2023年8月19日上午11時(shí)許，中山市東鳳鎮(zhèn)安泰路6號(hào)開利達(dá)工業(yè)園廠房9層內(nèi)因消防管道改道工程過程中，發(fā)生一起因人字梯失穩(wěn)被托舉的消防管道擊中頭部的一般物體打擊事故，造成1人死亡。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》及國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，中山市人民政府批準(zhǔn)成立了由中山市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、總工會(huì)、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、東鳳鎮(zhèn)應(yīng)急管理局等有關(guān)部門組成的中山東鳳安泰路6號(hào)開利達(dá)工業(yè)園“8·19”一般物體打擊事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），開展相關(guān)的事故調(diào)查工作，并邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委派員參加。

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，中山東鳳安泰路6號(hào)開利達(dá)工業(yè)園“8·19”一般物體打擊事故是一起因員工安全意識(shí)不足、不具備安裝資質(zhì)而造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重時(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)閱資料、人員詢問、調(diào)查取證等方式，查明了事故經(jīng)過、發(fā)生原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議和整改措施，現(xiàn)將事故有關(guān)情況匯報(bào)如下：

　　一、事故基本情況

　　（一）工程及企業(yè)情況

　　1.工程概況

　　工程名稱：開利達(dá)工業(yè)園廠房9層內(nèi)現(xiàn)場(chǎng)消防管道改道

　　施工地點(diǎn)：中山市東鳳鎮(zhèn)安泰路6號(hào)開利達(dá)工業(yè)園

　　施工單位：李某發(fā)。

　　工程簡(jiǎn)介：2023年8月1日，中山市森海物業(yè)管理有限公司法定代表人周某明將位于中山市開利達(dá)電機(jī)有限公司廠房9樓的消防管道改道工程以“包工不包料”的形式發(fā)包給李某發(fā)，雙方未簽訂專門的承包合同，僅口頭約定，工程費(fèi)用按每個(gè)噴淋頭100元計(jì)算，工程內(nèi)容包括安裝消防噴淋裝置和消防栓，以及根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)裝修對(duì)消防管道進(jìn)行改動(dòng)。2023年8月8日，李某發(fā)組織工人進(jìn)場(chǎng)施工。

　　2.物業(yè)公司基本信息

　　中山市森海物業(yè)管理有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91442000MACP898C95，成立日期：2023年7月13日，住所：中山市東鳳鎮(zhèn)和泰村安泰路6號(hào)B棟首層之一，法定代表人：周某明，類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），經(jīng)營范圍：一般項(xiàng)目：物業(yè)管理；物業(yè)服務(wù)評(píng)估；非居住房地產(chǎn)租賃；太陽能發(fā)電技術(shù)服務(wù)；發(fā)電技術(shù)服務(wù)；住房租賃；勞務(wù)服務(wù)（不含勞務(wù)派遣）（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動(dòng)）。許可項(xiàng)目：發(fā)電業(yè)務(wù)、輸電業(yè)務(wù)、供（配）電業(yè)務(wù)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)，具體經(jīng)營項(xiàng)目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）。

　　（二）相關(guān)人員基本信息

　　1.主要負(fù)責(zé)人基本信息

　　李某發(fā)，性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號(hào)碼：**************，戶籍地址：廣東省翁源縣官渡鎮(zhèn)***********，系消防管道改道工程的承包人、負(fù)責(zé)人。

　　周某明，性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號(hào)碼：***************，戶籍地址：廣東省中山市東鳳鎮(zhèn)*************，系中山市森海物業(yè)管理有限公司的法定代表人。

　　2.死者身份信息

　　李某影，性別：男，民族：漢族，廣東省翁源縣人，出生日期：19**年**月**日，身份證號(hào)碼：*************，戶籍地址：廣東省翁源縣官渡鎮(zhèn)*************，系中山市開利達(dá)電機(jī)有限公司廠房消防管道改道工程的施工人員。

