2022年10月23日10時(shí)30分許,位于中山市大涌鎮(zhèn)環(huán)鎮(zhèn)路的中山市僑發(fā)實(shí)業(yè)有限公司鍋爐車間內(nèi)發(fā)生一起高墜致一人死亡的事故。事故發(fā)生后,根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》及國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,中山市人民政府批準(zhǔn)成立了由中山市應(yīng)急管理局牽頭,市公安局、總工會(huì)、大涌鎮(zhèn)應(yīng)急管理局等有關(guān)部門組成的中山市僑發(fā)實(shí)業(yè)有限公司“10·23”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組),開展相關(guān)的事故調(diào)查工作,并邀請市紀(jì)委監(jiān)委派員參加。
事故調(diào)查組通過調(diào)查取證,查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和性質(zhì),提出了對事故單位及有關(guān)責(zé)任人員的處理建議和整改措施,現(xiàn)將事故有關(guān)情況報(bào)告如下:
一、基本情況
?。ㄒ唬┲猩绞袃S發(fā)實(shí)業(yè)有限公司。
中山市僑發(fā)實(shí)業(yè)有限公司,類型:有限責(zé)任公司(自然人投資或控股),住所:中山市大涌鎮(zhèn)環(huán)鎮(zhèn)路(石井路段),統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91442000729217407Y,法定代表人:伍某勇,成立日期:2001年6月20日,營業(yè)期限:長期,注冊資本:人民幣伍佰萬元,經(jīng)營范圍包括:生產(chǎn)、銷售:服裝、家具;服裝洗水、漿染;織布;實(shí)業(yè)投資、物業(yè)租賃;銷售:服裝輔料、服裝洗水助劑、建筑材料;貨物進(jìn)出口、技術(shù)進(jìn)出口(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng))。
?。ǘ┢髽I(yè)主要負(fù)責(zé)人身份信息。
伍某勇,性別:男,民族:漢族,出生日期:****年**月**日,居民身份證號碼:******************,戶籍地址:廣東省中山市大涌鎮(zhèn)************,中山市僑發(fā)實(shí)業(yè)有限公司法定代表人。
伍某善,性別:男,民族:漢族,出生日期:****年**月**日,居民身份證號碼:**************,戶籍地址:廣東省中山市大涌鎮(zhèn)************,中山市僑發(fā)實(shí)業(yè)有限公司主要負(fù)責(zé)人(實(shí)際控制人)。
(三)死者身份信息。
韋某森,性別:男,民族:漢族,出生日期:****年**月**日,居民身份證號碼:***************,戶籍地址:廣西平南縣***************,是中山市僑發(fā)實(shí)業(yè)有限公司員工。
二、事故發(fā)生經(jīng)過
2022年10月23日上午10時(shí)30分左右,中山市僑發(fā)實(shí)業(yè)有限公司員工韋某森從公司鍋爐車間到鍋爐除塵器二層檢修門進(jìn)行檢修工作(檢查螺絲有無松動(dòng),有無積灰),其同事唐某山兩分鐘后從一層拿工具到達(dá)鍋爐除塵器二層檢修門時(shí),發(fā)現(xiàn)韋某森已跌落至鍋爐除塵器下方的除塵斗內(nèi),唐某山與另一同事馮某軍把韋某森從鍋爐除塵器下方除塵斗的檢修門拉出,送韋某森至大涌醫(yī)院搶救,后轉(zhuǎn)到中山市人民醫(yī)院進(jìn)一步搶救,2022年11月2日晚上22時(shí),韋某森經(jīng)搶救無效死亡。
三、事故原因分析
( 一)中山市人民醫(yī)院死亡記錄記載的死亡原因。
粉塵窒息致心跳驟停、缺血缺氧性腦病、吸入性肺炎,休克并發(fā)多器官功能障礙,最終搶救無效死亡。
(二)直接原因。
綜合詢問筆錄、現(xiàn)場勘查、死亡記錄的死亡原因等情況,認(rèn)定該起事故的直接原因是:
韋某森到涉有限空間作業(yè)的鍋爐除塵器二層檢修門進(jìn)行檢修工作(檢查螺絲有無松動(dòng),有無積灰)時(shí),沒有按要求佩戴安全帽、安全帶(繩)、防塵面罩等防護(hù)措施,致其作業(yè)時(shí)從鍋爐除塵器二層檢修門跌落到鍋爐除塵器內(nèi)部下端的灰斗處造成重傷后死亡。
?。ㄈ┢髽I(yè)未落實(shí)生產(chǎn)安全主體責(zé)任。
1.中山市僑發(fā)實(shí)業(yè)有限公司未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉有限空間作業(yè)方面的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,了解事故應(yīng)急處理措施,尤其是未組織有針對性的有限空間專項(xiàng)安全培訓(xùn)教育,從業(yè)人員在進(jìn)行有限空間作業(yè)前未嚴(yán)格按照“七個(gè)不準(zhǔn)”要求落實(shí)安全防范措施;
2.中山市僑發(fā)實(shí)業(yè)有限公司未采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除從業(yè)人員有限空間違規(guī)作業(yè)(韋某森到涉有限空間作業(yè)未執(zhí)行作業(yè)審批制度、韋某森到鍋爐除塵器二層檢修門工作沒有安排監(jiān)護(hù)人員、韋某森到涉有限空間作業(yè)未佩戴防塵口罩和安全帶等勞動(dòng)防護(hù)用品)的事故隱患;
