2023年9月18日8時(shí)40分左右，中山東鳳同安村同圍街七隊(duì)工業(yè)區(qū)何某華廠房處發(fā)生一起一人死亡一人受傷的一般生產(chǎn)安全事故，直接經(jīng)濟(jì)損失約138萬元。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》及國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，中山市人民政府批準(zhǔn)成立了由中山市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、總工會(huì)、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、供電局，東鳳鎮(zhèn)應(yīng)急管理局等有關(guān)部門組成的中山東鳳同安村同圍街七隊(duì)工業(yè)區(qū)“9·18”一般觸電事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），開展相關(guān)的事故調(diào)查工作，并邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委派員參加。

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，中山東鳳同安村同圍街七隊(duì)工業(yè)區(qū)“9·18”事故是一起因生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位不具備安全生產(chǎn)條件，未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患以及工人違規(guī)操作造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　事故調(diào)查組通過調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和性質(zhì)，提出了對(duì)事故單位及有關(guān)責(zé)任人員的處理建議和整改措施，現(xiàn)將事故有關(guān)情況報(bào)告如下：

　　一、事故基本情況

　　（一）工程及企業(yè)情況

　　1.工程概況

　　工程名稱：中山東鳳同安村同圍街七隊(duì)工業(yè)區(qū)何某華廠房房頂補(bǔ)漏工程

　　施工地點(diǎn)：中山東鳳同安村同圍街七隊(duì)工業(yè)區(qū)何某華廠房

　　施工單位：中山市明軒裝修有限公司（實(shí)際控制人：李某明）

　　2.施工單位基本信息

　　中山市明軒裝修有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91442000MA53G1XL0X，法定代表人：梁某嬌，類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），成立日期：2019年07月05日，注冊(cè)資本：人民幣伍拾萬元，核準(zhǔn)日期：2023年03月23日，登記機(jī)關(guān)：中山市市場(chǎng)監(jiān)督管理局，住所：中山市南頭鎮(zhèn)南和東路富華街3號(hào)首層之一，經(jīng)營(yíng)范圍：承接：室內(nèi)外裝飾工程、土石方工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、園林綠化工程；物業(yè)管理；建筑業(yè)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）

　?。ǘ?strong>相關(guān)人員基本信息

　　1.廠房業(yè)主信息

　　何某華，性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號(hào)碼：***************，住址：廣東佛山市順德區(qū)容桂街道**************。

　　2.施工單位主要負(fù)責(zé)人身份信息

　　李某明，性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號(hào)碼：***************，戶籍地址：廣東省中山市南頭鎮(zhèn)*************，系中山市明軒裝修有限公司主要負(fù)責(zé)人、實(shí)際控制人。

　　3.事故傷亡人員身份信息

　　死者：何某釗，性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號(hào)碼：**************，戶籍地址：廣東省中山市南頭鎮(zhèn)***************，系中山市明軒裝修有限公司臨時(shí)聘請(qǐng)的施工人員。

　　傷者：梁某安，性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號(hào)碼：***************，戶籍地址：廣東省中山市南頭鎮(zhèn)***********，系中山市明軒裝修有限公司臨時(shí)聘請(qǐng)的施工人員。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過

　　經(jīng)調(diào)查，何某華廠房的承租方廣東志輝智能科技有限公司發(fā)現(xiàn)其鍋爐廠房頂部漏水，便通知陳某影（業(yè)主何某華的妻子）進(jìn)行維修。陳某影聯(lián)系中山市明軒裝修有限公司，該公司實(shí)際控制人李某明派人到廠房進(jìn)行房頂補(bǔ)漏作業(yè)。

