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約220萬元。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》及國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，中山市人民政府批準(zhǔn)成立了由中山市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、總工會(huì)、市應(yīng)急管理局火炬開發(fā)區(qū)分局等有關(guān)部門組成的中山東鳳和通路“7·30”一般高處墜落事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展相關(guān)的事故調(diào)查工作，并邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委派員參加。

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，中山東鳳和通路“7·30”一般高處墜落事故是一起因生產(chǎn)經(jīng)營單位未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　事故調(diào)查組通過調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和性質(zhì)，提出了對(duì)事故單位及有關(guān)責(zé)任人員的處理建議和整改措施，現(xiàn)將事故有關(guān)情況報(bào)告如下：

　　一、事故基本情況

　　（一）涉事單位和合同簽訂情況

　　1.昆山同日工業(yè)自動(dòng)化有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91320583558087408M，法定代表人：姚某軍，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），注冊(cè)地址：淀山湖鎮(zhèn)丁家浜路3號(hào)，注冊(cè)時(shí)間：2010年7月13日，經(jīng)營范圍：工業(yè)自動(dòng)化設(shè)備、倉儲(chǔ)物流設(shè)備及配件、工裝夾具的設(shè)計(jì)、生產(chǎn)、銷售；自動(dòng)化設(shè)備及相關(guān)軟件產(chǎn)品的開發(fā)、銷售；防靜電產(chǎn)品、塑膠制品銷售；道路普通貨物運(yùn)輸；自營和代理各類商品及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)，法律、行政法規(guī)規(guī)定前置許可經(jīng)營、禁止經(jīng)營的除外（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)）。

　　2.龍州縣旭東自動(dòng)化技術(shù)有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91451423MAA7N12H13，法定代表人：譚某芬，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），注冊(cè)地址：廣西壯族自治區(qū)崇左市龍州縣龍州鎮(zhèn)新興路新興花園3號(hào)樓1單元403號(hào)房，注冊(cè)時(shí)間：2022年5月12日，經(jīng)營范圍：電氣安裝服務(wù)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)，具體經(jīng)營項(xiàng)目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）一般項(xiàng)目：技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣；普通機(jī)械設(shè)備安裝服務(wù)；電子、機(jī)械設(shè)備維護(hù)（不含特種設(shè)備）；電氣設(shè)備修理；通用設(shè)備修理；工業(yè)機(jī)器人安裝、維修（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動(dòng)）。

　　3.合同簽訂情況。昆山同日工業(yè)自動(dòng)化有限公司與廣東頂固集創(chuàng)家居股份有限公司簽訂了《廣東頂固集創(chuàng)家居股份有限公司智能倉儲(chǔ)系統(tǒng)項(xiàng)目銷售合同》《工程施工安全管理協(xié)議書》，合同金額為3608萬元，約定由昆山同日工業(yè)自動(dòng)化有限公司負(fù)責(zé)智能倉儲(chǔ)系統(tǒng)項(xiàng)目設(shè)備及信息系統(tǒng)的規(guī)劃、詳細(xì)設(shè)計(jì)、材料、制造、包裝及運(yùn)輸，安裝及調(diào)試以及驗(yàn)收工作，并約定雙方的安全生產(chǎn)管理責(zé)任。昆山同日工業(yè)自動(dòng)化有限公司與龍州縣旭東自動(dòng)化技術(shù)有限公司簽訂了《項(xiàng)目安裝點(diǎn)工協(xié)議書》，每月簽訂一次，合同約定由龍州縣旭東自動(dòng)化技術(shù)有限公司負(fù)責(zé)頂固項(xiàng)目（PM0683）的機(jī)械和電氣安裝工作增補(bǔ)和陪產(chǎn)（陪同設(shè)備生產(chǎn)使用，負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)、故障處理），同時(shí)簽訂了《安全施工及環(huán)境管理年度協(xié)議書》，對(duì)雙方安全生產(chǎn)管理責(zé)任進(jìn)行了約定。

　　（二）相關(guān)人員基本信息

　　1.譚某芬，男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號(hào)碼：***************，戶籍地址：廣西龍州縣水口鎮(zhèn)************，系龍州縣旭東自動(dòng)化技術(shù)有限公司的法定代表人。

　　2.姚某軍，男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號(hào)碼：**************，戶籍地址：山東省平度市郭莊鎮(zhèn)***********，系昆山同日工業(yè)自動(dòng)化有限公司的法定代表人。

　　3.張某，男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號(hào)碼：***************，戶籍地址：長春市朝陽區(qū)********，系昆山同日工業(yè)自動(dòng)化有限公司在廣東頂固集創(chuàng)家居股份有限公司項(xiàng)目的現(xiàn)場負(fù)責(zé)人。

