2023年3月3日14時許，位于中山市火炬開發(fā)區(qū)逸仙路32號中山富洲膠粘制品有限公司涂布車間，發(fā)生了一起一人死亡的事故根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》及國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，中山市人民政府批準(zhǔn)成立了由中山市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、總工會、中山市應(yīng)急管理局火炬開發(fā)區(qū)分局等有關(guān)部門組成的中山富洲膠粘制品有限公司“3·3”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展相關(guān)的事故調(diào)查工作，并邀請市紀(jì)委監(jiān)委派員參加。

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，中山富洲膠粘制品有限公司“3·3”事故是一起因生產(chǎn)經(jīng)營單位未教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備檢修操作規(guī)程以及工人違規(guī)操作造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　事故調(diào)查組通過調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和性質(zhì)，提出了對事故單位及有關(guān)責(zé)任人員的處理建議和整改措施，現(xiàn)將事故有關(guān)情況報告如下：

　　一、事故基本情況

　　（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況

　　1.事故發(fā)生單位基本信息

　　中山富洲膠粘制品有限公司，成立于2000年6月9日，注冊地位于中山市火炬開發(fā)區(qū)逸仙路32號，法定代表人為林某雄 ，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司。經(jīng)營范圍： 經(jīng)營范圍：包裝裝潢印刷品印刷業(yè)務(wù)（憑許可證經(jīng)營）；生產(chǎn)經(jīng)營粘貼紙、粘貼膜、膠粘帶。

　　2.企業(yè)主要責(zé)任人身份信息

　　林某雄，性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號碼**************，戶籍地址：廣東省中山市東區(qū)***********，中山富洲膠粘制品有限公司法定代表人。

　　3.死者身份信息

　　李某，性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號碼：************，戶籍地址：四川省德陽市**************。李某是中山富洲膠粘制品有限公司的技術(shù)領(lǐng)班。

　　（二）事故發(fā)生經(jīng)過

　　2023年3月3日上午10點(diǎn)40分左右，中山富洲膠粘制品有限公司涂膠機(jī)機(jī)長周某青在交接班完成后發(fā)現(xiàn)涂膠機(jī)滾軸之間運(yùn)行距離不正常，于是把情況反映給領(lǐng)班李某,李某立刻來到車間詢問機(jī)長周某青是否調(diào)動過涂膠機(jī)，機(jī)長周某青告訴李某，并未調(diào)動過涂膠機(jī)，李某詢問情況后，在涂膠機(jī)未停機(jī)處于低速運(yùn)轉(zhuǎn)的狀態(tài)下，伸頭進(jìn)去檢查涂膠機(jī)。10時50分許，李某在對涂膠機(jī)進(jìn)行檢查時，因涂膠機(jī)未停機(jī)導(dǎo)致李某頭部被涂膠機(jī)滾軸夾住受傷，其同事羅某看到后立即撥打了120電話，隨后李某被送往中山火炬開發(fā)區(qū)醫(yī)院進(jìn)行救治，14點(diǎn)36分李某經(jīng)搶救無效死亡。

圖1	圖2

　　（三）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　　事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約140萬元人民幣。2023年3月16日，中山富洲膠粘制品有限公司與死者（李某）家屬簽訂了賠償協(xié)議，賠償金額共計(jì)140萬元人民幣。

　　二、事故原因分析

　　（一）直接原因分析

　　李某安全意識薄弱，違反設(shè)備檢修操作規(guī)程（2.待檢修的機(jī)器設(shè)備，如果未切斷電源或未停機(jī)，或未將酸、堿和易燃、易爆、有毒介質(zhì)放凈時，絕對禁止進(jìn)行檢修。）在涂膠機(jī)未停機(jī)的情況下，對涂膠機(jī)進(jìn)行檢查，導(dǎo)致李某頭部被機(jī)器卷入受傷經(jīng)搶救無效死亡。

　　（二）間接原因分析

　　1.中山富洲膠粘制品有限公司未教育和督促從業(yè)人員李某嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。

　　2.中山富洲膠粘制品有限公司主要負(fù)責(zé)人（法定代表人）林某雄未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除（李某檢修涂膠機(jī)時違規(guī)操作）的事故隱患。

　　三、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題

　　（一）事故單位

　　中山富洲膠粘制品有限公司未教育和督促從業(yè)人員李某嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。中山富洲膠粘制品有限公司主要負(fù)責(zé)人（法定代表人）林某雄未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除（李某檢修涂膠機(jī)時違規(guī)操作）的事故隱患。

　　（二）有關(guān)監(jiān)管部門

　　中山市應(yīng)急管理局火炬開發(fā)區(qū)分局執(zhí)法人員和張家邊企業(yè)安全辦工作人員在2023年1月5日，2月27日對富洲公司進(jìn)行安全檢查，特別是2月27日安全檢查中已經(jīng)提醒富洲公司要加強(qiáng)機(jī)械設(shè)備的使用與管理，有針對性開展安全培訓(xùn)工作，同時和該公司簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書、發(fā)放法律責(zé)任告知書明確告知其安全生產(chǎn)責(zé)任。

