2022年7月19日,中山市中藝機(jī)械裝備有限公司發(fā)生一起一人死亡的事故,經(jīng)初步調(diào)查,死者死因可疑,由公安機(jī)關(guān)組織尸檢并于9月8日出具尸檢報(bào)告,報(bào)告確認(rèn)死因,初步認(rèn)定涉及生產(chǎn)安全事故。9月9日,根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》及國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,中山市人民政府批準(zhǔn)成立了由中山市應(yīng)急管理局牽頭,市公安局、總工會(huì)、神灣鎮(zhèn)應(yīng)急管理局等有關(guān)部門組成的中山市中藝機(jī)械裝備有限公司“7·19”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組),開(kāi)展相關(guān)的事故調(diào)查工作,并邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委派員參加。
事故調(diào)查組通過(guò)調(diào)查取證,查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因和性質(zhì),提出了對(duì)事故單位及有關(guān)責(zé)任人員的處理建議和整改措施,現(xiàn)將事故有關(guān)情況報(bào)告如下:
一、基本情況
?。ㄒ唬┲猩绞兄兴嚈C(jī)械裝備有限公司基本信息。
中山市中藝機(jī)械裝備有限公司,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91442000073451849E,法定代表人:林某某,類型:有限責(zé)任公司(自然人投資或控股),成立日期:2013年07月04日,住所:中山市神灣鎮(zhèn)海港村環(huán)島路36號(hào),經(jīng)營(yíng)范圍:設(shè)計(jì)、制造、安裝、維護(hù):港口起重設(shè)備、海洋平臺(tái)起吊設(shè)備、起重運(yùn)輸機(jī)械、礦山機(jī)械、輸油管道等及其配件;承接大型機(jī)械設(shè)備工程的安裝、維護(hù);大型鋼結(jié)構(gòu)制造及機(jī)電工程的改造(法律、行政法規(guī)禁止經(jīng)營(yíng)的項(xiàng)目除外;法律、行政法規(guī)限制經(jīng)營(yíng)的項(xiàng)目須取得許可后方可)(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。
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田某某,性別:男,民族:漢族,出生日期:19**年9月25日,居民身份證號(hào)碼:***************,戶籍地址:四川省南充市順慶區(qū)*************,中山市中藝機(jī)械裝備有限公司普工,在事故中死亡。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2020年3月2日,田某某進(jìn)入中山市中藝機(jī)械裝備有限公司工作,被安排到陳某甲班組,日常工作由陳某甲安排。2022年7月19日晚上,中山市中藝機(jī)械裝備有限公司車間班長(zhǎng)陳某甲安排田某某和陳某一起加班拼裝變壓器冷卻系統(tǒng)A架法蘭油管,陳某甲知道田某某有《焊接與熱切割特種作業(yè)操作證》,因此陳某甲安排田某某和他一起負(fù)責(zé)使用手持式氣割槍切割油管,對(duì)油管的角度和高度進(jìn)行調(diào)整。20時(shí)15分左右,陳某甲站在工作平臺(tái)上切割油管的一邊,因A架阻礙了陳某甲切割另一邊,田某某見(jiàn)狀后爬上A架另一邊的連接板,接過(guò)陳某甲手中的氣割槍進(jìn)行切割。20時(shí)17分左右,田某某(已佩戴安全帽,未系安全帶)突然從A架上跌落至平臺(tái)邊緣(站立點(diǎn)離平臺(tái)高193厘米)再跌落地面(平臺(tái)離地面62厘米),陳某甲和陳某立刻來(lái)到田某某身邊,并通知車間主任劉超。約2分鐘后,劉超到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)和工人一起對(duì)田某某進(jìn)行心肺復(fù)蘇,并撥打120及110,田某某經(jīng)醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)搶救無(wú)效死亡。
事故發(fā)生后,田某某的女朋友陳某向中山市中藝機(jī)械裝備有限公司提供了田某某的《焊接與熱切割特種作業(yè)操作證》,證件有效期限為2010年4月9日至2016年4月9日。
2022年9月8日,經(jīng)廣東宏力司法鑒定所司法鑒定,田某某系因高墜致顱腦損傷死亡。
三、事故原因分析
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田某某在高處作業(yè)時(shí)未按要求系好安全帶,不慎從高處墜落致死。
(二)企業(yè)未落實(shí)生產(chǎn)安全主體責(zé)任。
中山市中藝機(jī)械裝備有限公司未監(jiān)督、教育田某某按照使用規(guī)則佩戴、使用安全帶;未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除田某某《焊接與熱切割特種作業(yè)操作證》過(guò)期而進(jìn)行熱切割作業(yè)的事故隱患。
四、地方黨委、政府和相關(guān)部門履職情況
神灣鎮(zhèn)應(yīng)急管理局作為屬地監(jiān)管部門,2022年以來(lái),分別于2月28日、3月23日、4月25日對(duì)中山市中藝機(jī)械裝備有限公司開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查,并于5月26日開(kāi)展“安監(jiān)1710”專項(xiàng)行動(dòng),與公司實(shí)際控制人林某某進(jìn)行面談,對(duì)其提出了“當(dāng)好安全生產(chǎn)第一責(zé)任人、履行好安全生產(chǎn)七項(xiàng)職責(zé)和安全生產(chǎn)10個(gè)承諾”的要求,詳細(xì)對(duì)照企業(yè)主要負(fù)責(zé)人七項(xiàng)法定職責(zé)核查企業(yè)安全生產(chǎn)管理臺(tái)賬資料及落實(shí)情況,督促企業(yè)實(shí)際控制人切實(shí)負(fù)起安全生產(chǎn)第一責(zé)任人的職責(zé)。
五、事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,中山市中藝機(jī)械裝備有限公司“7·19”一般生產(chǎn)安全事故是一起責(zé)任事故。
