2022年12月18日10時(shí)左右，中山市銘辰源電子有限公司內(nèi)發(fā)生一起一人死亡的一般生產(chǎn)安全事故，直接經(jīng)濟(jì)損失約180萬元的。12月19日，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》及國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，中山市人民政府批準(zhǔn)成立了由中山市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、總工會(huì)、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、神灣鎮(zhèn)應(yīng)急管理局等有關(guān)部門組成的中山市神灣鎮(zhèn)神灣港工業(yè)園港康路“12·18”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展相關(guān)的事故調(diào)查工作，并邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委派員參加。

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，中山市神灣鎮(zhèn)神灣港工業(yè)園港康路“12·18”事故是一起因生產(chǎn)經(jīng)營單位未落實(shí)安全防護(hù)措施以及工人違規(guī)操作造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　事故調(diào)查組通過調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和性質(zhì)，提出了對(duì)事故單位及有關(guān)責(zé)任人員的處理建議和整改措施，現(xiàn)將事故有關(guān)情況報(bào)告如下：

　　一、事故基本情況

　?。ㄒ唬?/strong>事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況

　　1.工程概況

　　工程名稱：中山市銘辰源電子有限公司廠房屋頂鋅鐵棚彩鋼瓦更換工程

　　施工地點(diǎn)：中山市銘辰源電子有限公司廠房

　　建設(shè)單位：中山市銘辰源電子有限公司

　　施工單位：楊某成施工隊(duì)（包工頭：楊某成）

　　2.中山市銘辰源電子有限公司基本信息

　　中山市銘辰源電子有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91442000MA570CRH6L，法定代表人：黃某珍，類型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，成立日期：2021年08月18日，注冊(cè)資本：10.100000萬，核準(zhǔn)日期：2022年12月27日，登記機(jī)關(guān)：中山市市場監(jiān)督管理局，住所：中山市神灣鎮(zhèn)神灣港工業(yè)園港康路蔡穎瑤、石建祥廠房之五（住所申報(bào)），經(jīng)營范圍：一般項(xiàng)目：電子元器件制造；電子元器件批發(fā)；電子元器件零售；電子產(chǎn)品銷售；新材料技術(shù)研發(fā)；電子元器件與機(jī)電組件設(shè)備制造；電子元器件與機(jī)電組件設(shè)備銷售。（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動(dòng)）

　　3.包工頭楊某成身份信息

　　楊某成，性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號(hào)碼：****************，戶籍地址：四川省岳池縣***************，承包了中山市銘辰源電子有限公司廠房屋頂鋅鐵棚彩鋼瓦更換工程。

　　4.死者身份信息

　　李某明，性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號(hào)碼：***************，戶籍地址：廣西柳城縣*********************，是楊某成的工人，在事故中死亡。

　?。ǘ┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過

　　2022年11月初，中山市銘辰源電子有限公司將廠房屋頂鋅鐵棚彩鋼瓦更換工程（不需要相關(guān)施工資質(zhì)）發(fā)包給楊某成，楊某成負(fù)責(zé)組織工人施工作業(yè)，并以300元/天給工人發(fā)放工錢；中山市銘辰源電子有限公司負(fù)責(zé)采購彩鋼瓦。雙方?jīng)]有簽訂合同，沒有明確各自的安全生產(chǎn)職責(zé)，也沒有簽訂安全生產(chǎn)協(xié)議。

　　2022年12月12日，楊某成叫了一輛吊機(jī)將彩鋼瓦吊運(yùn)到廠房屋頂（屋頂離地面約8米）。12月18日，楊某成帶著李某明、蔣某鵬、羅某銀共4人（均無高處作業(yè)證）到廠房屋頂施工作業(yè)，其中楊某成戴了工地用的頭盔，李某明戴了電動(dòng)車的頭盔，其余兩人均無佩戴任何安全防護(hù)用品。10時(shí)左右，屋頂突然起風(fēng)，將4、5張彩鋼瓦吹到4名工人上方并砸中4名工人，其中李某明被砸中后從洞口掉落到地上，正在廠里巡查的中山市銘辰源電子有限公司廠長劉某輝發(fā)現(xiàn)李某明躺在地上，立刻喊人幫忙，中山市銘辰源電子有限公司法定代表人黃某珍聽到聲音后立即來到現(xiàn)場并撥打了120急救電話，楊某成也從屋頂上下來。120急救人員到現(xiàn)場后對(duì)李某明進(jìn)行搶救，李某明經(jīng)搶救無效死亡。

　　二、事故原因分析

　　（一）直接原因分析

　　1.李某明在約8米高的廠房屋頂更換彩鋼瓦時(shí)，未按照使用規(guī)則佩戴、使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的安全帽、安全繩（帶）。

　　2.現(xiàn)場高處作業(yè)時(shí)，未按《鋼結(jié)構(gòu)工程施工規(guī)范》（GB50755-2012）16.4.2要求，在作業(yè)現(xiàn)場鋪設(shè)安全網(wǎng)。