　　（三）地方黨委、政府

　　1.1月20日，火炬開發(fā)區(qū)召開歲末年初安全生產(chǎn)重大隱患專項(xiàng)整治工作會議；1月31日，組織召開火炬區(qū)央企、國企及重點(diǎn)在建項(xiàng)目工程安全監(jiān)管工作會議；1月25日，制定了《火炬區(qū)關(guān)于做好春節(jié)后復(fù)工復(fù)產(chǎn)安全防范工作的通知》（中開安辦〔2023〕10號），要求復(fù)工企業(yè)必須嚴(yán)格落實(shí)“六個一”安全防范措施，同時吸取往年春節(jié)前后事故教訓(xùn)，強(qiáng)化粉塵涉爆、危險化學(xué)品、涉氨制冷、有限空間、建筑工地、交通運(yùn)輸、特種設(shè)備等重點(diǎn)領(lǐng)域企業(yè)安全管理；轉(zhuǎn)發(fā)市安委辦《關(guān)于做好春節(jié)后復(fù)工復(fù)產(chǎn)安全生產(chǎn)工作的通知》，要求住建、應(yīng)急、交通運(yùn)輸?shù)葐挝灰约案鞔蠹瘓F(tuán)公司和社區(qū)落實(shí)省的“四個全面”要求，以及市安委辦復(fù)工復(fù)產(chǎn)“四項(xiàng)工作”。

　　2.1月25日，火炬區(qū)制定了《火炬區(qū)關(guān)于做好春節(jié)后復(fù)工復(fù)產(chǎn)安全防范工作的通知》（中開安辦〔2023〕10號），轉(zhuǎn)發(fā)市安委辦《關(guān)于做好春節(jié)后復(fù)工復(fù)產(chǎn)安全生產(chǎn)工作的通知》，開展了安全生產(chǎn)大檢查，結(jié)合歲末年初和復(fù)工復(fù)產(chǎn)工作，火炬區(qū)應(yīng)急管理分局、交通運(yùn)輸分局、消防救援大隊(duì)、市場監(jiān)管分局等各行業(yè)部門和各集團(tuán)公司、社區(qū)對危化品、醫(yī)藥化工、工貿(mào)企業(yè)等復(fù)工復(fù)產(chǎn)“六個一”情況進(jìn)行了執(zhí)法檢查，全區(qū)復(fù)工復(fù)產(chǎn)執(zhí)法檢查行動共出動675人次，檢查755家次。2月28日，火炬區(qū)制定了《關(guān)于切實(shí)加強(qiáng)全國兩會期間安全生產(chǎn)工作的通知》（中開安辦〔2023〕21號），要求各部門、各單位要進(jìn)一步提高抓好安全生產(chǎn)工作的政治站位，深刻吸取內(nèi)蒙古露天煤礦坍塌重特大事故教訓(xùn)，切實(shí)將安全生產(chǎn)的各項(xiàng)工作部署統(tǒng)一到習(xí)近平總書記的指示批示，在?；泛凸べQ(mào)行業(yè)、消防安全、道路交通、建筑施工、水上交通、旅游安全、燃?xì)獍踩?、特種設(shè)備、森林防滅火和三防等方面加大督導(dǎo)檢查和監(jiān)管執(zhí)法力度，迅速組織開展本行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)大檢查。

　　3.火炬區(qū)依托有限空間施工安全作業(yè)教育培訓(xùn)點(diǎn)開展實(shí)操培訓(xùn)共14場次，860余人次受訓(xùn)。深入開展安全生產(chǎn)宣傳培訓(xùn)系列之“新春走基層，博士送安全”專場活動56場次，重點(diǎn)培訓(xùn)企業(yè)三級安全生產(chǎn)責(zé)任制和應(yīng)急救援等內(nèi)容。

　　四、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，中山富洲膠粘制品有限公司未教育和督促從業(yè)人員李某嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，導(dǎo)致事故的發(fā)生，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，是事故責(zé)任單位。中山富洲膠粘制品有限公司主要負(fù)責(zé)人（法定代表人）林某雄未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除（李某檢修涂膠機(jī)時違規(guī)操作）的事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。為吸取教訓(xùn)，教育和懲戒有關(guān)事故責(zé)任人員，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，建議對中山富洲膠粘制品有限公司“3·3”一般生產(chǎn)安全事故單位和有關(guān)責(zé)任人作出如下處理：

　　（一）對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的行政處罰建議

　　1.中山富洲膠粘制品有限公司，涉嫌違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定，建議由中山市火炬開發(fā)區(qū)管委會對中山富洲膠粘制品有限公司的違法行為進(jìn)行行政處罰。

　　2.林某雄，男，中山富洲膠粘制品有限公司法定代表人，涉嫌違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定，建議由中山市火炬開發(fā)區(qū)管委會對林某雄的違法行為進(jìn)行行政處罰。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）中山富洲膠粘制品有限公司

　　應(yīng)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，制定并落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，加強(qiáng)安全管理和安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，防范類似事故發(fā)生。

　　（二）火炬區(qū)管委會

　　要深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示批示精神，充分認(rèn)識安全生產(chǎn)工作的重要性，嚴(yán)格落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”和“三管三必須”的要求，抓好安全生產(chǎn)各項(xiàng)工作。一是要強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，提高重視程度，組織召開事故研討工作會議，通報事故發(fā)生情況，二是要增加日常巡查次數(shù)，加大執(zhí)法處罰力度和現(xiàn)場管理的監(jiān)督檢查力度。二是對違法違規(guī)的企業(yè)和有關(guān)責(zé)任人員依法嚴(yán)肅處理，壓實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，同時嚴(yán)格要求企業(yè)落實(shí)操作人員安全培訓(xùn)與操作規(guī)程考核工作以及警示宣傳工作，確保安全生產(chǎn)各項(xiàng)要求措施落實(shí)到位，切實(shí)防止事故的發(fā)生。

　　中山富洲膠粘制品有限公司“3·3”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組

　　2023年5月15日