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　　2022年12月2日16時(shí)10分許，中山生物工程有限公司POCT生產(chǎn)車間改造工程（三期）車間發(fā)生一起一人死亡的一般生產(chǎn)安全事故。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》及國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，中山市人民政府批準(zhǔn)成立了由中山市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、總工會(huì)、市應(yīng)急管理局火炬開(kāi)發(fā)區(qū)分局等有關(guān)部門(mén)組成的中山火炬開(kāi)發(fā)區(qū)中山生物工程有限公司三期車間“12·2”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），開(kāi)展相關(guān)的事故調(diào)查工作，并邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委派員參加。

　　事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、查閱資料、人員詢問(wèn)，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議和整改措施，現(xiàn)將事故有關(guān)情況報(bào)告如下：

　　一、基本情況

　?。ㄒ唬┕こ谈艣r。

　　2022年11月22日，中山生物工程有限公司與廣州市九和工程有限公司簽訂《工程合同》，將中山生物工程有限公司POCT生產(chǎn)車間改造工程（三期）項(xiàng)目發(fā)包給廣州市九和工程有限公司，雙方已簽訂《施工安全管理協(xié)議》，明確雙方各自的安全生產(chǎn)責(zé)任。中山生物工程有限公司POCT生產(chǎn)車間改造工程（三期）位于生產(chǎn)樓四樓，施工范圍面積約為680㎡，合同金額人民幣3920741.8元。施工內(nèi)容為對(duì)原有項(xiàng)目進(jìn)行拆除、原空氣壓縮機(jī)遷移、部分純化水管改造、生產(chǎn)樓頂空調(diào)機(jī)房搭建、配電增容、新廠房建設(shè)包括拆外包間、物料緩沖間、換鞋間、一更、男二更、女二更、手消毒緩沖間、洗衣間、潔具間、內(nèi)組裝一緩沖間、內(nèi)組裝一室、內(nèi)組裝二緩沖間、安全出口緩沖間、組裝二室、物料出口等進(jìn)行施工改造。

　　（二）建設(shè)單位中山生物工程有限公司基本信息。

　　中山生物工程有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91442000282020682B，住所：中山市火炬開(kāi)發(fā)區(qū)國(guó)家健康基地生物谷大道1號(hào)，法定代表人：王某嵐，經(jīng)營(yíng)范圍：藥品生產(chǎn)；藥品經(jīng)營(yíng)；第二、三類醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)；第二、三類醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)；生產(chǎn)、銷售：第一類醫(yī)療器械；貨物及技術(shù)進(jìn)出口；醫(yī)藥技術(shù)研究開(kāi)發(fā)；租賃：第一、二、三類醫(yī)療器械；自有房屋租賃。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）

　?。ㄈ┦┕挝粡V州市九和工程有限公司基本信息。

　　廣州市九和工程有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440114056595170G，住所：廣州市花都區(qū)秀全街永祥路9號(hào)301房至304房，法定代表人：王某，經(jīng)營(yíng)范圍：商品批發(fā)貿(mào)易（許可審批類商品除外）；水處理安裝服務(wù)；監(jiān)控系統(tǒng)工程安裝服務(wù)；貨物進(jìn)出口（專營(yíng)?？厣唐烦猓?；計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)工程服務(wù)；電子自動(dòng)化工程安裝服務(wù)；建筑物空調(diào)設(shè)備、通風(fēng)設(shè)備系統(tǒng)安裝服務(wù)；工程環(huán)保設(shè)施施工；環(huán)保技術(shù)推廣服務(wù)；環(huán)保設(shè)備批發(fā)；室內(nèi)裝飾、裝修；室內(nèi)裝飾設(shè)計(jì)服務(wù)；潔凈凈化工程設(shè)計(jì)與施工；污水處理及其再生利用；儀器儀表批發(fā)；家具批發(fā)；家具設(shè)計(jì)服務(wù)；家具安裝；家具零售；商品零售貿(mào)易（許可審批類商品除外）；實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)（涉及許可項(xiàng)目的需取得許可后方可從事經(jīng)營(yíng)）；教學(xué)設(shè)備的研究開(kāi)發(fā)；智能化安裝工程服務(wù)；木質(zhì)家具制造；金屬家具制造；醫(yī)療實(shí)驗(yàn)室設(shè)備和器具制造；許可類醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)。廣州市九和工程有限公司具有建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包二級(jí)資質(zhì)，建筑機(jī)電安裝工程專業(yè)承包三級(jí)資質(zhì)。

