2023年9月13日16時(shí)50分，中山市神灣鎮(zhèn)神灣大道南76號(hào)工業(yè)廠房二樓之一中山市恒之隆塑膠制品有限公司吹瓶車間發(fā)生一起機(jī)械傷害致一人死亡的事故，直接經(jīng)濟(jì)損失88.2萬元。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》及國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，中山市人民政府批準(zhǔn)成立了由中山市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、總工會(huì)、神灣鎮(zhèn)應(yīng)急管理局等有關(guān)部門組成的中山市恒之隆塑膠制品有限公司“9·13”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），開展相關(guān)的事故調(diào)查工作，并邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委派員參加。

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，中山市恒之隆塑膠制品有限公司“9·13”一般機(jī)械傷害事故是一起因生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　事故調(diào)查組通過調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和性質(zhì)，提出了對(duì)事故單位及有關(guān)責(zé)任人員的處理建議和整改措施，現(xiàn)將事故有關(guān)情況報(bào)告如下：

　　一、事故基本情況

　　（一）涉事單位及人員基本情況

　　1.中山市恒之隆塑膠制品有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：914420003152119883，法定代表人：繆某民，類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），企業(yè)住所：中山市神灣鎮(zhèn)神灣大道南76號(hào)工業(yè)廠房二樓之一，經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)、加工、銷售：塑料制品、橡膠制品、五金制品；貨物進(jìn)出口、技術(shù)進(jìn)出口。

　　2.繆某民，性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號(hào)碼***************，戶籍地址：廣東省中山市神灣鎮(zhèn)***********，系中山市恒之隆塑膠制品有限公司法定代表人，占公司10%的股份，負(fù)責(zé)公司的財(cái)務(wù)管理。

　　3.薛某林，性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號(hào)碼：****************，戶籍地址：重慶市云陽(yáng)縣**************，系中山市恒之隆塑膠制品有限公司廠長(zhǎng)，占公司15%股份，實(shí)際負(fù)責(zé)公司總體的運(yùn)營(yíng)和管理，是公司的實(shí)際控制人。

　　（二）事故傷亡人員基本情況

　　死者身份信息：施某載，性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號(hào)碼：****************，戶籍地址：四川省古藺縣***************。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過

　　2023年9月13日上午，中山市恒之隆塑膠制品有限公司吹瓶車間的技術(shù)員李忠華對(duì)3號(hào)吹瓶機(jī)進(jìn)行換線生產(chǎn)，更換吹瓶的顏色，中午1點(diǎn)多完成換線工作后，安排工人施某載在3號(hào)吹瓶機(jī)的出貨口撿貨，吹瓶機(jī)正常生產(chǎn)，未發(fā)現(xiàn)故障。施某載撿貨的崗位職責(zé)是在吹瓶機(jī)撿貨口撿貨，無需打開吹瓶機(jī)安全門，如有故障報(bào)技術(shù)員解決。

　　下午16時(shí)50分，施某載打開3號(hào)吹瓶機(jī)安全門，頭部探入吹瓶機(jī)吹瓶模具之間，吹瓶模具復(fù)位時(shí)夾住施某載頭部，施某載經(jīng)120現(xiàn)場(chǎng)搶救無效死亡。

　　三、人員傷亡及處置情況

　　（一）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　　事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失88.2萬元。

　　（二）司法鑒定及善后情況

　　公安部門出具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》記載施某載的死亡原因?yàn)轱B腦損傷。

　　四、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　施某載在作業(yè)時(shí)，違反崗位職責(zé)及吹瓶機(jī)安全操作規(guī)程，擅自打開吹瓶機(jī)安全門，將頭部探入吹瓶機(jī)的吹瓶模具之間，被吹瓶機(jī)吹瓶模具復(fù)位動(dòng)作擠壓頭部，導(dǎo)致事故的發(fā)生。

　　（二）有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題

　　1.中山市恒之隆塑膠制品有限公司未督促?gòu)臉I(yè)人員施某載嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全操作規(guī)程；未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患（吹瓶機(jī)安全門停用狀態(tài)下，施某載違反安全操作規(guī)程操作打開安全門并探頭到機(jī)器內(nèi)）。

