2023年2月16日18時12分許，在神灣鎮(zhèn)竹排工業(yè)區(qū)的廣東皓盛建筑材料有限公司洗砂場發(fā)生一起裝載機撞人導致一人死亡事故。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》及國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，中山市人民政府批準成立了由市應急管理局牽頭，市公安局、市總工會、神灣鎮(zhèn)應急管理局等有關(guān)部門組成的中山市神灣鎮(zhèn)廣東皓盛建筑材料有限公司“2·16”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展相關(guān)的事故調(diào)查工作，并邀請市紀委監(jiān)委派員參加。

　　經(jīng)調(diào)查認定，中山市神灣鎮(zhèn)廣東皓盛建筑材料有限公司“2·16”生產(chǎn)安全事故是一起因生產(chǎn)經(jīng)營單位未落實安全生產(chǎn)責任、工人違規(guī)操作造成的一般生產(chǎn)安全責任事故。

　　事故調(diào)查組通過調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和性質(zhì)，提出了對事故單位及有關(guān)責任人員的處理建議和整改措施，現(xiàn)將事故有關(guān)情況報告如下：

　　一、事故基本情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生單位及相關(guān)單位情況。

　　1.事故發(fā)生單位基本信息

　　（1）廣東皓盛建筑材料有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91442000MA54YQHB42，住所：中山市神灣鎮(zhèn)竹排村竹排工業(yè)區(qū)中山溢盛紡織印染有限公司內(nèi)A棟之四（住所申報），法定代表人：林某展，經(jīng)營范圍：一般項目：新型建筑材料制造（不含危險化學品）；建筑用石加工；輕質(zhì)建筑材料制造；建筑陶瓷制品加工制造；建筑陶瓷制品銷售；建筑材料銷售；輕質(zhì)建筑材料銷售；水泥制品銷售；土石方工程施工。（依法須經(jīng)批準的項目，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）。

　?。?）中山市浩百鴻富銘勞務服務部，統(tǒng)一社會信用代碼：92442000MA7JNJDA9X，經(jīng)營場所：中山市神灣鎮(zhèn)竹排村竹排工業(yè)區(qū)中山溢盛紡織印染有限公司內(nèi)A棟之五，類型：個體工商戶，經(jīng)營者：林某生，組成形式：個人經(jīng)營，經(jīng)營范圍：一般項目：勞務服務（不含勞務派遣）；非金屬礦物制品制造；機械設備租賃。（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）。

　?。?）中山市坦洲鎮(zhèn)皓眾勞務服務部，統(tǒng)一社會信用代碼：92442000MA5700GW63，經(jīng)營場所：中山市坦洲鎮(zhèn)禎祥二街39號C區(qū)之一（住所申報），類型：個體工商戶，經(jīng)營者：林某生，組成形式：個人經(jīng)營，經(jīng)營范圍：一般項目：勞務服務（不含勞務派遣）；非金屬礦物制品制造；機械設備租賃。（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）。

　　2.企業(yè)主要負責人

　　林某生，性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號碼：*****************,住址：廣西北流市***********，是中山市浩百鴻富銘勞務服務部實際經(jīng)營者。

　　3.裝載車司機

　　曾某森，性別：男，民族：漢族，出生日期：20**年**月**日，居民身份證號碼：****************，住址：廣西北流市*************。2022年3月開始，曾某森作為中山市坦洲鎮(zhèn)皓眾服務部員工被林某生安排到廣東皓盛建筑材料有限公司的洗砂場負責駕駛裝載機。

　　4.死者身份信息

　　黃某虎，性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號碼：**************，住址：廣西北流市**********。2023年2月16日，在神灣鎮(zhèn)竹子排工業(yè)區(qū)廣東皓盛建筑材料有限公司，黃某虎被曾某森駕駛的裝載機撞擊后死亡。經(jīng)查，自2022年3月開始，黃某虎作為中山市坦洲鎮(zhèn)皓眾服務部員工被林某生安排到廣東皓盛建筑材料有限公司的洗砂場負責清掃路面，打掃衛(wèi)生，雙方未簽訂勞動合同。