　　（四）廣州市九和工程有限公司主要負(fù)責(zé)人身份信息。

　　王某，性別：男，民族：漢族，出生日期：****年**月**日，居民身份證號(hào)碼：***************，戶籍地址：湖北省蘄春縣*************，是廣州市九和工程有限公司的法定代表人。

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　　陳某林，性別：男，民族：漢族，出生日期：****年**月**日，居民身份證號(hào)碼：****************，戶籍地址：湖南省新寧縣***************。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

　　2022年12月2日，廣州市九和工程有限公司臨時(shí)聘請(qǐng)的工人陳某林、陳某余、陽(yáng)某華、徐某東四人在中山生物工程有限公司POCT生產(chǎn)車間改造工程（三期）四樓進(jìn)行墻體拆除作業(yè)，陳某林負(fù)責(zé)拆除墻體，其他三人負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)拆除下來(lái)的磚塊。12月2日16時(shí)10分許，正在用手推車轉(zhuǎn)運(yùn)磚塊的徐某東和陳某余，聽(tīng)到有墻體倒下來(lái)的響聲，兩人立即到倒下墻體處查看情況，發(fā)現(xiàn)陳某林在墻體拆除作業(yè)處被傾倒的墻體壓倒，徐某東馬上把壓在陳某林身上的磚頭搬開(kāi)并撥打110報(bào)警，陳某余立刻撥打了120，16點(diǎn)20分許，120醫(yī)護(hù)人員趕到并對(duì)陳某林開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)搶救，陳某林經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)務(wù)人員搶救無(wú)效死亡。

　　三、事故原因分析

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　　陳某林自我安全防護(hù)意識(shí)淡薄，在進(jìn)行墻體拆除作業(yè)過(guò)程中未從上至下逐層拆除，違反《建筑拆除工程安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ147-2016）5.1.1“人工拆除施工應(yīng)從上至下逐層拆除，并應(yīng)分段進(jìn)行，不得垂直交叉作業(yè)”的操作規(guī)定，被坍塌的墻體砸中。

　?。ǘ┢髽I(yè)未落實(shí)生產(chǎn)安全主體責(zé)任。

　　1.廣州市九和工程有限公司未對(duì)施工作業(yè)人員進(jìn)行書(shū)面安全技術(shù)交底，未對(duì)陳某林進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證陳某林具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉墻體拆除作業(yè)方面的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；

　　2.廣州市九和工程有限公司未在拆除施工現(xiàn)場(chǎng)劃定危險(xiǎn)區(qū)域、設(shè)置警戒線和相關(guān)的安全警示標(biāo)志，并應(yīng)由專人監(jiān)護(hù)；

　　3.廣州市九和工程有限公司未采取技術(shù)、管理措施，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除陳某林違規(guī)作業(yè)（未從上至下逐層拆除墻體）的事故隱患；

　　4.廣州市九和工程有限公司的主要負(fù)責(zé)人（法定代表人）王某未組織制定并實(shí)施本單位墻體拆除相關(guān)的規(guī)章制度和操作規(guī)程；未組織制定并實(shí)施對(duì)墻體拆除作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除陳某林違規(guī)作業(yè)（未從上至下逐層拆除墻體）的事故隱患；