　　（二）間接原因分析

　　1.楊某成未組織編制高處作業(yè)施工方案，施工前未對(duì)李某明、蔣某鵬、羅某銀進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和書面安全技術(shù)交底；未消除廠房屋頂作業(yè)現(xiàn)場未按規(guī)定鋪設(shè)安全網(wǎng)的事故隱患；未為李某明、蔣某鵬、羅某銀提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，且未監(jiān)督、教育李某明、蔣某鵬、羅某銀按照使用規(guī)則佩戴、使用；安排未取得高處作業(yè)證的李某明、蔣某鵬、羅某銀從事高處作業(yè)。

　　2.中山市銘辰源電子有限公司將廠房屋頂鋅鐵棚彩鋼瓦更換工程發(fā)包給楊某成，未與楊某成簽訂合同，未明確各自的安全生產(chǎn)職責(zé)，未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議；未對(duì)施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未對(duì)高處作業(yè)人員資質(zhì)、現(xiàn)場作業(yè)情況進(jìn)行有效監(jiān)督和檢查。

　　三、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題

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　　1.楊某成未組織編制高處作業(yè)施工方案，施工前未對(duì)李某明、蔣某鵬、羅某銀進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和書面安全技術(shù)交底；未消除廠房屋頂作業(yè)現(xiàn)場未按規(guī)定鋪設(shè)安全網(wǎng)的事故隱患；未為李某明、蔣某鵬、羅某銀提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，且未監(jiān)督、教育李某明、蔣某鵬、羅某銀按照使用規(guī)則佩戴、使用；安排未取得高處作業(yè)證的李某明、蔣某鵬、羅某銀從事高處作業(yè)。

　　2.中山市銘辰源電子有限公司將廠房屋頂鋅鐵棚彩鋼瓦更換工程發(fā)包給楊某成，未與楊某成簽訂合同，未明確各自的安全生產(chǎn)職責(zé)，未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議；未對(duì)施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未對(duì)高處作業(yè)人員資質(zhì)、現(xiàn)場作業(yè)情況進(jìn)行有效監(jiān)督和檢查。

　?。ǘ┯嘘P(guān)監(jiān)管部門

　　神灣鎮(zhèn)城市建設(shè)和管理局作為屬地監(jiān)管部門。2022年累計(jì)監(jiān)管房屋市政工程項(xiàng)目35個(gè)，市鎮(zhèn)共管7個(gè)，鎮(zhèn)街自管28個(gè)，累計(jì)檢查工地520個(gè)次，出動(dòng)人員842人次，下發(fā)質(zhì)量整改通知書40份，安全隱患整改124份，停工整改通知14份，誠信扣分10分，動(dòng)態(tài)扣分60分，落實(shí)安全隱患整治閉環(huán)，問題整改回復(fù)率達(dá)100%。一是全面監(jiān)督，健全安全管控體系，制定《神灣鎮(zhèn)房屋市政工程安全生產(chǎn)治理行動(dòng)工作方案》，開展全鎮(zhèn)房屋市政工程安全生產(chǎn)治理行動(dòng)、房屋市政工程安全生產(chǎn)全覆蓋交叉執(zhí)法大檢查、安全生產(chǎn)百日行動(dòng)、國慶節(jié)前節(jié)中房屋市政工程領(lǐng)域安全生產(chǎn)大檢查、在建工程歲末年初安全生產(chǎn)大排查、在建工地?fù)P塵污染防治專項(xiàng)整治、在建工地危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程專項(xiàng)整治行動(dòng)、中山市房屋市政工程高處作業(yè)專項(xiàng)整治行動(dòng)、房屋市政工程在建項(xiàng)目發(fā)承包違法行為專項(xiàng)整治百日攻堅(jiān)行動(dòng)、中山市城市管理領(lǐng)域有限空間專項(xiàng)整治行動(dòng)等執(zhí)法行動(dòng)；二是加強(qiáng)在建項(xiàng)目安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育，提升建筑工地管理水平，組織召開在建工地安全生產(chǎn)大會(huì)4次，召開危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程、有限空間、高處作業(yè)等專項(xiàng)安全警示會(huì)議9次等；三是加強(qiáng)安全生產(chǎn)宣傳，推動(dòng)《工程質(zhì)量安全手冊(cè)（試行》《中山市工程質(zhì)量安全手冊(cè)實(shí)施細(xì)則（試行）》落地見效，開展中山市2022年“安全生產(chǎn)月”和“安全生產(chǎn)南粵行”、全員應(yīng)急救援演練和知識(shí)技能培訓(xùn)、“第一責(zé)任人安全倡議書”等活動(dòng)。神灣鎮(zhèn)城市建設(shè)和管理局已基本履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任。

　　四、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，楊某成未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，是事故責(zé)任單位。為吸取教訓(xùn)，教育和懲戒有關(guān)事故責(zé)任人員，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，建議對(duì)中山市神灣鎮(zhèn)神灣港工業(yè)園港康路“12·18”一般生產(chǎn)安全事故的事故單位和有關(guān)責(zé)任人作出如下處理：