　?。ǘ┦鹿拾l(fā)生單位安全管理情況

　　2022年3月1日，廣東皓盛建筑材料有限公司（甲方）和中山市浩百鴻富銘勞務服務部（乙方）簽訂了《勞務分包合同》，雙方約定：甲方將位于中山市神灣鎮(zhèn)竹排村竹排工業(yè)區(qū)中山溢盛紡織印染有限公司內(nèi)A棟之四的沙砂工程分包給乙方，雙方協(xié)議工價為每月10萬元，由乙方長期為甲方提供勞務服務。在合同中對雙方安全責任進行明確：乙方應嚴格按照甲方安全施工管理部門對于安全施工方案的各種制度、要求及甲方對施工現(xiàn)場安全施工的其他特殊要求組織施工，并接受甲方的安全檢查。雙方未單獨簽訂安全管理協(xié)議。

　　廣東皓盛建筑材料有限公司制定的《鏟車安全操作規(guī)程》規(guī)定：5.起步前，必須檢查好車前車后有無障礙物、鏟車的周圍是否有人，確認安全，看好行駛及作業(yè)路線。

　　2023年2月10日，廣東皓盛建筑材料有限公司與林某生簽訂了《2023年安全生產(chǎn)責任書》；2023年2月10日，中山市坦洲皓眾勞務服務部與黃某虎簽訂了《2023年安全生產(chǎn)責任書》。

　　2023年2月9日，廣東皓盛建筑材料有限公司組織春節(jié)后全員復工安全專題會議（林某生、曾某森、黃某虎均有參加），安排復工安全生產(chǎn)檢查、安全教育等工作，要求在保證安全措施的前提下，全身心投入工作。

　　2023年2月10日，林某生組織員工進行崗位安全生產(chǎn)操作規(guī)程培訓，古儀組織員工節(jié)后復工安全教育（曾某森、黃某虎均有參加）。

　?。ㄈ┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過

　　經(jīng)調(diào)查，2023年2月16日下午18時許，廣東皓盛建筑材料有限公司的工人正值下班時間，生產(chǎn)區(qū)域處于工作收尾階段，司機曾某森在原材料堆放區(qū)啟動輪胎式裝載機（型號為柳工CLG855N）準備將車開回停車區(qū)域。這時黃某虎戴著頭盔從下方沿路進入上方的原材料堆放區(qū)徘徊。曾某森先將裝載機鏟斗升高倒掉里面的渣料，然后一邊放下鏟斗，一邊駕駛車輛掉頭往出口方向行駛。黃某虎剛好在前方往同一方向行走，在距離出口約2米處，黃某虎突然蹲下。此時，曾某森駕駛車輛從后方經(jīng)過，因鏟斗升高擋住視線，曾某森未發(fā)現(xiàn)前方行人，裝載機鏟斗左側(cè)先撞擊黃某虎頭、背部，致其倒地，裝載機的左前、后輪先后從黃某虎身上碾壓過去。正在附近操作挖掘機的機械隊長寧攀看到后，立即緊急鳴笛提醒。曾某森聽到后，馬上停車并下車查看，發(fā)現(xiàn)黃某虎已經(jīng)躺在地上，身受重傷。寧攀馬上打電話將現(xiàn)場情況告訴了勞務分包單位負責人林某生，同時撥打了120急救電話。不久，醫(yī)生趕到現(xiàn)場，確認黃某虎當場已死亡。

　?。ㄋ模┤藛T傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

　　該起事故造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失100余萬元。

　　二、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　1.黃某虎違反公司管理制度，違規(guī)進入原材料裝卸區(qū)，并蹲在裝載機行進路線上。

　　2.曾某森違反了《建筑機械使用安全技術(shù)規(guī)程》5.10.13“鏟斗行走過程中不得收斗或舉臂”的規(guī)定和廣東皓盛建筑材料有限公司的《鏟車安全操作規(guī)程》，未認真察看周圍情況，在駕駛裝載機過程中，視線被升高的鏟斗遮擋，沒有及時發(fā)現(xiàn)前方行人黃某虎，導致事故發(fā)生。

　?。ǘ╅g接原因分析

　　1.中山市浩百鴻富銘勞務服務部未建立健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除（黃某虎違規(guī)進入原材料裝卸區(qū)、曾某森違規(guī)操作裝載機）事故隱患；未對從業(yè)人員曾某森、黃某虎進行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能。