　　4.死者身份信息：剛某浩，性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號(hào)碼：***************，戶籍地址：河南省方城縣二郎廟鄉(xiāng)************，系龍州縣旭東自動(dòng)化技術(shù)有限公司的員工。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過

　　2023年7月30日9時(shí)許，龍州縣旭東自動(dòng)化技術(shù)有限公司工人虞某劍在廣東頂固集創(chuàng)家居股份有限公司智能立體倉庫一樓，通過監(jiān)控設(shè)備發(fā)現(xiàn)二樓的堆垛機(jī)報(bào)警出現(xiàn)故障，于是用對(duì)講機(jī)通知負(fù)責(zé)二樓設(shè)備維保的同事剛某浩去處理故障。剛某浩在進(jìn)行設(shè)備巡檢過程中，佩戴了安全帽（未規(guī)范系好帽帶），未佩戴安全帶，其從倉庫設(shè)備輸送帶下移至高空臨邊設(shè)備平臺(tái)時(shí)，從約6米高的設(shè)備平臺(tái)失穩(wěn)跌落到倉庫一樓地面上，其安全帽在往后跌落時(shí)被撞掉，失去安全帽保護(hù)的剛某浩在下墜過程中后腦撞擊消防水管，現(xiàn)場工人發(fā)現(xiàn)后撥打了120急救電話，10時(shí)15分許，醫(yī)護(hù)人員趕到現(xiàn)場，剛某浩經(jīng)120現(xiàn)場搶救無效死亡。

　　三、人員傷亡及處置情況

　　（一）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　　事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約220萬元。

　　（二）司法鑒定及善后情況

　　公安部門出具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》記載，剛某浩，男，44歲，死亡原因?yàn)?/span>嚴(yán)重顱腦損傷。龍州縣旭東自動(dòng)化技術(shù)有限公司與死者家屬簽訂賠償協(xié)議，賠償金額共計(jì)人民幣220萬元。

　　四、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　1.剛某浩在高空臨邊作業(yè)時(shí)未佩戴安全帶、未規(guī)范佩戴好安全帽，從約6米高的平臺(tái)墜落死亡。

　　2.事故發(fā)生的設(shè)備平臺(tái)未按照國家強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定設(shè)置安全防護(hù)欄桿。《固定式鋼梯及平臺(tái)安全要求第3部分：工業(yè)防護(hù)欄桿及鋼平臺(tái)》（GB 4053.3-2009）第1條范圍：本部分規(guī)定了固定式防護(hù)欄桿及鋼平臺(tái)的設(shè)計(jì)、制造和安裝方面的基本安全要求。本部分適用于工業(yè)企業(yè)內(nèi)工作場所中使用的防護(hù)欄桿及鋼平臺(tái)（另有標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的除外）。事故發(fā)生的設(shè)備平臺(tái)屬于《固定式鋼梯及平臺(tái)安全要求第3部分：工業(yè)防護(hù)欄桿及鋼平臺(tái)》（GB 4053.3-2009）第3.6條規(guī)定的“平臺(tái)”，該平臺(tái)不符合國家強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)《固定式鋼梯及平臺(tái)安全要求第3部分：工業(yè)防護(hù)欄桿及鋼平臺(tái)》（GB 4053.3-2009）第4.1.1條“距下方相鄰地板或地面1.2m及以上的平臺(tái)、通道或工作面的所有敞開邊緣應(yīng)設(shè)置防護(hù)欄桿”的要求。

　　（二）有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題

　　1.龍州縣旭東自動(dòng)化技術(shù)有限公司安排未取得高處作業(yè)證的剛某浩從事高處作業(yè)；未對(duì)剛某浩進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，保證剛某浩具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，掌握本崗位的安全操作技能；未監(jiān)督、教育剛某浩按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動(dòng)防護(hù)用品（剛某浩在高空臨邊作業(yè)時(shí)未佩戴安全帶、未規(guī)范佩戴好安全帽）。

　　2.龍州縣旭東自動(dòng)化技術(shù)有限公司主要負(fù)責(zé)人（法定代表人）譚某芬在生產(chǎn)經(jīng)營過程中未建立健全并落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制；未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；未保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施；未組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；未組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除（未取得高處作業(yè)證的剛某浩從事高處作業(yè)，剛某浩未按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動(dòng)防護(hù)用品）事故隱患。

　　3.昆山同日工業(yè)自動(dòng)化有限公司未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)消除事故發(fā)生的設(shè)備平臺(tái)未按照規(guī)定設(shè)置安全防護(hù)欄桿的事故隱患；對(duì)龍州縣旭東自動(dòng)化技術(shù)有限公司的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，未發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員未取得高處作業(yè)證從事高處作業(yè)的安全隱患問題。