　?。ㄒ唬?/strong>建議移送司法機(jī)關(guān)處理的人員

　　楊某成，男，包工頭，承包了中山市銘辰源電子有限公司將廠房屋頂鋅鐵棚彩鋼瓦更換工程，涉嫌違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定，導(dǎo)致發(fā)生一般生產(chǎn)安全事故，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。由于楊某成存在涉嫌刑事犯罪情形，建議由公安機(jī)關(guān)立案偵查。若公安機(jī)關(guān)決定對(duì)楊某成在該起事故中涉嫌的犯罪行為不予立案或撤銷案件，或人民檢察院作出不起訴決定，或人民法院作出無罪判決或者免于刑事處罰的，再由神灣鎮(zhèn)人民政府依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對(duì)楊某成的違法行為進(jìn)行行政處罰。

　　（二）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的行政處罰建議

　　神灣鎮(zhèn)城市建設(shè)和管理局責(zé)令中山市銘辰源電子有限公司將廠房屋頂維修工程停工整改。

　　中山市銘辰源電子有限公司，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定，建議由神灣鎮(zhèn)人民政府依法處理。

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　　神灣鎮(zhèn)城市建設(shè)和管理局已履行監(jiān)管職責(zé)，按“失職追責(zé)，盡職免責(zé)”的原則，建議免于追究責(zé)任。

　　五、事故整改和防范措施

　?。ㄒ唬?/strong>楊某成

　　應(yīng)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，針對(duì)事故暴露出來的未組織編制高處作業(yè)施工方案，施工前未對(duì)李某明、蔣某鵬、羅某銀進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和書面安全技術(shù)交底；未消除廠房屋頂作業(yè)現(xiàn)場未按規(guī)定鋪設(shè)安全網(wǎng)的事故隱患；未為李某明、蔣某鵬、羅某銀提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，且未監(jiān)督、教育李某明、蔣某鵬、羅某銀按照使用規(guī)則佩戴、使用；安排未取得高處作業(yè)證的李某明、蔣某鵬、羅某銀從事高處作業(yè)等違法行為，立即進(jìn)行全面整頓，加強(qiáng)安全管理，加強(qiáng)對(duì)員工的安全教育，提高全體人員的安全意識(shí)，消除安全隱患，防范類似事故的發(fā)生。

　　（二）中山市銘辰源電子有限公司

　　應(yīng)吸取事故教訓(xùn)，針對(duì)事故暴露出來的未與施工單位簽訂合同，未明確各自的安全生產(chǎn)職責(zé)；未對(duì)施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未對(duì)特種作業(yè)人員資質(zhì)、現(xiàn)場作業(yè)情況進(jìn)行有效監(jiān)督和檢查的問題，立即進(jìn)行全面整頓，加強(qiáng)安全管理，加強(qiáng)對(duì)員工的安全教育，提高全體人員的安全意識(shí)，消除安全隱患，防范類似事故的發(fā)生。

　?。ㄈ┥駷虫?zhèn)政府

　　要深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示批示精神，堅(jiān)決做好安全監(jiān)管工作，遏制各類生產(chǎn)安全事故發(fā)生，全力確保轄區(qū)安全生產(chǎn)形勢的穩(wěn)定。一是要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，堅(jiān)持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，以落實(shí)一崗雙責(zé)管理責(zé)任為核心，以隱患排查治理、夯實(shí)安全基礎(chǔ)為主要任務(wù)，以有效防范和堅(jiān)決遏制重特大事故為工作目標(biāo)，按照全覆蓋、零容忍、重實(shí)效的總體要求，強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任和措施的落實(shí)；二是要建立健全安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控機(jī)制，實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)評(píng)估，落實(shí)各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任，以“安監(jiān)1710”行動(dòng)為抓手，壓實(shí)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人落實(shí)安全生產(chǎn)法定職責(zé)，確保企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)可控；三是要強(qiáng)化在建工程安全生產(chǎn)監(jiān)督工作，認(rèn)真按照《危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全管理規(guī)定》落實(shí)建筑起重機(jī)械、基坑工程、模板工程及支撐體系、腳手架工程、拆除工程、暗挖工程、鋼結(jié)構(gòu)工程等危大工程，以及高處作業(yè)、有限空間作業(yè)等高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)環(huán)節(jié)監(jiān)督，督促工程參建單位要建立隱患臺(tái)賬和項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)隱患臺(tái)賬，督促責(zé)任單位落實(shí)整改，實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理；四是要常態(tài)化開展高處作業(yè)專項(xiàng)排查整治，部門聯(lián)動(dòng)開展高處作業(yè)專項(xiàng)排查整治工作，進(jìn)一步加大對(duì)高處作業(yè)行為的監(jiān)督檢查力度，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)源頭管控，要求企業(yè)以安全教育培訓(xùn)、安全技術(shù)交底等方式加強(qiáng)高處作業(yè)人員培訓(xùn)，切實(shí)規(guī)范高處作業(yè)生產(chǎn)行為，提升高處作業(yè)安全防范意識(shí)。

　　中山市神灣鎮(zhèn)神灣港工業(yè)園港康路“12·18”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組

　　2023年3月30日