六、對(duì)事故的責(zé)任認(rèn)定及事故企業(yè)和責(zé)任人的處理意見(jiàn)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,中山市中藝機(jī)械裝備有限公司“7·19”一般生產(chǎn)安全事故造成一人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失約180萬(wàn)元,給人民生命財(cái)產(chǎn)造成了不可挽回的損失,在社會(huì)上造成了不良的影響。中山市中藝機(jī)械裝備有限公司未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,導(dǎo)致事故發(fā)生,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,是事故責(zé)任單位。為吸取教訓(xùn),教育和懲戒有關(guān)事故責(zé)任人員,根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,建議對(duì)中山市中藝機(jī)械裝備有限公司“7·19”一般生產(chǎn)安全事故的事故單位和有關(guān)責(zé)任人作出如下處理:
?。ㄒ唬┙ㄗh給予行政處罰單位(個(gè)人)。
市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》對(duì)中山市中藝機(jī)械裝備有限公司的違法行為依法處理。
七、監(jiān)管部門處理建議
神灣鎮(zhèn)應(yīng)急管理局已對(duì)中山市中藝機(jī)械裝備有限公司履行相關(guān)監(jiān)督檢查并落實(shí)“安監(jiān)1710”工作,按“失職追責(zé),盡職免責(zé)”的原則,建議免于追究責(zé)任。
八、事故防范和整改措施
?。ㄒ唬┲猩绞兄兴嚈C(jī)械裝備有限公司應(yīng)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),針對(duì)事故暴露出來(lái)的未監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用安全帶;未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除從業(yè)人員《焊接與熱切割特種作業(yè)操作證》過(guò)期而進(jìn)行熱切割作業(yè)的事故隱患,要立即進(jìn)行全面整頓,建立健全安全管理制度,督促員工嚴(yán)格落實(shí)操作規(guī)程,加強(qiáng)員工安全管理和安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),提高員工安全意識(shí)與自我保護(hù)能力,杜絕類似事故發(fā)生。
?。ǘ┥駷虫?zhèn)政府要深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示批示精神,堅(jiān)決做好安全監(jiān)管工作,遏制各類生產(chǎn)安全事故的發(fā)生,全力保障轄區(qū)安全生產(chǎn)形勢(shì)的穩(wěn)定。一是要加大專業(yè)化檢查投入。通過(guò)購(gòu)買第三方服務(wù)聘請(qǐng)專家協(xié)助安全檢查工作,督促企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任,建立并落實(shí)安全管理工作,實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)評(píng)估,從軟件到硬件抓好安全管理工作,確保企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)可控。二是要嚴(yán)格落實(shí)分級(jí)管控工作和“安監(jiān)1710”工作。全力開(kāi)展“風(fēng)云139”、“紅、黃、藍(lán)、白”分級(jí)管控、“安監(jiān)1710”等工作,結(jié)合低效工業(yè)園區(qū)改造升級(jí)工作,摸清企業(yè)底數(shù),掌握全鎮(zhèn)企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù),通過(guò)找準(zhǔn)一個(gè)人,落實(shí)七件事,加強(qiáng)紅色風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)企業(yè)監(jiān)管,整治取締一批小散亂污企業(yè),通過(guò)分級(jí)管控和嚴(yán)格執(zhí)法,倒逼企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,從而守住安全底線,實(shí)現(xiàn)安全與發(fā)展并駕齊驅(qū)。三是要加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。嚴(yán)格落實(shí)每月至少一次以上的安全教育培訓(xùn)會(huì),針對(duì)監(jiān)管部門的培訓(xùn)、企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員的培訓(xùn)、企業(yè)員工的安全培訓(xùn)、重點(diǎn)安全領(lǐng)域的培訓(xùn)等,通過(guò)安全培訓(xùn)進(jìn)機(jī)關(guān)、進(jìn)企業(yè)、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)小區(qū)、進(jìn)學(xué)校、進(jìn)家庭的方式,營(yíng)造成人人知安全、人人要安全、人人懂安全、人人參與安全生產(chǎn)的良好局面。四是要發(fā)揮安委會(huì)作用,加強(qiáng)問(wèn)責(zé)。進(jìn)一步加強(qiáng)鎮(zhèn)安委會(huì)的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作,落實(shí)專人負(fù)責(zé)制度,加強(qiáng)發(fā)揮全鎮(zhèn)的安全協(xié)調(diào)作用,督促安全監(jiān)管部門落實(shí)安全責(zé)任。同時(shí)提請(qǐng)紀(jì)檢部門參與,對(duì)未落實(shí)安全職責(zé)、不配合安全工作的部門和個(gè)人進(jìn)行嚴(yán)肅的問(wèn)責(zé)。
中山市中藝機(jī)械裝備有限公司“7·19”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組
2022年11月11日