　　4.昆山同日工業(yè)自動(dòng)化有限公司的主要負(fù)責(zé)人（法定代表人）姚某軍督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除事故發(fā)生的設(shè)備平臺(tái)未按照規(guī)定設(shè)置安全防護(hù)欄桿的事故隱患；

　　5.昆山同日工業(yè)自動(dòng)化有限公司在廣東頂固集創(chuàng)家居股份有限公司項(xiàng)目的現(xiàn)場負(fù)責(zé)人張某，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除事故發(fā)生的設(shè)備平臺(tái)未按照規(guī)定設(shè)置安全防護(hù)欄桿的事故隱患。

　　五、地方黨委政府和相關(guān)部門履職情況

　　東鳳鎮(zhèn)應(yīng)急管理局作為屬地行業(yè)監(jiān)管部門，一是定期召開安全生產(chǎn)工作聯(lián)席會(huì)議，牽頭組織開展安全生產(chǎn)聯(lián)合大檢查，加大安全生產(chǎn)預(yù)警和約談力度。截至7月30日，共組織召開季度會(huì)議3次，開展重點(diǎn)時(shí)段聯(lián)合檢查33次，落實(shí)市安委會(huì)專項(xiàng)督查15次，印發(fā)各類檢查方案、預(yù)警信息31份，召開工作約談會(huì)議8次，下發(fā)安全生產(chǎn)提醒函8份，督辦函2份。二是深入開展“安監(jiān)1710”行動(dòng)和重大事故隱患專項(xiàng)排查整治行動(dòng)。截至7月30日，共處罰“安監(jiān)1710”案件40宗，對(duì)15宗典型違法案例進(jìn)行公開重點(diǎn)曝光，形成強(qiáng)大震懾，專項(xiàng)行動(dòng)以來，共排查整治各類重大事故隱患39宗，行政處罰重大事故隱患企業(yè)19家。

　　六、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，龍州縣旭東自動(dòng)化技術(shù)有限公司和昆山同日工業(yè)自動(dòng)化有限公司未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，是事故責(zé)任單位。為吸取教訓(xùn)，教育和懲戒有關(guān)事故責(zé)任單位，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，建議對(duì)中山東鳳和通路“7·30”一般高處墜落事故的事故單位和有關(guān)責(zé)任人作出如下處理：

　　（一）建議移送司法機(jī)關(guān)處理的人員

　　1.譚某芬，男，龍州縣旭東自動(dòng)化技術(shù)有限公司主要負(fù)責(zé)人（法定代表人），未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，存在涉嫌刑事犯罪情形，建議由公安機(jī)關(guān)立案偵查。

　　2.張某，男，昆山同日工業(yè)自動(dòng)化有限公司在廣東頂固集創(chuàng)家居股份有限公司項(xiàng)目的現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除事故發(fā)生的設(shè)備平臺(tái)未按照規(guī)定設(shè)置安全防護(hù)欄桿的事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，存在涉嫌刑事犯罪情形，建議由公安機(jī)關(guān)立案偵查。

　?。ǘ?/strong>對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的行政處罰建議

　　1.龍州縣旭東自動(dòng)化技術(shù)有限公司的行為涉嫌違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第三十條、第四十五條，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，是事故的責(zé)任單位，建議由東鳳鎮(zhèn)人民政府依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對(duì)龍州縣旭東自動(dòng)化技術(shù)有限公司的違法行為進(jìn)行行政處罰。

　　2.龍州縣旭東自動(dòng)化技術(shù)有限公司主要負(fù)責(zé)人（法定代表人）譚某芬的行為涉嫌違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（一）-（六）項(xiàng)的規(guī)定，由于譚某芬存在涉嫌刑事犯罪情形，若公安機(jī)關(guān)決定對(duì)譚某芬在該起事故中涉嫌的犯罪行為不予立案或撤銷案件，或人民檢察院作出不起訴決定，或人民法院作出無罪判決或者免于刑事處罰的，建議再由東鳳鎮(zhèn)人民政府依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對(duì)譚某芬的違法行為進(jìn)行行政處罰。

　　3.昆山同日工業(yè)自動(dòng)化有限公司的行為涉嫌違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款、第四十九條第二款，建議由東鳳鎮(zhèn)人民政府依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對(duì)昆山同日工業(yè)自動(dòng)化有限公司的違法行為進(jìn)行行政處罰。

　　4.昆山同日工業(yè)自動(dòng)化有限公司主要負(fù)責(zé)人（法定代表人）姚某軍的行為涉嫌違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，導(dǎo)致事故發(fā)生。建議由東鳳鎮(zhèn)人民政府依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對(duì)姚某軍的違法行為進(jìn)行行政處罰。

