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　　2022年7月20日11時(shí)36分許，位于中山市阜沙鎮(zhèn)阜港東路113號的中山市海鋒染整有限公司發(fā)生一起一人死亡的一般生產(chǎn)安全事故。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》及國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，中山市人民政府批準(zhǔn)成立了由中山市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、總工會、阜沙鎮(zhèn)應(yīng)急管理局等有關(guān)部門組成的中山市海鋒染整有限公司“7·20”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展相關(guān)的事故調(diào)查工作，并邀請市紀(jì)委監(jiān)委派員參加。

　　事故調(diào)查組通過調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和性質(zhì)，提出了對事故單位及有關(guān)責(zé)任人員的處理建議和整改措施，現(xiàn)將事故有關(guān)情況報(bào)告如下：

　　一、基本情況

　?。ㄒ唬┲猩绞泻ｄh染整有限公司基本信息。

　　中山市海鋒染整有限公司，類型：有限責(zé)任公司（臺港澳法人獨(dú)資），注冊地址：中山市阜沙鎮(zhèn)阜港東路興業(yè)工業(yè)區(qū)，統(tǒng)一社會信用代碼：914420005645570237，法定代表人：趙玉英，成立日期：2010年11月24日，營業(yè)期限：2010年11月24日至2030年11月23日，注冊資本：玖拾壹萬美元，經(jīng)營范圍包括：棉、化纖印染精加工。產(chǎn)品境內(nèi)外銷售（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。

　?。ǘ┲饕?zé)任人身份信息。

　　趙玉英，性別：女，出生日期：19**年**月**日，港澳居民來往內(nèi)地通行證號碼：H0******，地址：中山市石岐區(qū)**********。趙玉英是中山市海鋒染整有限公司的主要負(fù)責(zé)人（法定代表人）。

　?。ㄈ┧勒呱矸菪畔?。

　　朱家全，性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號碼：510*********6，戶籍地址：四川省三臺縣***********。朱家全是中山市海鋒染整有限公司鍋爐房主管。

　　二、案件概況

　　（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

　　2022年7月20日9時(shí)30分許，中山市海鋒染整有限公司的燃料供應(yīng)商布錦綸送燃料（碎木屑）至中山市海鋒染整有限公司，布錦綸將燃料卸貨之后，中山市海鋒染整有限公司鍋爐房主管朱家全陪同鍋爐燃料供應(yīng)商布錦綸到鍋爐房樓頂部平臺（該平臺工業(yè)防護(hù)欄桿處未見腳踢板對靜電除塵設(shè)備進(jìn)行燃料燃燒后的效果查看，朱家全走在前面，鍋爐燃料供應(yīng)商布錦綸跟在后面，待布錦綸到達(dá)樓頂時(shí)，發(fā)現(xiàn)朱家全倒在鍋爐房頂部平臺上（見圖1）。

　　圖1 事故現(xiàn)場圖片1

　　圖2 事故現(xiàn)場圖片2

　　布錦綸隨即上前詢問并呼叫朱家全幾聲，朱家全沒有反應(yīng)。布錦綸即到一樓鍋爐房尋找最近的鍋爐房司爐工姚茂軍、肖正勇上樓頂幫忙施救。

　　肖正勇最先到鍋爐房頂部，發(fā)現(xiàn)頂部平臺只有一只鞋子，沒有看見任何人。姚茂軍隨后到達(dá)鍋爐房頂部平臺，從平臺往下看，發(fā)現(xiàn)朱家全已經(jīng)掉落地面。布錦綸稱在步行到鍋爐房頂部平臺的途中聽到朱家全掉下去了。布錦綸、姚茂軍、肖正勇三人下樓去地面查看情況（見圖2），發(fā)現(xiàn)朱家全頭部全是血，立即報(bào)120，后朱家全經(jīng)現(xiàn)場搶救無效死亡。

　?。ǘ┦w檢測情況。

　　1.中山市公安局阜沙分局刑偵大隊(duì)出具《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》（證書編號：S442020080986）載明死亡原因?yàn)椋杭毙院粑?、循環(huán)功能障礙。