3.中山市僑發(fā)實(shí)業(yè)有限公司未監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用防塵口罩和安全帶等有限空間勞動(dòng)防護(hù)用品;
4.中山市僑發(fā)實(shí)業(yè)有限公司的主要負(fù)責(zé)人(實(shí)際控制人)伍某善未組織實(shí)施本單位有限空間作業(yè)的專項(xiàng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn);未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除(從業(yè)人員有限空間違規(guī)作業(yè)、未佩戴防塵口罩、安全帶等勞動(dòng)防護(hù)用品)事故隱患。
四、地方黨委、政府和相關(guān)部門履職情況
大涌鎮(zhèn)應(yīng)急管理局作為屬地監(jiān)管部門,負(fù)責(zé)該鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理和工礦商貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。經(jīng)查,大涌鎮(zhèn)應(yīng)急管理局分別于2022年1月24日、2月14日、4月16日、6月5日、6月6日共5次對中山市僑發(fā)實(shí)業(yè)有限公司安全生產(chǎn)各個(gè)領(lǐng)域進(jìn)行排查:一是強(qiáng)化歲未安全生產(chǎn)大檢查;二是重視復(fù)工復(fù)產(chǎn)隱患排查,督促企業(yè)做好復(fù)工復(fù)產(chǎn)“六個(gè)一”;三是對重點(diǎn)領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)(有限空間、危險(xiǎn)化學(xué)品、用電領(lǐng)域)篩查,要求企業(yè)做好隱患排查,及時(shí)備案相關(guān)整改,落實(shí)實(shí)際控制人七項(xiàng)法定職責(zé)。截止事故發(fā)生前,大涌鎮(zhèn)應(yīng)急管理局開展各類宣傳培訓(xùn)17次,組織全鎮(zhèn)開展2022年有限空間作業(yè)應(yīng)急救援演練1次,出動(dòng)檢查人員約1291人次;牽頭組織開展鎮(zhèn)內(nèi)安全生產(chǎn)大檢查、隱患專項(xiàng)檢查10次,聯(lián)合檢查121次,檢查各類企業(yè)約665家次,發(fā)現(xiàn)隱患371個(gè),已整改157個(gè);安全生產(chǎn)領(lǐng)域擬立案22宗,預(yù)罰款67.2萬元,已收到罰款45.5萬元。在有限空間治理方面,共出動(dòng)檢查執(zhí)法人員301人次,對鎮(zhèn)內(nèi)建13間有污水處理設(shè)施等有限空間的企事業(yè)單位展開了全覆蓋檢查,檢查發(fā)現(xiàn)安全隱患47處,發(fā)出整改通知書15份,立案2宗。
綜上,大涌鎮(zhèn)應(yīng)急管理局已履行了對工貿(mào)企業(yè)中山市僑發(fā)實(shí)業(yè)有限公司的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。
五、事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,中山市僑發(fā)實(shí)業(yè)有限公司“10·23”一般生產(chǎn)安全事故是一起責(zé)任事故。
六、對事故的責(zé)任認(rèn)定及事故企業(yè)和責(zé)任人的處理意見
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,中山市僑發(fā)實(shí)業(yè)有限公司“10·23”一般生產(chǎn)安全事故造成一人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失約123萬元,給人民生命財(cái)產(chǎn)造成了不可挽回的損失,在社會(huì)上造成了不良的影響。中山市僑發(fā)實(shí)業(yè)有限公司未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,導(dǎo)致事故發(fā)生,對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,是事故責(zé)任單位。為吸取教訓(xùn),教育和懲戒有關(guān)事故責(zé)任人員,根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,建議對中山市僑發(fā)實(shí)業(yè)有限公司“10·23”一般生產(chǎn)安全事故單位和有關(guān)責(zé)任人作出如下處理:
建議給予行政處罰單位(個(gè)人):
?。ㄒ唬┦袘?yīng)急管理局責(zé)令中山市僑發(fā)實(shí)業(yè)有限公司位于中山市大涌鎮(zhèn)環(huán)鎮(zhèn)路(石井路段)的鍋爐車間暫時(shí)停止生產(chǎn)作業(yè)。