　　（三）事故發(fā)生單位安全管理情況

　　中山市森海物業(yè)管理有限公司法定代表人周某明將位于中山市開利達(dá)電機(jī)有限公司廠房9樓的消防管道改道工程以“包工不包料”的形式發(fā)包給李某發(fā)，雙方未簽訂專門的承包合同，僅口頭約定。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過

　　2023年8月19日早上8時(shí)，李某發(fā)安排李某影、何某來到中山市東鳳鎮(zhèn)安泰路6號(hào)開利達(dá)工業(yè)廠房9層開展消防管道改動(dòng)安裝工作。下午17時(shí)25分左右，因有一條消防管道需要改變高度，李某影和何某來先將該消防管道從原有位置拆除，將拆除的消防管道的一端抬到人字梯上，另一端已放置在其他的消防管上方靠近安裝的位置，李某影、何某來每人負(fù)責(zé)安裝一端，何某來先安裝放在消防管上方的一端，何某來安裝好之后下到地面找工具，李某影在人字梯上離地面大約1米位置安裝另一端消防管過程中，由于人字梯下面拉桿斷裂，導(dǎo)致人字梯失穩(wěn)，李某影連同消防管道掉落，消防管道擊中李某影頭部，隨后現(xiàn)場(chǎng)工人撥打了120急救電話，救護(hù)人員到場(chǎng)對(duì)李某影進(jìn)行搶救，李某影經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)搶救無效死亡。

　　三、人員傷亡及處置情況

　?。ㄒ唬┤藛T傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　　事故造成1人死亡，造成較大經(jīng)濟(jì)損失。

　　（二）司法鑒定及善后情況

　　2023年8月26日，中山市公安局東鳳分局刑事偵查大隊(duì)出具居民死亡醫(yī)學(xué)證明書（推斷書），李某影，男，26歲，死亡日期為2023年8月19日，死亡原因?yàn)閲?yán)重顱腦損傷，2023年9月13日中山市殯儀館出具遺體火化證，火化時(shí)間為2023年9月13日。

　　四、事故原因分析

　　（一）直接原因分析

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，事故的直接原因是：李某影在人字梯上離地面大約1米位置安裝另一端消防管過程中，由于人字梯下面拉桿斷裂，導(dǎo)致人字梯失穩(wěn)，李某影連同消防管道掉落，消防管道擊中李某影頭部致死。

　　（二）有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題

　　1.李某發(fā)作為現(xiàn)場(chǎng)消防管道改道工程項(xiàng)目的承包人、負(fù)責(zé)人，未取得建筑工程施工總承包三級(jí)以上或消防設(shè)施工程專業(yè)承包二級(jí)以上資質(zhì)，不具備中山市開利達(dá)電機(jī)有限公司廠房消防管道改道工程的安全生產(chǎn)條件。

　　2.李某發(fā)作為現(xiàn)場(chǎng)消防管道改道工程項(xiàng)目的承包人、負(fù)責(zé)人，未對(duì)從業(yè)人員李某影、何某來進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，以保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能。

　　3.中山市森海物業(yè)管理有限公司將需要建筑工程施工總承包三級(jí)以上或消防設(shè)施工程專業(yè)承包二級(jí)以上資質(zhì)的消防管道改道工程發(fā)包給沒有資質(zhì)的個(gè)人進(jìn)行施工，沒有簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議。

　　4.中山市森海物業(yè)管理有限公司對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)疏于監(jiān)管，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)沒有安排管理人員進(jìn)行全程安全監(jiān)管。

　　五、地方黨委政府和相關(guān)部門履職情況

　　東鳳鎮(zhèn)城建管理局作為屬地行業(yè)監(jiān)管部門，承擔(dān)建筑行業(yè)監(jiān)督管理、建設(shè)工程質(zhì)量安全管理以及工程招標(biāo)投標(biāo)活動(dòng)的監(jiān)督管理，負(fù)責(zé)物業(yè)管理活動(dòng)的監(jiān)督管理工作。2023年以來，一是組織轄區(qū)在建項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及總監(jiān)召開了市政工程安全生產(chǎn)相關(guān)視頻會(huì)議、培訓(xùn)會(huì)議、檢查反饋會(huì)議、工作會(huì)議、事故警示會(huì)議等，宣傳建筑安全生產(chǎn)防范工作，提升管理人員安全防范意識(shí)。二是按照有關(guān)要求開展了市政工程安全生產(chǎn)防范工作大檢查、高處作業(yè)及有限空間等專項(xiàng)整治行動(dòng)。