　　2.中山市浩百鴻富銘勞務服務部經(jīng)營者林某生未組織制定洗砂場安全生產(chǎn)規(guī)章制度和輪胎式裝載機操作規(guī)程；未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；未組織建立并落實安全風險管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查洗砂場的安全生產(chǎn)工作，及時消除（黃某虎違規(guī)進入原材料裝卸區(qū)、曾某森違規(guī)操作裝載機）事故隱患。

　　3.廣東皓盛建筑材料有限公司對分包單位中山市浩百鴻富銘勞務服務部的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，未定期進行安全檢查，及時發(fā)現(xiàn)黃某虎違規(guī)進入原料裝卸區(qū)、曾某森違規(guī)操作裝載機的安全隱患問題，并督促整改。

　　三、地方黨委、政府和相關(guān)部門履職情況

　　2022年，神灣鎮(zhèn)出臺《開展全鎮(zhèn)碎石場、攪拌站、洗沙場集中整治專項行動的工作方案》《神灣鎮(zhèn)黨政領導班子帶隊開展安全生產(chǎn)檢查工作方案》，由 14 名鎮(zhèn)領導各帶領一支執(zhí)法隊伍，開展為期一個月的全鎮(zhèn)風險領域開展檢查、督導，深刻反思生產(chǎn)安全事故暴露出我鎮(zhèn)對重點領域、重點單位的安全隱患排查不徹底、隱患整治不到位等問題。共出動檢查人員225人次，檢查轄區(qū)企業(yè)82家次，發(fā)現(xiàn)安全隱患 203處，通過黨政班子帶隊檢查，在全鎮(zhèn)掀起安全整治之風，營造了良好的安全氛圍。2022年至今，神灣鎮(zhèn)應急管理局對重點關(guān)注的建材企業(yè)開展了專項檢查52家次，發(fā)現(xiàn)安全隱患 262處，責令停產(chǎn)停業(yè)5 家，立案處罰14家次，罰款45.5萬元。

　　神灣鎮(zhèn)應急管理局分別于2022年3月29日、2023 年2月9日、2月17日對廣東皓盛建筑材料有限公司開展現(xiàn)場安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題并已在限期內(nèi)整改完畢；2022年6月15日開展“安監(jiān) 1710”專項行動，與公司時任實際控制人孫桂全進行面談，對其提出了“當好安全生產(chǎn)第一責任人、履行好安全生產(chǎn)七項職責和安全生產(chǎn)10個承諾”的要求，督促企業(yè)實際控制人切實負起安全生產(chǎn)第一責任人的職責。

　　四、對事故的責任認定和對事故企業(yè)及相關(guān)責任人的處理意見

　　經(jīng)調(diào)查認定，中山市神灣鎮(zhèn)廣東皓盛建筑材料有限公司“2·16”一般生產(chǎn)安全事故造成一人死亡，給人民生命財產(chǎn)造成了不可挽回的損失，在社會上造成了一定的不良影響。中山市浩百鴻富銘勞務服務部未認真落實安全生產(chǎn)主體責任，未及時發(fā)現(xiàn)并消除安全生產(chǎn)隱患，導致生產(chǎn)安全事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負有責任，是該生產(chǎn)安全事故的責任單位。為吸取事故教訓，教育、懲戒事故相關(guān)責任單位和責任人，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)相關(guān)規(guī)定，建議對中山市神灣鎮(zhèn)廣東皓盛建筑材料有限公司“2·16”一般生產(chǎn)安全事故作出如下處理：

　　（一）建議追究刑事責任人員

　　1.中山市浩百鴻富銘勞務服務部經(jīng)營者林某生違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（二）項、第（三）項、第（五）項的規(guī)定，由于林某生存在涉嫌刑事犯罪情形，建議由公安機關(guān)進行立案偵查。若公安機關(guān)決定對林某生在該起事故中涉嫌的犯罪行為不予立案或撤銷案件，或人民檢察院作出不起訴決定，或人民法院作出無罪判決或者免于刑事處罰的，再由市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對中山市浩百鴻富銘勞務服務部進行處理。由于中山市浩百鴻富銘勞務服務部為個體工商戶，林某生系該個體工商戶經(jīng)營者，建議不再對林某生個人進行行政處罰。

