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　　2023年4月19日9時許，中山市古鎮(zhèn)海洲顯龍勝利東二路1號樓2樓202卡的中山市雷能光電科技有限公司的1樓打磨拋光車間內(nèi)，發(fā)生一起一般窒息事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約81萬元。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》及國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，中山市人民政府批準(zhǔn)成立了由中山市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、總工會、古鎮(zhèn)鎮(zhèn)應(yīng)急管理局等有關(guān)部門組成的中山市雷能光電科技有限公司“4·19”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展相關(guān)的事故調(diào)查工作，并邀請市紀(jì)委監(jiān)委派員參加。

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，中山市雷能光電科技有限公司“4·19”一般窒息事故是一起因生產(chǎn)經(jīng)營單位未落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任以及工人安全意識淡薄造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　事故調(diào)查組堅持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、實事求是、依法依規(guī)、實事求是、注重時效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)閱資料、人員詢問、調(diào)查取證等方式，查明了事故經(jīng)過、發(fā)生原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議和整改措施?，F(xiàn)將事故有關(guān)情況報告如下：

　　一、事故基本情況

　?。ㄒ唬┢髽I(yè)情況

　　中山市雷能光電科技有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91442000MA4UWUQE8L，法定代表人：林某明，類型：有限責(zé)任公司，成立日期：2016年10月27日，核準(zhǔn)日期：2023年4月18日，登記機關(guān)：中山市市場監(jiān)督管理局，住所：中山市古鎮(zhèn)鎮(zhèn)海洲顯龍勝利東二路13號1號樓2樓202卡，經(jīng)營范圍：包括研發(fā)、生產(chǎn)、銷售：LED產(chǎn)品、照明燈具、五金制品、燈用電器附件及其他照明器具，在有效期范圍內(nèi)。

　?。ǘ?/span>相關(guān)人員基本信息

　　1.主要負(fù)責(zé)人基本信息

　　林某明，性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號碼：*************，戶籍地址：福建省廈門市集美區(qū)**********，是中山市雷能光電科技有限公司法定代表人。

　　2.死者身份信息

　　劉某，性別：男，民族：土家族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號碼：***************，戶籍地址：貴州省德江縣堰塘鄉(xiāng)************，是中山市雷能光電科技有限公司員工，在事故中死亡。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過

　　2023年4月19日上午9時10分左右，中山市雷能光電科技有限公司打磨工人劉某在打磨車間背對風(fēng)扇使用手持砂輪機打磨路燈頭時，穿戴的圍裙被后方風(fēng)扇吹起卷入手持砂輪機，手持砂輪機在旋轉(zhuǎn)過程中拉扯圍裙，導(dǎo)致劉某被掛在脖頸上的圍裙帶勒住，十幾分鐘后在附近的工作人員發(fā)現(xiàn)并向公司辦公室報告，辦公室的章英平馬上撥打120急救電話，醫(yī)護人員到場后，劉某經(jīng)醫(yī)生現(xiàn)場搶救無效死亡。

　　三、人員傷亡及處置情況

　?。ㄒ唬┤藛T傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

　　事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約81萬元。

　?。ǘ┧痉ㄨb定及善后情況

　　2023年4月27日，中山市雷能光電科技有限公司（甲方）與劉某（死者家屬）簽訂賠償協(xié)議書，賠償金額共計人民幣81萬元。2023年4月28日，中山市公安局古鎮(zhèn)分局刑事偵查大隊三中隊出具居民死亡醫(yī)學(xué)證明書（推斷書），劉某，男，**歲，死亡日期為2023年4月19日。

　　四、事故原因分析

　　（一）直接原因分析

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，事故的直接原因是：劉某安全意識淡薄，手持砂輪機背對風(fēng)扇使用手持砂輪機打磨路燈頭，導(dǎo)致圍裙被后方風(fēng)扇吹起卷入手持砂輪機，脖頸被圍裙帶勒住窒息致死。

　　（二）相關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題

　　1.中山市雷能光電科技有限公司未對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識、熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程、掌握本崗位的安全操作技能、了解事故應(yīng)急處理措施；

　　2.中山市雷能光電科技有限公司主要負(fù)責(zé)人（法定代表人）林某明未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。

　　五、地方黨委政府和相關(guān)部門履職情況

　?。ㄒ唬┕沛?zhèn)鎮(zhèn)應(yīng)急管理局

　　1.強化隱患排查，護航企業(yè)復(fù)工

　　一是專項整治。聘請安全生產(chǎn)專家圍繞有限空間、粉塵涉爆、危險化學(xué)品使用、建材行業(yè)等重點工貿(mào)行業(yè)深入推進專項整治，目前已對轄區(qū)內(nèi)3家（共7家）涉有限空間、5家（共24家）粉塵涉爆企業(yè)以及4家建材行業(yè)等工貿(mào)企業(yè)開展指導(dǎo)服務(wù)，整改安全隱患73個，并與重點工貿(mào)行業(yè)負(fù)責(zé)人簽訂安全承諾書共210份，切實提高企業(yè)安全管理工作。此外，在有限空間方面，聯(lián)同鎮(zhèn)城建、消防等部門對轄區(qū)內(nèi)建筑工地有限空間作業(yè)場所開展專項檢查，整改安全隱患4個。在建材行業(yè)方面，督促企業(yè)自查發(fā)現(xiàn)整改安全隱患共11個，同時，開展執(zhí)法檢查共4次，發(fā)現(xiàn)整改安全隱患26個，開出責(zé)令整改通知書共4份。