　　該局還存在相關(guān)不足之處：一是監(jiān)督人員和專業(yè)人員配置不足，隨著工改工作推進(jìn)，項(xiàng)目數(shù)量及建筑面積逐步增加，現(xiàn)階段人員很難滿足行業(yè)監(jiān)管的需求；二是監(jiān)督人員同時(shí)身兼多項(xiàng)工作，工作繁重，專業(yè)知識(shí)缺乏，業(yè)務(wù)水平不高，真正從事安全監(jiān)督時(shí)間不多，執(zhí)法力量薄弱，未對(duì)發(fā)生事故的相關(guān)單位等進(jìn)行過安全生產(chǎn)檢查。

　　六、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，李某發(fā)作為現(xiàn)場(chǎng)消防管道改道工程項(xiàng)目的承包人、負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，是事故責(zé)任單位。為吸取教訓(xùn)，教育和懲戒有關(guān)事故責(zé)任單位，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，建議對(duì)中山東鳳安泰路6號(hào)開利達(dá)工業(yè)園“8·19”一般物體打擊事故的事故單位和有關(guān)責(zé)任人作出如下處理：

　?。ㄒ唬┙ㄗh移送司法機(jī)關(guān)處理的人員

　　李某發(fā)，男，開利達(dá)工業(yè)園廠房現(xiàn)場(chǎng)消防管道改道工程項(xiàng)目的承包人、負(fù)責(zé)人，涉嫌違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的規(guī)定。由于李某發(fā)存在涉嫌刑事犯罪情形，建議公安機(jī)關(guān)進(jìn)行立案?jìng)刹椤?/span>

　?。ǘ?duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的行政處罰建議

　　1.中山市東鳳鎮(zhèn)城市建設(shè)和管理局責(zé)令中山市開利達(dá)電機(jī)有限公司停止所有維修作業(yè)。

　　2.李某發(fā)作為現(xiàn)場(chǎng)消防管道改道工程項(xiàng)目的承包人、負(fù)責(zé)人，涉嫌違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十條、二十八條第一款的規(guī)定，導(dǎo)致發(fā)生安全生產(chǎn)事故，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。由于李某發(fā)存在涉嫌刑事犯罪情形，若公安機(jī)關(guān)決定對(duì)李某發(fā)在該起事故中涉嫌的犯罪行為不予立案或撤銷案件，或人民檢察院作出不起訴決定，或人民法院作出無罪判決或者免于刑事處罰的，再由東鳳鎮(zhèn)人民政府依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對(duì)李某發(fā)的違法行為進(jìn)行行政處罰。

　　3.中山市森海物業(yè)管理有限公司的違法行為，建議由住建部門依法處理。

　?。ㄈ┢渌幚斫ㄗh

　　東鳳鎮(zhèn)連續(xù)發(fā)生2起住建類生產(chǎn)安全事故，顯示東鳳鎮(zhèn)住建部門監(jiān)管存在薄弱環(huán)節(jié)。建議東鳳鎮(zhèn)住建部門要?jiǎng)?chuàng)新監(jiān)管手段，研究建立符合地區(qū)實(shí)際切實(shí)可行的監(jiān)管模式，專門向東鳳鎮(zhèn)人民政府做出深刻報(bào)告。