　　2.曾某森違反了《建筑機械使用安全技術(shù)規(guī)程》5.10.13“鏟斗行走過程中不得收斗或舉臂”的規(guī)定和廣東皓盛建筑材料有限公司的《鏟車安全操作規(guī)程》，未認真察看周圍安全情況，在駕駛裝載機過程中，視線被升高的鏟斗遮擋，沒有及時發(fā)現(xiàn)前方行人黃某虎，導致事故發(fā)生。曾某森在明知作業(yè)區(qū)域有行人，因為疏忽大意而沒有預見可能發(fā)生的后果，對事故發(fā)生負有責任，建議由公安機關(guān)進行立案偵查。

　?。ǘ?/strong>對事故有關(guān)責任人員和責任單位的行政處罰建議

　　1.中山市浩百鴻富銘勞務服務部（經(jīng)營者：林某生）違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第四十一條第二款的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有責任，建議由神灣鎮(zhèn)人民政府依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對中山市浩百鴻富銘勞務服務部的違法行為進行行政處罰。

　　2.廣東皓盛建筑材料有限公司的違法行為，建議由神灣鎮(zhèn)人民政府依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》依法處理。

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　　由神灣鎮(zhèn)應急管理局對廣東皓盛建筑材料有限公司作出暫時停產(chǎn)停業(yè)決定,責令企業(yè)組織全面排查事故隱患，整改完成后，方可申請復工。

　　五、對監(jiān)管部門的處理建議

　　神灣鎮(zhèn)應急管理局監(jiān)督檢查不實不細存在形式化，未及時發(fā)現(xiàn)廣東皓盛建筑材料有限公司內(nèi)部生產(chǎn)存在分包行為，致使該企業(yè)現(xiàn)場安全管理長期懸空，統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位、中山市浩百鴻富銘勞務服務部安全生產(chǎn)主體責任落實不到位的問題，建議神灣鎮(zhèn)應急管理局向神灣鎮(zhèn)人民政府作出深刻書面檢查。

　　六、事故防范和整改措施

　?。ㄒ唬┡e一反三，開展專項整治，全面排查企業(yè)安全隱患。事故發(fā)生后，神灣鎮(zhèn)應急管理局立即組織對轄區(qū)內(nèi)建材企業(yè)全面整頓，對存在重大安全隱患的砂石場、攪拌站等，一律停工停業(yè)進行安全隱患排查治理。3月27日，市應急管理局印發(fā)了《2023年全市建材行業(yè)安全生產(chǎn)專項整治方案》，利用3個月的時間集中對全市的建材行業(yè)企業(yè)進行專項整治，對企業(yè)三級安全生產(chǎn)主體責任，重大事故隱患，重點場所、環(huán)節(jié)、部位安全，粉塵涉爆場所安全，分租式廠房發(fā)包和出租五個方面進行重點整治。

　?。ǘ╅_展警示教育，提升企業(yè)對安全生產(chǎn)的思想認識。按照一廠出事故，萬廠受教育要求，由市應急管理局聯(lián)合市人民檢察院組織神灣鎮(zhèn)所有建材行業(yè)企業(yè)在事故現(xiàn)場召開警示教育會，深刻吸取事故教訓，從嚴從實做好各項安全生產(chǎn)工作。神灣鎮(zhèn)組織全鎮(zhèn)裝載機司機開展安全生產(chǎn)專題教育，進一步提高安全認識，同時加大安全生產(chǎn)資金投入，聘請專家協(xié)助安全檢查，指導幫扶企業(yè)加強安全生產(chǎn)標準化建設，做好安全教育培訓和隱患排查治理工作。

　　（三）加強執(zhí)法監(jiān)督，進一步增強安全生產(chǎn)工作實效。嚴格落實執(zhí)法服務和監(jiān)督檢查制度，以“安監(jiān)1710”、企業(yè)安全生產(chǎn)三級責任制為抓手，結(jié)合低效工業(yè)園區(qū)改造升級工作，全面摸清企業(yè)底數(shù)，掌握安全生產(chǎn)風險；加強對安全生產(chǎn)分級管控紅色等級企業(yè)的監(jiān)管，取締一批危險系數(shù)高、事故易發(fā)多發(fā)、存在重大安全風險企業(yè)，進一步加強安全生產(chǎn)風險管控，壓實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。

　　中山市神灣鎮(zhèn)廣東皓盛建筑材料有限公司“2·16”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組

　　2023年5月8日