　　5.中山生物工程有限公司在POCT生產(chǎn)車間改造工程（三期）施工前未辦理施工許可。

　　四、地方黨委、政府和相關(guān)部門(mén)履職情況

　　區(qū)黨工委、管委會(huì)主要領(lǐng)導(dǎo)多次帶隊(duì)深入各在建項(xiàng)目進(jìn)行安全檢查，督促企業(yè)落實(shí)施工過(guò)程安全措施和排查整改風(fēng)險(xiǎn)隱患，最大限度減少施工安全生產(chǎn)事故。一是加強(qiáng)工程項(xiàng)目質(zhì)量監(jiān)督，嚴(yán)厲打擊非法施工和違規(guī)操作，使有關(guān)沉、裂、漏的投訴大為減少。二是日常監(jiān)督結(jié)合安全隱患大排查大整治專項(xiàng)行動(dòng)，打出“組合拳”。督促工地嚴(yán)格落實(shí)“六個(gè)100%”文明施工，同時(shí)加大對(duì)高處作業(yè)、重大危險(xiǎn)源、安全防護(hù)設(shè)施和房屋市政工地?fù)P塵防控等環(huán)節(jié)的巡查力度。今年以來(lái)，累計(jì)開(kāi)展項(xiàng)目巡查1636宗次，發(fā)現(xiàn)安全隱患304處，整改率100%。嚴(yán)格執(zhí)行省廳動(dòng)態(tài)扣分制度及市住建局誠(chéng)信扣分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)18家主體企業(yè)誠(chéng)信扣除120分，對(duì)175位責(zé)任主體動(dòng)態(tài)扣除1639分。三是建成有限空間安全教育培訓(xùn)點(diǎn)，為工作人員提供可看可學(xué)的體驗(yàn)場(chǎng)所，共組織培訓(xùn)約130人次。區(qū)住建局作為行業(yè)主管部門(mén)，把在建項(xiàng)目安全監(jiān)管的履職盡責(zé)放在突出的首要位置，針對(duì)危大工程、高空作業(yè)、井下涉水有限空間作業(yè)等風(fēng)險(xiǎn)隱患，及時(shí)部署開(kāi)展全覆蓋檢查、交叉執(zhí)法檢查，落實(shí)“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”檢查規(guī)則，推進(jìn)檢查內(nèi)容、技術(shù)要點(diǎn)、事項(xiàng)清單的標(biāo)準(zhǔn)化管理，全面徹底排查治理各類安全隱患。

　　五、事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，中山火炬開(kāi)發(fā)區(qū)中山生物工程有限公司三期車間“12·2”一般生產(chǎn)安全事故是一起責(zé)任事故。

　　六、對(duì)事故的責(zé)任認(rèn)定及事故企業(yè)和責(zé)任人的處理意見(jiàn)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，中山火炬開(kāi)發(fā)區(qū)中山生物工程有限公司三期車間“12·2”一般生產(chǎn)安全事故造成一人死亡，造成較大的直接經(jīng)濟(jì)損失，給人民生命財(cái)產(chǎn)造成了不可挽回的損失，在社會(huì)上造成了不良的影響。廣州市九和工程有限公司未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，是事故責(zé)任單位。為吸取教訓(xùn)，教育和懲戒有關(guān)事故責(zé)任人員，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，建議對(duì)中山火炬開(kāi)發(fā)區(qū)中山生物工程有限公司三期車間“12·2”一般生產(chǎn)安全事故的事故單位和有關(guān)責(zé)任人作出如下處理：

　?。ㄒ唬┙ㄗh給予行政處罰單位（個(gè)人）。

　　1.廣州市九和工程有限公司的行為涉嫌違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第三十五條、第四十一條第二款，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，是事故的責(zé)任單位，建議由中山市應(yīng)急管理局對(duì)廣州市九和工程有限公司依法處理。

　　2.廣州市九和工程有限公司的主要負(fù)責(zé)人（法定代表人）王某涉嫌違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（二）、（三）、（五）項(xiàng)的規(guī)定，建議由中山市應(yīng)急管理局對(duì)王某依法處理。

　　3.中山生物工程有限公司的違法行為建議由中山火炬高技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū)管理委員會(huì)依法處理。

