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　　2023年2月8日8時(shí)30分許，位于中山市橫欄鎮(zhèn)茂輝工業(yè)區(qū)樂豐一路4號(hào)的中山市橫欄鎮(zhèn)利昇五金制品廠發(fā)生一起一人死亡的一般生產(chǎn)安全事故，直接經(jīng)濟(jì)損失約70萬元。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》及國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，中山市人民政府批準(zhǔn)成立了由中山市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、總工會(huì)、市場(chǎng)監(jiān)管局、橫欄鎮(zhèn)應(yīng)急管理局等有關(guān)部門組成的中山市橫欄鎮(zhèn)茂輝工業(yè)區(qū)“2·8”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），開展相關(guān)的事故調(diào)查工作，并邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委派員參加。

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，中山市橫欄鎮(zhèn)利昇五金制品廠“2·8”一般機(jī)械傷害事故是一起因生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程未制定及工人違規(guī)操作而造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　事故調(diào)查組通過調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和性質(zhì)，提出了對(duì)事故單位及有關(guān)責(zé)任人員的處理建議和整改措施，現(xiàn)將事故有關(guān)情況報(bào)告如下：

　　一、事故基本情況

　　事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況

　　1.中山市橫欄鎮(zhèn)利昇五金制品廠基本信息

　　中山市橫欄鎮(zhèn)利昇五金制品廠，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：92442000MA55TLN45X，經(jīng)營者：柯某剛，類型：個(gè)體工商戶，組成形式：個(gè)人經(jīng)營，注冊(cè)日期：2021年1月7日，登記機(jī)關(guān)：中山市市場(chǎng)監(jiān)督管理局，住所：中山市橫欄鎮(zhèn)茂輝工業(yè)區(qū)樂豐一路4號(hào)首層之三（住所申報(bào)），經(jīng)營范圍：一般項(xiàng)目：五金產(chǎn)品制造，五金產(chǎn)品批發(fā)，五金產(chǎn)品零售。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)。）

　　2.死者身份信息

　　柯某剛，性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號(hào)碼：****************，戶籍地址：湖北省大冶市保安鎮(zhèn)*************，是中山市橫欄鎮(zhèn)利昇五金制品廠法定代表人（實(shí)際經(jīng)營者）。

　　3.廠房業(yè)主方

　　區(qū)某良，性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號(hào)碼：*****************，戶籍地址：廣東省中山市古鎮(zhèn)鎮(zhèn)**************，是中山市橫欄鎮(zhèn)茂輝工業(yè)區(qū)樂豐一路4號(hào)的業(yè)主方。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過

　　2023年2月8日上午8時(shí)30分左右，柯某剛在中山市橫欄鎮(zhèn)利昇五金制品廠二樓操作多功能電動(dòng)提升機(jī)時(shí)，將頭伸入多功能電動(dòng)提升機(jī)內(nèi)，提升機(jī)吊籠上梁與防護(hù)欄將其頭部夾住，該廠工人劉某娟在一樓聽到呼叫后上到二樓，發(fā)現(xiàn)柯某剛的頭部被提升機(jī)上梁與防護(hù)欄夾住，立即呼叫，隔壁工廠老板聽見呼叫后趕過來，并幫忙撥打119和120急救電話，橫欄消防大隊(duì)到現(xiàn)場(chǎng)對(duì)柯某剛進(jìn)行救援，120醫(yī)護(hù)人員到現(xiàn)場(chǎng)后對(duì)柯某剛進(jìn)行救治，經(jīng)當(dāng)場(chǎng)搶救后確認(rèn)柯某剛已無生命體征。