　　七、事故整改和防范措施

　?。ㄒ唬┲泵鎲栴}，正視短板，切實(shí)增強(qiáng)安全生產(chǎn)責(zé)任感和使命感。始終堅(jiān)持“人民至上、生命至上”，把安全生產(chǎn)擺在極端重要位置，增強(qiáng)“時(shí)時(shí)放心不下”的責(zé)任感和工作主動(dòng)性，直面問題，正視短板，深入根源找出問題，圍繞“責(zé)任落實(shí)了沒有、工作到位了沒有、風(fēng)險(xiǎn)隱患消除了沒有”重點(diǎn)，進(jìn)一步壓實(shí)黨政領(lǐng)導(dǎo)、部門監(jiān)管特別是企業(yè)主體責(zé)任，克服認(rèn)識(shí)不深、責(zé)任不實(shí)、思想不牢、落實(shí)不力等問題，確保“最后一公里”責(zé)任落實(shí)到位。

　?。ǘ簩?shí)責(zé)任，齊抓共管，切實(shí)凝聚安全監(jiān)管強(qiáng)大合力。嚴(yán)格落實(shí)“黨政同責(zé)，一崗雙責(zé)，失職追責(zé)”和“三管三必須”的要求，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用，針對(duì)近期安全生產(chǎn)形勢(shì)和事故態(tài)勢(shì)進(jìn)行動(dòng)態(tài)研判，以組織大排查、發(fā)督辦函等方式全面落實(shí)各部門安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責(zé)任，以執(zhí)法、約談、召開警示教育會(huì)等方式大力推動(dòng)企業(yè)及其主要負(fù)責(zé)人落實(shí)安全生產(chǎn)管理職責(zé)，健全各負(fù)其責(zé)的責(zé)任機(jī)制，把責(zé)任制度網(wǎng)織密織牢，責(zé)任鏈條擰緊擰實(shí)，壓緊壓實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。

　　（三）動(dòng)真碰硬，狠抓整改，切實(shí)抓實(shí)抓細(xì)安全生產(chǎn)各項(xiàng)工作。持續(xù)開展重大事故隱患專項(xiàng)排查整治行動(dòng)，在監(jiān)管執(zhí)法上寧可事前聽“罵聲”，不可事后聽“哭聲”，對(duì)企業(yè)違法違規(guī)行為果斷“亮劍”，讓違法違規(guī)者付出應(yīng)有的代價(jià)。重點(diǎn)監(jiān)管涉及高處作業(yè)、有限空間、起重設(shè)備、高大支模、深基坑等作業(yè)環(huán)節(jié)，著力解決外包項(xiàng)目安全生產(chǎn)管理薄弱問題，對(duì)排查出的安全隱患開展“回頭看”，開展聯(lián)合執(zhí)法行動(dòng)。對(duì)拒不配合整改的企業(yè)進(jìn)行嚴(yán)肅查處，絕不姑息，做到真抓、嚴(yán)管、重罰，確保隱患問題整改到位，在全鎮(zhèn)范圍內(nèi)形成狠抓安全生產(chǎn)的高壓態(tài)勢(shì)。

　　（四）標(biāo)本兼治，夯實(shí)基礎(chǔ)，切實(shí)提升安全教育培訓(xùn)質(zhì)效。全面加強(qiáng)企業(yè)員工和外包施工人員的安全教育培訓(xùn)，采取“案例教育”法和事故企業(yè)負(fù)責(zé)人現(xiàn)場(chǎng)反思發(fā)言的形式，強(qiáng)化警示教育，通過典型事故案例和血淋淋的事故教訓(xùn)，提升安全培訓(xùn)教育質(zhì)效；加強(qiáng)對(duì)企業(yè)安全教育培訓(xùn)的監(jiān)督檢查，防止教育培訓(xùn)流于形式、走過場(chǎng)。督促企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)“管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”要求，認(rèn)真組織開展“三級(jí)”安全教育培訓(xùn)，切實(shí)提升生產(chǎn)部門及一線作業(yè)人員安全意識(shí)和安全知識(shí)技能。

　　中山東鳳安泰路6號(hào)開利達(dá)工業(yè)園“8·19”一般物體打擊事故調(diào)查組

　　2023年11月20日