?。ǘ┲猩绞袘?yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對中山市僑發(fā)實(shí)業(yè)有限公司和主要負(fù)責(zé)人(實(shí)際控制人)伍某善的違法行為進(jìn)行行政處罰。
七、監(jiān)管部門處理建議
中山市僑發(fā)實(shí)業(yè)有限公司屬地監(jiān)管部門大涌鎮(zhèn)應(yīng)急管理局已履行屬地監(jiān)督檢查職責(zé),按照“失職追責(zé),盡職免責(zé)”的原則,建議免于追究相關(guān)部門的責(zé)任。
八、事故防范和整改措施
?。ㄒ唬?span dir="LTR">中山市僑發(fā)實(shí)業(yè)有限公司應(yīng)認(rèn)真吸取教訓(xùn),全面落實(shí)企業(yè)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制,針對事故暴露出來的未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患的問題,立即進(jìn)行全面整頓:一是對有限空間作業(yè)場所必須做到“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的要求;二是全面加強(qiáng)有限空間作業(yè)管理,嚴(yán)格按照危險(xiǎn)作業(yè)有關(guān)制度規(guī)定的流程進(jìn)行有限空間作業(yè)審批,對未經(jīng)辨識的有限空間作業(yè)不獲審批,堅(jiān)決杜絕從業(yè)人員未經(jīng)審批開展有限空間作業(yè);三是作業(yè)前必須對有限空間可能存在的危險(xiǎn)有害因素進(jìn)行辨識,落實(shí)作業(yè)監(jiān)護(hù)的環(huán)節(jié),嚴(yán)格執(zhí)行沒有監(jiān)護(hù)不準(zhǔn)作業(yè)的要求,現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人員必須全程監(jiān)護(hù),作業(yè)過程中不得離開;四是按要求配備有限空間作業(yè)防護(hù)用品,確保勞動(dòng)防護(hù)用品數(shù)量與實(shí)際作業(yè)需求相匹配;五是加強(qiáng)有限空間作業(yè)防護(hù)用品領(lǐng)用管理,督促、教育相關(guān)作業(yè)人員按照安全使用規(guī)則正確佩戴和使用;六是要強(qiáng)化從業(yè)人員安全教育培訓(xùn),進(jìn)一步完善安全教育培訓(xùn)記錄,并定期組織針對有限空間作業(yè)的應(yīng)急救援演練,不斷提升安全意識和安全操作技能;七是對發(fā)生的事故要逐項(xiàng)分析研究,將安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控制度和事故隱患排查治理的頻次加入到日常工作中,構(gòu)成重大事故隱患的,及時(shí)采取強(qiáng)制措施,把隱患從大轉(zhuǎn)小化為無;八是建立健全安全管理制度和安全操作規(guī)程,規(guī)范作業(yè)方法和操作要求,加強(qiáng)員工安全管理和安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),提高員工的安全意識與自我保護(hù)的能力,杜絕類似事故的發(fā)生。
?。ǘ┐笥挎?zhèn)人民政府要深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示批示精神,充分認(rèn)識安全生產(chǎn)工作的重要性,落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”要求:一是組織相關(guān)部門和涉及有限空間作業(yè)的工貿(mào)企業(yè)召開事故現(xiàn)場警示教育會(huì),深刻吸取事故教訓(xùn),嚴(yán)守生命紅線,讓安全生產(chǎn)主體責(zé)任在企業(yè)落地生根;二是要加大事故警示宣傳教育,讓“生命紅線”理念入心入腦,營造人人重視安全,人人遵守安全,人人鑄造安全的安全文化氛圍;三是開展全鎮(zhèn)安全生產(chǎn)隱患大排查,舉一反三,查漏補(bǔ)缺,持續(xù)深入推進(jìn)“安監(jiān)1710”行動(dòng),全面落實(shí)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人報(bào)備制度,壓實(shí)《安全生產(chǎn)法》關(guān)于生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人的七項(xiàng)安全生產(chǎn)職責(zé);四是要求各企業(yè)牢固樹立安全生產(chǎn)責(zé)任意識,強(qiáng)化員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),從源頭上增強(qiáng)防范化解安全風(fēng)險(xiǎn)的能力;五是是強(qiáng)化執(zhí)法人員有限空間業(yè)務(wù)培訓(xùn),提升工作能力,進(jìn)一步通過第三方會(huì)議培訓(xùn)和專家現(xiàn)場檢查,采取理論加實(shí)踐相結(jié)合的形式,提高執(zhí)法人員發(fā)現(xiàn)隱患的敏銳性,提升檢查與案件轉(zhuǎn)化的整體能力。
中山市僑發(fā)實(shí)業(yè)有限公司“10·23”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組
2022年12月27日