　　2.中山市恒之隆塑膠制品有限公司實(shí)際控制人（廠長(zhǎng)）薛某林未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除（吹瓶機(jī)安全門停用狀態(tài)下，施某載違反安全操作規(guī)程操作打開安全門并探頭到機(jī)器內(nèi)）事故隱患。

　　五、地方黨委政府和相關(guān)部門履職情況

　　神灣鎮(zhèn)應(yīng)急管理局已組織開展2023年度的安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查工作，并按照?qǐng)?zhí)法計(jì)劃開展日常安全生產(chǎn)巡查檢查，由于本案為員工嚴(yán)重違規(guī)操作所導(dǎo)致，神灣鎮(zhèn)應(yīng)急管理局不存在監(jiān)管問題，建議按照“盡職免責(zé)”的原則，不予追究神灣鎮(zhèn)應(yīng)急管理局的監(jiān)管責(zé)任。

　　六、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，中山市恒之隆塑膠制品有限公司未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，是事故責(zé)任單位。為汲取教訓(xùn)，教育和懲戒有關(guān)事故責(zé)任單位，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，建議對(duì)中山神灣中山市恒之隆塑膠制品有限公司“9·13”一般機(jī)械傷害事故的事故單位和有關(guān)責(zé)任人作出如下處理：

　　1.中山市恒之隆塑膠制品有限公司未督促?gòu)臉I(yè)人員施某載嚴(yán)格執(zhí)行本單位安全操作規(guī)程；未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患（吹瓶機(jī)安全門停用狀態(tài)下，施某載違反安全操作規(guī)程操作打開安全門并探頭到機(jī)器內(nèi)），違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款、第四十四條第一款的規(guī)定，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由神灣鎮(zhèn)人民政府依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》對(duì)中山市恒之隆塑膠制品有限公司的違法行為進(jìn)行行政處罰。

　　2.中山市恒之隆塑膠制品有限公司實(shí)際控制人（廠長(zhǎng)）薛某林未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除（吹瓶機(jī)安全門停用狀態(tài)下，施某載違反安全操作規(guī)程操作打開安全門并探頭到機(jī)器內(nèi)）事故隱患，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項(xiàng)規(guī)定，導(dǎo)致事故的發(fā)生，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。建議由神灣鎮(zhèn)人民政府依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》對(duì)薛某林的違法行為進(jìn)行行政處罰。

　　七、事故整改和防范措施

　　（一）堅(jiān)決落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，確保安全生產(chǎn)形勢(shì)穩(wěn)定

　　神灣鎮(zhèn)黨委、政府要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，堅(jiān)持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，以落實(shí)一崗雙責(zé)管理責(zé)任為核心，以隱患排查治理、夯實(shí)安全基礎(chǔ)為主要任務(wù)，以有效防范和堅(jiān)決遏制重特大事故為工作目標(biāo)，按照全覆蓋、零容忍、重實(shí)效的總體要求，強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任和措施的落實(shí)，有效防范各類事故的發(fā)生，確保安全生產(chǎn)形勢(shì)穩(wěn)定。

　　（二）堅(jiān)定不移筑牢工貿(mào)企業(yè)安全生產(chǎn)防線

　　要認(rèn)真貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述和指示批示精神，踐行“人民至上、生命至上”理念，繼續(xù)強(qiáng)化工貿(mào)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督工作。督促企業(yè)提高風(fēng)險(xiǎn)隱患排查整改質(zhì)量、提升發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力水平；做好主要負(fù)責(zé)人“五帶頭”工作，建立健全并落實(shí)本企業(yè)全員安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制，切實(shí)開展隱患排查整治，消除重大事故隱患；要嚴(yán)格規(guī)范安全管理，進(jìn)一步細(xì)化責(zé)任分工，建立健全工作機(jī)制，確保工作有序推進(jìn)。

　　（三）常態(tài)化開展宣傳引導(dǎo)和警示教育

　　神灣鎮(zhèn)要深刻汲取本次事故教訓(xùn)，要求事故企業(yè)及同類企業(yè)全面開展自查自糾，建立隱患問題臺(tái)賬，對(duì)存在安全隱患立即落實(shí)專人跟進(jìn)立行立改。督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)源頭管控，要求企業(yè)加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，確保不漏一人，切實(shí)提升作業(yè)安全防范意識(shí)。

　　中山神灣中山市恒之隆塑膠制品有限公司“9·13”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組

　　2023年11月10日