　　二是掛點整治。對照十項整治標(biāo)準(zhǔn)，由各村（同益）負(fù)責(zé)人和應(yīng)急管理局駐村專干分別掛點整治50家風(fēng)險等級最高的廠企，由各村（同益）分管兩委每月輪動掛點整治50家企業(yè)并完成對企業(yè)的培訓(xùn)教育，鎮(zhèn)應(yīng)急管理局每月組織“50+50”專項督查行動，壓減一般事故發(fā)生，目前全鎮(zhèn)已累計完成整治企業(yè)2567家次。

　　三是鐵腕處罰。結(jié)合安全分級管控機制，鎮(zhèn)應(yīng)急管理局對多次不落實企業(yè)主體責(zé)任報備、不履行三級責(zé)任制的企業(yè)開展精準(zhǔn)執(zhí)法，截至目前，移送立案相關(guān)違法行為共19起。

　　2.強化培訓(xùn)指導(dǎo)，壓實企業(yè)責(zé)任

　　一是做好復(fù)工復(fù)產(chǎn)培訓(xùn)。配合市應(yīng)急管理局開展“新春走基層，博士送安全”復(fù)工復(fù)產(chǎn)培訓(xùn)會議，進一步為企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)“問診開方”，解決企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)安全難題。此外，積極推進“線上云培訓(xùn)”措施，通過線上“培訓(xùn)+考證”的模式，督促我鎮(zhèn)重點工貿(mào)企業(yè)“線上云培訓(xùn)”全覆蓋，共18901家次企業(yè)參加培訓(xùn)，共19940人次培訓(xùn)取證。二是做好重點行業(yè)培訓(xùn)。我鎮(zhèn)聘請安全生產(chǎn)專家，圍繞有限空間、粉塵涉爆、危險化學(xué)品使用等重點工貿(mào)行業(yè)，累計組織相關(guān)企業(yè)管理人員以及相關(guān)單位、村（居）監(jiān)管人員等共241多人次開展安全培訓(xùn)。同時，組織轄區(qū)內(nèi)4家建材行業(yè)企業(yè)召開專項整治動員會及事故警示會各1場。三是做好企業(yè)履職報備。依托古鎮(zhèn)安全分級巡查系統(tǒng)，督促工貿(mào)企業(yè)實控人完成履職報備，目前已經(jīng)完成工貿(mào)企業(yè)實控人履職報備39871次，進一步推動了企業(yè)負(fù)責(zé)人履職報備的主動性。

　　3.強化舉一反三，防范事故發(fā)生

　　一是迅速整改。事故發(fā)生后，鎮(zhèn)應(yīng)急管理局立即責(zé)令該企業(yè)停工停產(chǎn)，并對事故暴露出的問題進行整改。二是約談提醒。5月11日，副鎮(zhèn)長侯鴻杰牽頭，聯(lián)合應(yīng)急和消防等部門對海洲村村委書記、安全生產(chǎn)分管兩委等進行約談，強調(diào)海洲村村委書記要肩負(fù)起安全生產(chǎn)第一責(zé)任人的職責(zé)，及時補齊短板，避免生產(chǎn)安全事故再次發(fā)生。三是事故警示。5月12日，鎮(zhèn)應(yīng)急管理局在事故發(fā)生地點（中山市雷能光電科技有限公司）組織召開事故現(xiàn)場警示教育會議。副鎮(zhèn)長侯鴻杰出席會議并對相關(guān)行業(yè)企業(yè)負(fù)責(zé)人和安全管理人員提出工作要求，切實提高事故防范意識。四是機械傷害整治。為深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，嚴(yán)防同類事故發(fā)生，鎮(zhèn)安委辦研究印發(fā)《古鎮(zhèn)鎮(zhèn)防范機械傷害專項整治工作方案》，重點檢查機械傷害“四必查、四停用和一三緊”。