　　5.昆山同日工業(yè)自動(dòng)化有限公司在廣東頂固集創(chuàng)家居股份有限公司項(xiàng)目的現(xiàn)場負(fù)責(zé)人張某，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除事故發(fā)生的設(shè)備平臺(tái)未按照規(guī)定設(shè)置安防護(hù)欄桿的事故隱患，上述行為涉嫌違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條“其他負(fù)責(zé)人對(duì)職責(zé)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作負(fù)責(zé)”的規(guī)定，由于張某存在涉嫌刑事犯罪情形，若公安機(jī)關(guān)決定對(duì)張某在該起事故中涉嫌的犯罪行為不予立案或撤銷案件，或人民檢察院作出不起訴決定，或人民法院作出無罪判決或者免于刑事處罰的，建議再由東鳳鎮(zhèn)人民政府依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對(duì)張某的違法行為進(jìn)行行政處罰。

　　（三）其他處理建議

　　建議東鳳鎮(zhèn)人民政府和東鳳鎮(zhèn)應(yīng)急管理局進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)工貿(mào)企業(yè)內(nèi)部機(jī)械設(shè)備制造安裝工程的監(jiān)管，切實(shí)壓實(shí)企業(yè)安全主體責(zé)任。根據(jù)本案調(diào)查情況顯示，東鳳鎮(zhèn)應(yīng)急管理局已基本履行日常監(jiān)管職責(zé)，建議免于追責(zé)。

　　七、事故整改和防范措施

　　（一）提高認(rèn)識(shí)，牢固樹立安全發(fā)展理念。

　　深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述精神，進(jìn)一步牢固樹立以人民為中心的發(fā)展思想，統(tǒng)籌發(fā)展和安全，增強(qiáng)憂患意識(shí)，樹牢安全發(fā)展理念，嚴(yán)格落實(shí)“黨政同責(zé)、 一崗雙責(zé)”和“三管三必須”的要求，按照國家、省、市部署要求，以“時(shí)時(shí)放心不下”的責(zé)任感，主動(dòng)踏前一步，織密織牢“橫向到邊、縱向到底”的安全生產(chǎn)監(jiān)管體系，確保全鎮(zhèn)安全生產(chǎn)形勢(shì)持續(xù)穩(wěn)定向好，切實(shí)維護(hù)好人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全。

　　（二）真抓實(shí)干，加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)管力度。

　　以嚴(yán)之又嚴(yán)的態(tài)度落實(shí)工貿(mào)企業(yè)深入推進(jìn)“安監(jiān)1710”行動(dòng)，不斷強(qiáng)化企業(yè)安全管理水平，督促企業(yè)全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。加強(qiáng)對(duì)涉及房東、二手房東、?；?、有限空間、粉塵涉爆、高處作業(yè)等重點(diǎn)企業(yè)、重點(diǎn)領(lǐng)域的監(jiān)管，結(jié)合近期事故涉及的高處檢修維護(hù)、玻璃運(yùn)輸裝卸等作業(yè)環(huán)節(jié)，著力解決外包項(xiàng)目安全生產(chǎn)管理薄弱問題，開展聯(lián)合執(zhí)法行動(dòng)，對(duì)排查出的安全隱患進(jìn)行“回頭看”。深入推進(jìn)“五色”分類執(zhí)法，對(duì)全鎮(zhèn)工業(yè)廠房實(shí)行“紅、橙、黃、藍(lán)、綠”分類管理，以行政執(zhí)法“一盤棋”原則切實(shí)加強(qiáng)機(jī)制梳理、隊(duì)伍建設(shè)、行動(dòng)指揮、資源調(diào)度，以有力有效執(zhí)法切實(shí)保障安全生產(chǎn)工作。

　　（三）強(qiáng)化安全生產(chǎn)宣傳教育。

　　進(jìn)一步做好對(duì)外包企業(yè)的安全生產(chǎn)宣傳教育工作，強(qiáng)化對(duì)外包員工的安全培訓(xùn)教育，加強(qiáng)對(duì)特種作業(yè)人員的上崗監(jiān)督。舉辦安全生產(chǎn)宣傳教育活動(dòng)，通過案例警示教育，推動(dòng)安全生產(chǎn)教育入心入腦，提高“人人講安全、個(gè)個(gè)會(huì)應(yīng)急”的認(rèn)識(shí)，提升從業(yè)人員的安全素質(zhì)。

　　中山東鳳和通路“7·30”一般高處墜落事故調(diào)查組

　　2023年12月22日