　　三、涉事設(shè)備情況

　　1.由于事故中涉及一臺(tái)簡(jiǎn)易升降設(shè)備，為確保事故定性準(zhǔn)確，事故調(diào)查組邀請(qǐng)廣東省特種設(shè)備檢測(cè)研究院中山檢測(cè)院同步參加事故調(diào)查工作并就涉事設(shè)備進(jìn)行認(rèn)定。2023年3月28日出具《中山市橫欄鎮(zhèn)“2·8”事故中涉事簡(jiǎn)易吊籠的情況說明》，對(duì)涉事設(shè)備進(jìn)行了技術(shù)分析，認(rèn)為通過與標(biāo)準(zhǔn)參照對(duì)比，涉事提升機(jī)機(jī)構(gòu)并不能被認(rèn)定為簡(jiǎn)易升降機(jī)，僅是一種普通的提升設(shè)備（俗稱簡(jiǎn)易吊籠），不屬于《特種設(shè)備目錄》內(nèi)規(guī)定的簡(jiǎn)易升降機(jī)，并且對(duì)涉事設(shè)備導(dǎo)致事故原因進(jìn)行了技術(shù)分析。

　　2.中山市市場(chǎng)監(jiān)督管理局于2023年5月15日對(duì)事故涉事設(shè)備性質(zhì)的復(fù)函認(rèn)定根據(jù)GB28755—2012《簡(jiǎn)易升降機(jī)安全規(guī)程》，涉事設(shè)備的井道和貨箱不符合簡(jiǎn)易升降機(jī)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為涉事設(shè)備（電動(dòng)提升機(jī)）僅是一種普通的提升設(shè)備，不屬于《特種設(shè)備目錄》內(nèi)所指的簡(jiǎn)易升降機(jī)。

　　四、事故原因分析

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　　柯某剛安全意識(shí)淡薄，在多功能電動(dòng)提升機(jī)缺乏聯(lián)動(dòng)保護(hù)裝置的情況下，將頭伸入提升機(jī)的運(yùn)行區(qū)域，導(dǎo)致提升機(jī)下降過程中壓住頸部致死。

　?。ǘ┫嚓P(guān)責(zé)任單位存在的主要問題

　　1.中山市橫欄鎮(zhèn)利昇五金制品廠未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。

　　2.中山市橫欄鎮(zhèn)利昇五金制品廠的主要負(fù)責(zé)人（經(jīng)營者）柯某剛未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。

　　3.廠房業(yè)主方區(qū)某良將廠房出租給中山市橫欄鎮(zhèn)利昇五金制品廠后，未與承租單位簽訂專門的安全管理協(xié)議、未明確各自的安全職責(zé)，未對(duì)承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，定期進(jìn)行安全檢查，也未及時(shí)督促整改，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　五、地方黨委政府和相關(guān)部門履職情況

　　1.2023年春節(jié)假期過后，橫欄鎮(zhèn)應(yīng)急管理局積極開展節(jié)后復(fù)工復(fù)產(chǎn)安全專項(xiàng)檢查，線上通過發(fā)布安全提醒的方式，發(fā)動(dòng)企業(yè)開展復(fù)工復(fù)產(chǎn)安全培訓(xùn)，增強(qiáng)員工安全生產(chǎn)意識(shí)，中山市橫欄鎮(zhèn)利昇五金制品廠已經(jīng)落實(shí)“三級(jí)責(zé)任制”工作要求，并有參加復(fù)工復(fù)產(chǎn)線上培訓(xùn)。

　　2.2022年，市市場(chǎng)監(jiān)督管理局橫欄分局成立特種設(shè)備安全監(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)小組，實(shí)行分片區(qū)管理，由市市場(chǎng)監(jiān)督管理局橫欄分局班子領(lǐng)導(dǎo)分別帶隊(duì)每周開展一次特種設(shè)備安全巡查專項(xiàng)整治行動(dòng)，重點(diǎn)針對(duì)簡(jiǎn)易升降設(shè)備、鍋爐、叉車進(jìn)行重拳治亂，并且對(duì)簡(jiǎn)易升降設(shè)備進(jìn)行分類管理：一是對(duì)“三無”自制設(shè)備或安裝在違章搭建上的簡(jiǎn)易升降設(shè)備，堅(jiān)決拆除取締；二是對(duì)正規(guī)廠家生產(chǎn)的簡(jiǎn)易升降設(shè)備，則要求使用單位需提供購買發(fā)票、設(shè)備合格證等。