　?。ǘ┑胤近h委、政府

　　1.古鎮(zhèn)鎮(zhèn)人民政府

　　一是聚焦關(guān)鍵節(jié)點。聚焦“復(fù)工復(fù)產(chǎn)”和“兩會”等關(guān)鍵時段，協(xié)調(diào)應(yīng)急、城建、市監(jiān)、消防、交警等鎮(zhèn)安委會成員單位加大對復(fù)工復(fù)產(chǎn)安全生產(chǎn)的檢查力度，出動檢查人員3179人次，檢查企業(yè)4239家次，整改安全隱患993個。二是強化執(zhí)法力度。組織協(xié)調(diào)鎮(zhèn)應(yīng)急、執(zhí)法、環(huán)保、市監(jiān)、消防等鎮(zhèn)安委會成員單位開展“風(fēng)云139”執(zhí)法行動，2023年以來，共計出動檢查人員8972人次，檢查單位9766家，發(fā)現(xiàn)安全隱患2423個，整改隱患2338個，作出行政處罰77次，停產(chǎn)停業(yè)家數(shù)272家。三是整治整點區(qū)域。根據(jù)《古鎮(zhèn)鎮(zhèn)五大重點領(lǐng)域重點區(qū)域（單位）掛牌整治細(xì)化方案》，協(xié)調(diào)鎮(zhèn)應(yīng)急、城建、消防、市監(jiān)、交警等鎮(zhèn)安委會成員單位對海洲西比工業(yè)區(qū)和大崩工業(yè)區(qū)兩個掛牌整治區(qū)域共同參與指導(dǎo)整治。截至目前，共出動檢查人員446人次，檢查企業(yè)60家，發(fā)現(xiàn)并整改隱患62處，停產(chǎn)停業(yè)10家，培訓(xùn)企業(yè)212家，培訓(xùn)企業(yè)人60家。四是統(tǒng)籌推進專項。印發(fā)《古鎮(zhèn)鎮(zhèn)粉塵涉爆企業(yè)安全專項整治行動工作方案》《工貿(mào)行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)重大事故隱患精準(zhǔn)整治專項行動工作方案》，全面摸清使用機械設(shè)備及粉塵涉爆企業(yè)底數(shù)，指導(dǎo)明確城建、應(yīng)急及各村整治內(nèi)容職責(zé)，并通過整治警示宣傳，倒逼企業(yè)認(rèn)清風(fēng)險，對標(biāo)自查自改。

　　2.古鎮(zhèn)鎮(zhèn)海洲村委會

　　古鎮(zhèn)鎮(zhèn)海洲村委會在2022年8月29日對中山市雷能光電科技有限公司開展了安全生產(chǎn)檢查，發(fā)現(xiàn)該企業(yè)存在落實安全生產(chǎn)責(zé)任制不夠完善的情況（無安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、未進行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、無應(yīng)急預(yù)案），并現(xiàn)場派發(fā)安全生產(chǎn)責(zé)任制參考書要求該企業(yè)建立健全各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度。檢查后，海洲村根據(jù)我鎮(zhèn)安全生產(chǎn)分類分級工作要求，將該企業(yè)錄入我鎮(zhèn)安全分級巡查系統(tǒng)，風(fēng)險級別確定為藍(lán)色，并督促該企業(yè)每月開展自主網(wǎng)上自查報備。截至事故發(fā)生，海洲村暫未對2022年檢查發(fā)現(xiàn)問題整改情況開展現(xiàn)場復(fù)查，2023年度安全生產(chǎn)檢查也暫未覆蓋該企業(yè)所在片區(qū)。

　　六、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，中山市雷能光電科技有限公司未對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識、熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程、掌握本崗位的安全操作技能、了解事故應(yīng)急處理措施，導(dǎo)致事故的發(fā)生，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，是事故責(zé)任單位。中山市雷能光電科技有限公司主要負(fù)責(zé)人（法定代表人）林某明未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。為吸取教訓(xùn)，教育和懲戒有關(guān)事故責(zé)任人員，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，建議對中山市雷能光電科技有限公司“4·19”一般窒息事故的事故單位和有關(guān)責(zé)任人作出如下處理：

　　對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的行政處理建議

　　1.中山市應(yīng)急管理局責(zé)令中山市雷能光電科技有限公司暫時停產(chǎn)停業(yè)；

　　2.中山市雷能光電科技有限公司，涉嫌違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定，建議由古鎮(zhèn)鎮(zhèn)人民政府對中山市雷能光電科技有限公司的違法行為進行行政處罰；

　　3.林某明，男，中山市雷能光電科技有限公司法定代表人，涉嫌違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定，建議由古鎮(zhèn)鎮(zhèn)人民政府對林某明的違法行為進行行政處罰。

　　七、事故整改和防范措施

　　（一）中山市雷能光電科技有限公司

　　應(yīng)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真落實企業(yè)主體責(zé)任，制定并落實本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，制定并落實安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，加強安全管理和安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，防范類似事故發(fā)生。

　　（二）古鎮(zhèn)鎮(zhèn)人民政府

　　要深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示批示精神，充分認(rèn)識安全生產(chǎn)工作的重要性，嚴(yán)格落實“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”和“三管三必須”的要求，抓好安全生產(chǎn)各項工作。一是要強化組織領(lǐng)導(dǎo)，提高重視程度，組織召開事故研討工作會議，通報事故發(fā)生情況，二是要增加日常巡查次數(shù)，加大執(zhí)法處罰力度和現(xiàn)場管理的監(jiān)督檢查力度。三是對違法違規(guī)的企業(yè)和有關(guān)責(zé)任人員依法嚴(yán)肅處理，壓實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，同時嚴(yán)格要求企業(yè)落實操作人員安全培訓(xùn)與操作規(guī)程考核工作以及警示宣傳工作，確保安全生產(chǎn)各項要求措施落實到位，切實防止事故的發(fā)生。

　　中山市雷能光電科技有限公司“4·19”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組

　　2023年8月13日