　　2023年9月18日早上8時(shí)10分，何某釗（死者）、梁某安（傷者）和梁某添到達(dá)該廠房作業(yè)區(qū)域。三人按計(jì)劃先將規(guī)格為長(zhǎng)7米，寬0.9米的鋅鐵硼彩鋼板手工搬運(yùn)到房頂，按分工梁某添在地面負(fù)責(zé)傳遞，何某釗和梁某安則在廠房頂部徒手接住彩鋼板并拉拽至房頂，梁某添在完成傳遞工作后便離開了現(xiàn)場(chǎng)。何某釗和梁某安縱向拉拽彩鋼板至超過房頂3.5米后，彩鋼板受重力影響倒向屋頂鋅鐵棚，另一側(cè)翹起碰觸到距離建筑物2.8米處運(yùn)行中的10kV金島線同民二分支線#12至#13桿A相導(dǎo)線，引起高壓導(dǎo)線對(duì)彩鋼板放電致兩名工人觸電。8時(shí)40分，梁某添回到施工地呼叫詢問樓頂情況多次無應(yīng)答便爬上房頂查看情況，發(fā)現(xiàn)何某釗倒在地上，梁某安被電擊受傷坐在何某釗對(duì)面三米處無法動(dòng)彈，梁某添立即撥打120急救電話并通知公司負(fù)責(zé)人李某明，隨后對(duì)何某釗進(jìn)行了心肺復(fù)蘇急救，何某釗后經(jīng)醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)搶救無效死亡。

　　三、人員傷亡及處置情況

　　（一）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　　事故造成一人死亡一人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約138萬元。

　　（二）司法鑒定及善后情況

　　根據(jù)中山市公安局東鳳分局提供的居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書推斷，何某釗的死亡原因?yàn)殡姄羲劳?/span>。中山市明軒裝修有限公司主要負(fù)責(zé)人李某明與何某釗的直系親屬于2023年10月9日簽訂了賠償協(xié)議書，賠償金額共計(jì)138萬元。

　　四、事故原因分析

　?。ㄒ唬┲苯釉?/strong>分析

　　維修施工人員何某釗、梁某安安全意識(shí)淡薄，在向廠房樓頂搬運(yùn)彩鋼板的過程中，因搬運(yùn)方法不當(dāng)，彩鋼板碰觸到距離建筑物2.8米處運(yùn)行中的10kV金島線同民二分支線#12至#13桿A相導(dǎo)線，引起高壓導(dǎo)線對(duì)彩鋼板放電致兩人觸電。

　　（二）有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題

　　1.中山市明軒裝修有限公司無建筑裝飾裝修工程資質(zhì)，不具備有關(guān)法律，行政法規(guī)和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的安全生產(chǎn)條件；未對(duì)從業(yè)人員何某釗、梁某安、梁某添進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能；未建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除（搬運(yùn)方法不當(dāng)，彩鋼板觸碰到距離建筑物2.8米處運(yùn)行中的10kV高壓電線引起觸電）事故隱患；

　　2.中山市明軒裝修有限公司主要負(fù)責(zé)人（實(shí)際控制人）李某明未組織制定并實(shí)施從業(yè)人員何某釗、梁某安、梁某添等人的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除（搬運(yùn)方法不當(dāng)，彩鋼板觸碰到距離建筑物2.8 米處運(yùn)行中的10kV高壓電線引起觸電）事故隱患；

　　3.陳某影（業(yè)主何某華的妻子）將該廠房頂部維修工程發(fā)包給無建筑裝飾裝修工程資質(zhì)的中山市明軒裝修有限公司施工，并且對(duì)中山市明軒裝修有限公司的作業(yè)行為疏于監(jiān)管，安全生產(chǎn)主體責(zé)任沒有嚴(yán)格落實(shí)，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)沒有安排管理人員進(jìn)行全程安全監(jiān)管。