　　六、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，中山市橫欄鎮(zhèn)利昇五金制品廠未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，是事故責(zé)任單位。為吸取教訓(xùn)，教育和懲戒有關(guān)事故責(zé)任人員，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，建議對(duì)中山市橫欄鎮(zhèn)利昇五金制品廠“2·8”

　　一般機(jī)械傷害事故的事故單位和有關(guān)責(zé)任人作出如下處理：

　?。ㄒ唬?duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的行政處罰建議

　　1.市應(yīng)急管理局責(zé)令廠房業(yè)主方區(qū)某良暫時(shí)停止中山市橫欄鎮(zhèn)茂輝工業(yè)區(qū)樂豐一路4號(hào)首層之三的工業(yè)廠房生產(chǎn)作業(yè)。

　　2.橫欄鎮(zhèn)人民政府依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對(duì)中山市橫欄鎮(zhèn)茂輝工業(yè)區(qū)樂豐一路4號(hào)首層之三的廠房業(yè)主方區(qū)某良的違法行為進(jìn)行行政處罰。

　　3.鑒于中山市橫欄鎮(zhèn)利昇五金制品廠是個(gè)體工商戶，該個(gè)體經(jīng)營戶的經(jīng)營者柯某剛在事故中死亡，建議不追究中山市橫欄鎮(zhèn)利昇五金制品廠的責(zé)任。

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　　橫欄鎮(zhèn)人民政府要進(jìn)一步貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)“三管三必須”要求，督促行業(yè)部門加強(qiáng)對(duì)簡(jiǎn)易升降機(jī)、多功能提升機(jī)等安全監(jiān)管職責(zé)，落實(shí)屬地監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)本案的調(diào)查情況顯示，市市場(chǎng)監(jiān)督管理局橫欄分局監(jiān)督檢查不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)中山市橫欄鎮(zhèn)利昇五金制品廠內(nèi)的多功能電動(dòng)提升機(jī)；橫欄鎮(zhèn)應(yīng)急管理局監(jiān)督檢查不細(xì)，致使該企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實(shí)，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，建議市市場(chǎng)監(jiān)督管理局橫欄分局和橫欄鎮(zhèn)應(yīng)急管理局向橫欄鎮(zhèn)人民政府作出深刻書面檢查，并抄送市安委辦。

　　七、事故整改和防范措施

　　（一）廠房業(yè)主方

　　要建立安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，對(duì)設(shè)備設(shè)施進(jìn)行全面的隱患排查，對(duì)存在較大安全隱患的設(shè)備設(shè)施要及時(shí)采取措施消除風(fēng)險(xiǎn)，不能及時(shí)消除的，要將不符合國家標(biāo)準(zhǔn)、不具備安全條件的簡(jiǎn)易升降機(jī)拆除。

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　　要深刻吸取事故教訓(xùn)，建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，規(guī)范作業(yè)方法和操作要求，加強(qiáng)員工安全管理和安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，提高員工的安全意識(shí)與自我保護(hù)的能力，杜絕類似事故的發(fā)生。

　　（三）橫欄鎮(zhèn)人民政府

　　橫欄鎮(zhèn)人民政府要深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示批示精神，落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”要求：一是要強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，提高重視程度，組織召開事故研討工作會(huì)議，通報(bào)事故發(fā)生情況；二是切實(shí)抓好簡(jiǎn)易升降設(shè)備監(jiān)管（包括多功能電動(dòng)提升機(jī)）工作，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，減少安全事故的發(fā)生；三是持繼開展“安監(jiān)1710”行動(dòng)，壓實(shí)企業(yè)三級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，配齊配優(yōu)執(zhí)法力量，提高執(zhí)法人員風(fēng)險(xiǎn)辨別和發(fā)現(xiàn)問題能力，提升執(zhí)法水平；四是完善聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制，形成“小散亂污”企業(yè)整治一抓到底、一改到底的長(zhǎng)效機(jī)制，推動(dòng)橫欄鎮(zhèn)安全生產(chǎn)形勢(shì)持續(xù)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，切實(shí)保障人民群眾生命安全和社會(huì)穩(wěn)定。

　　中山市橫欄鎮(zhèn)茂輝工業(yè)區(qū)“2·8”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組

　　2023年7月25日