　?。ǘ┢渌ㄗh。

　　火炬開(kāi)發(fā)區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局責(zé)令廣州市九和工程有限公司停止在中山生物工程有限公司POCT生產(chǎn)車間改造工程（三期）項(xiàng)目上施工，并立即落實(shí)整改。

　　七、監(jiān)管部門(mén)處理建議

　　火炬開(kāi)發(fā)區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局已履行相關(guān)監(jiān)督檢查職責(zé)，按“失職追責(zé)，盡職免責(zé)”的原則，建議免于追究相關(guān)部門(mén)的責(zé)任。

　　八、事故防范和整改措施

　?。ㄒ唬?shù)立安全發(fā)展理念，落實(shí)項(xiàng)目參建各方主體責(zé)任。

　　廣州市九和工程有限公司作為施工單位，要認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)家的安全生產(chǎn)方針政策和法律規(guī)定，增強(qiáng)安全生產(chǎn)“紅線意識(shí)”，切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。一是加強(qiáng)對(duì)施工作業(yè)人員的安全教育和培訓(xùn)，切實(shí)執(zhí)行安全技術(shù)交底制度，提高作業(yè)人員自我保護(hù)意識(shí)和操作技能；二是加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，提高一線管理人員現(xiàn)場(chǎng)管理水平，及時(shí)糾正和制止違規(guī)作業(yè)；三是完善規(guī)章制度和操作規(guī)程，落實(shí)好風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理機(jī)制，堅(jiān)決杜絕盲目施工、冒險(xiǎn)施工等情況的發(fā)生。中山生物工程有限公司作為項(xiàng)目的建設(shè)單位，一是要及時(shí)督促施工單位嚴(yán)格按照國(guó)家規(guī)范和工程要求施工，加強(qiáng)對(duì)施工單位的管理，不能當(dāng)“甩手掌柜”；二是履行好施工項(xiàng)目安全管理首要責(zé)任，依照建筑施工有關(guān)法律，辦理建筑工程施工許可，加大對(duì)施工過(guò)程的管控，落實(shí)好發(fā)包單位“七個(gè)有”職責(zé)。

　?。ǘ┞鋵?shí)安全管理制度，切實(shí)有效履行行業(yè)管理職責(zé)。

　　火炬開(kāi)發(fā)區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局要認(rèn)真剖析建筑工程施工行業(yè)安全隱患和存在突出問(wèn)題的深層次原因，按照“管行業(yè)必須管安全”的要求，嚴(yán)格落實(shí)行業(yè)監(jiān)管責(zé)任。一是加強(qiáng)對(duì)建筑工程施工的安全生產(chǎn)日常監(jiān)督管理，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，強(qiáng)化施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，確保施工現(xiàn)場(chǎng)安全設(shè)施、安全條件符合規(guī)范要求；二是加大懲處力度，對(duì)違章施工、違規(guī)作業(yè)的企業(yè)和有關(guān)責(zé)任人員依法嚴(yán)肅處理，堅(jiān)決打擊非法違法建設(shè)行為。

　　（三）加強(qiáng)安全生產(chǎn)行業(yè)的綜合監(jiān)管，保障生產(chǎn)安全。

　　火炬高技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)要按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”以及“三管三必須”的要求，嚴(yán)格落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任。一是要完善建筑工程施工行業(yè)的監(jiān)督管理體系，進(jìn)一步理清相關(guān)部門(mén)職責(zé)，織密壓實(shí)各部門(mén)的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責(zé)任；二是進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)工程建設(shè)的監(jiān)督管理，深入開(kāi)展違法建設(shè)、安全隱患排查治理專項(xiàng)行動(dòng)，創(chuàng)新工作方式，堅(jiān)決遏制違規(guī)建設(shè)的蔓延之勢(shì)。

　　中山火炬開(kāi)發(fā)區(qū)中山生物工程有限公司三期車間“12·2”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組

　　2023年2月20日