　　五、地方黨委政府和相關(guān)部門履職情況

　　中山市東鳳鎮(zhèn)人民政府和東鳳鎮(zhèn)城市建設(shè)和管理局作為屬地監(jiān)管部門和行業(yè)監(jiān)管部門，通過開展各類檢查，進(jìn)一步壓實(shí)各方主體責(zé)任。屬地行業(yè)監(jiān)管部門針對(duì)建筑工地安全生產(chǎn)薄弱環(huán)節(jié)定期開展督導(dǎo)檢查，每到一地，檢查現(xiàn)場(chǎng)安全管理情況，要求各單位舉一反三，切實(shí)抓好安全生產(chǎn)工作全面排查整治重大風(fēng)險(xiǎn)隱患，定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，及時(shí)防護(hù)化解安全風(fēng)險(xiǎn)，牢固樹立“安全無小事”的思想。今年以來，東鳳鎮(zhèn)城市建設(shè)和管理局組織轄區(qū)在建項(xiàng)目管理人召開、參加安全生產(chǎn)會(huì)議及各類活動(dòng)，宣傳建筑安全生產(chǎn)防范工作，進(jìn)一步提升管理人員安全防范意識(shí)，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)隱患排查整治能力，提高現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理水平。

　　六、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，中山市明軒裝修有限公司無建筑裝飾裝修工程資質(zhì)，不具備有關(guān)法律，行政法規(guī)和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的安全生產(chǎn)條件；未對(duì)從業(yè)人員何某釗、梁某安、梁某添進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；未建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，是事故責(zé)任單位。為吸取教訓(xùn)，教育和懲戒有關(guān)事故責(zé)任人員，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，建議對(duì)中山東鳳同安村同圍街七隊(duì)工業(yè)區(qū)“9·18”一般觸電事故的事故單位和有關(guān)責(zé)任人作出如下處理：

　?。ㄒ唬?/strong>建議移送司法機(jī)關(guān)處理的人員

　　中山市明軒裝修有限公司負(fù)責(zé)人、實(shí)際控制人李某明涉嫌刑事犯罪情形，建議由公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椤?/span>

　?。ǘ?/strong>對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的行政處罰建議

　　1.中山市明軒裝修有限公司無建筑裝飾裝修工程資質(zhì)，不具備有關(guān)法律，行政法規(guī)和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的安全生產(chǎn)條件；未對(duì)從業(yè)人員何某釗、梁某安、梁某添進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；未建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。上述行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十條、第二十八條第一款和第四十一條第二款的規(guī)定。上述違法行為由東鳳鎮(zhèn)人民政府依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》進(jìn)行行政處罰。

　　2.中山市明軒裝修有限公司主要負(fù)責(zé)人（實(shí)際控制人）李某明未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，該行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（三）、（五）項(xiàng)的規(guī)定。由于中山市明軒裝修有限公司主要負(fù)責(zé)人李某明存在涉嫌刑事犯罪情形，若公安機(jī)關(guān)決定對(duì)李某明在該起事故中涉嫌的犯罪行為不予立案或撤銷案件，或人民檢察院作出不起訴決定，或人民法院作出無罪判決或者免于刑事處罰的，再由東鳳鎮(zhèn)人民政府依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》對(duì)李某明的違法行為進(jìn)行行政處罰。

　　3.陳某影（業(yè)主何某華的妻子）將該廠房頂部維修工程發(fā)包給無建筑裝飾裝修工程資質(zhì)的中山市明軒裝修有限公司，并且對(duì)中山市明軒裝修有限公司的作業(yè)行為疏于監(jiān)管，安全生產(chǎn)主體責(zé)任沒有嚴(yán)格落實(shí)，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)沒有安排管理人員進(jìn)行全程安全監(jiān)管。陳某影的違法行為由住建部門依法進(jìn)行處理。

　?。ㄈ┢渌幚斫ㄗh

　　1.中山市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第六十五條第一款第（三）項(xiàng)的規(guī)定，責(zé)令中山市明軒裝修有限公司暫時(shí)停止室內(nèi)外裝飾工程等業(yè)務(wù)，待重大事故隱患排除后，經(jīng)審查同意，方可恢復(fù)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)。

　　2.東鳳鎮(zhèn)城市建設(shè)和管理局雖然日常組織了安全監(jiān)管，但連續(xù)發(fā)生建筑類事故，工作方法方式較為單一，日常安全監(jiān)管工作有待進(jìn)一步加強(qiáng)，建議責(zé)成東鳳鎮(zhèn)城市建設(shè)和管理局向東鳳鎮(zhèn)黨委政府做出深刻檢討并抄送市安委辦。

　　七、事故整改和防范措施

　　（一）中山市明軒裝修有限公司

　　中山市明軒裝修有限公司應(yīng)深刻吸取事故教訓(xùn)，一是公司要履行好安全管理職責(zé)，強(qiáng)化項(xiàng)目管理，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理；二是要組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，強(qiáng)化施工現(xiàn)場(chǎng)安全隱患排查整治，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)立行立改，確保各項(xiàng)安全管理措施有效落實(shí)，及時(shí)消除安全隱患，防范類似事故的發(fā)生。

　　（二）東鳳鎮(zhèn)政府

　　東鳳鎮(zhèn)應(yīng)深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，以“釘釘子”精神，把每一起事故當(dāng)一顆釘子，釘實(shí)釘牢，以最堅(jiān)決的態(tài)度、最迅速的行動(dòng)、最嚴(yán)厲的手段、最頑強(qiáng)的干勁，落實(shí)上級(jí)部門關(guān)于安全生產(chǎn)的決策部署，在監(jiān)管執(zhí)法上寧可事前聽“罵聲”，不可事后聽“哭聲”，堅(jiān)決打好安全生產(chǎn)翻身仗，牢牢守住安全生產(chǎn)基本盤。

　　一是直面問題，正視短板，切實(shí)增強(qiáng)安全生產(chǎn)責(zé)任感和使命感。始終堅(jiān)持“人民至上、生命至上”，把安全生產(chǎn)擺在極端重要位置，進(jìn)一步壓實(shí)黨政領(lǐng)導(dǎo)、部門監(jiān)管特別是企業(yè)主體責(zé)任，堅(jiān)決克服認(rèn)識(shí)不深、責(zé)任不實(shí)、思想不牢、落實(shí)不力等問題，確?！白詈笠还铩必?zé)任落實(shí)到位。

　　二是壓實(shí)責(zé)任，齊抓共管，切實(shí)凝聚安全監(jiān)管強(qiáng)大合力。嚴(yán)格落實(shí)“黨政同責(zé)，一崗雙責(zé)，失職追責(zé)”和“三管三必須”的要求，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用，全面落實(shí)各部門安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責(zé)任，壓緊壓實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。

　　三是動(dòng)真碰硬，狠抓整改，切實(shí)抓實(shí)抓細(xì)安全生產(chǎn)各項(xiàng)工作。持續(xù)開展重大事故隱患專項(xiàng)排查整治行動(dòng)，對(duì)企業(yè)違法違規(guī)行為果斷“亮劍”，對(duì)排查出的安全隱患開展“回頭看”等聯(lián)合執(zhí)法行動(dòng)。對(duì)拒不配合整改的企業(yè)進(jìn)行嚴(yán)肅查處，絕不姑息，做到真抓、嚴(yán)管、重罰，確保隱患問題整改到位。

　　四是標(biāo)本兼治，夯實(shí)基礎(chǔ)，切實(shí)提升安全教育培訓(xùn)質(zhì)效。全面加強(qiáng)企業(yè)員工和外包施工人員的安全教育培訓(xùn)，提升安全培訓(xùn)教育質(zhì)效，加強(qiáng)對(duì)企業(yè)安全教育培訓(xùn)的監(jiān)督檢查，督促企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)“管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”要求。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    

　　中山東鳳同安村同圍街七隊(duì)工業(yè)區(qū)“9·18”一般觸電事故調(diào)查組

　　2023年11月15日