　　2.經(jīng)中山大學(xué)法醫(yī)鑒定中心對尸體進(jìn)行檢測，鑒定結(jié)果（中大法鑒中心[2022]病檢字第B13528號）顯示朱家全符合因高墜造成開放性顱腦損傷、第5胸椎及多處肋骨骨折，導(dǎo)致急性呼吸、循環(huán)功能障礙而死亡。

　　三、事故原因分析

　?。ㄒ唬┲苯釉?。

　　朱家全在鍋爐房樓頂部平臺暈倒時(shí)，不慎從未安裝腳踢板的工業(yè)防護(hù)欄高處墜落，造成開放性顱腦損傷、第5胸椎及多處肋骨骨折，導(dǎo)致急性呼吸、循環(huán)功能障礙而死亡。

　　（二）生產(chǎn)經(jīng)營單位未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

　　1.中山市海鋒染整有限公司隱患排查不到位、不全面，未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除涉事鍋爐房頂部平臺工業(yè)防護(hù)欄未安裝腳踢板的事故隱患；

　　2.中山市海鋒染整有限公司主要負(fù)責(zé)人（法定代表人）趙玉英未組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除涉事鍋爐房頂部平臺工業(yè)防護(hù)欄未安裝腳踢板的事故隱患。

　　四、地方黨委、政府和相關(guān)部門履職情況

　　阜沙鎮(zhèn)應(yīng)急管理局負(fù)責(zé)該鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理和工礦商貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。經(jīng)查，2022年1月以來，阜沙鎮(zhèn)應(yīng)急管理局對中山市海鋒染整有限公司的行政檢查共2次。一是2022年1月19日10時(shí)2分至1月19日10時(shí)34分，發(fā)現(xiàn)中山市海鋒染整有限公司的隱患排查表未按照規(guī)范填寫，已發(fā)出責(zé)令限期整改指令書并督促該公司落實(shí)整改。二是2022年5月27日10時(shí)52分至5月27日11時(shí)26分，發(fā)現(xiàn)中山市海鋒染整有限公司的安全隱患排查臺賬和特種作業(yè)人員管理臺賬未更新，已發(fā)出責(zé)令限期整改指令書并督促該公司落實(shí)整改。另外，根據(jù)《中山市安全生產(chǎn)委員會辦公室關(guān)于深入開展“安監(jiān)1710”行動的通知》（中安辦〔2022〕75號）和《關(guān)于建立“安監(jiān)1710”企業(yè)實(shí)際控制人安全生產(chǎn)報(bào)備機(jī)制的通知》（中安辦〔2022〕173號）工作要求，阜沙鎮(zhèn)應(yīng)急管理局已通過“安監(jiān)1710”行動督促中山市海鋒染整有限公司實(shí)際控制人積極認(rèn)真落實(shí)“七件事”報(bào)備工作，并督促企業(yè)實(shí)際控制人將安全生產(chǎn)履責(zé)情況報(bào)備表在企業(yè)內(nèi)部適當(dāng)范圍公示。

　　綜上，阜沙鎮(zhèn)應(yīng)急管理局已履行了對工貿(mào)企業(yè)中山市海鋒染整有限公司的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。

　　五、事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，中山市海鋒染整有限公司“7·20”一般生產(chǎn)安全事故是一起責(zé)任事故。

　　六、對事故的責(zé)任認(rèn)定及事故企業(yè)和責(zé)任人的處理意見

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，中山市海鋒染整有限公司“7·20”一般生產(chǎn)安全事故造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約106.5萬元，給人民生命財(cái)產(chǎn)造成了不可挽回的損失，在社會上造成了不良的影響。中山市海鋒染整有限公司未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，是事故責(zé)任單位。為吸取教訓(xùn)，教育和懲戒有關(guān)事故責(zé)任人員，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，建議對中山市海鋒染整有限公司“7·20”一般生產(chǎn)安全事故事故單位和有關(guān)責(zé)任人作出如下處理：

　　建議給予行政處罰單位（個(gè)人）：

　　（一）阜沙鎮(zhèn)應(yīng)急管理局責(zé)令中山市海鋒染整有限公司位于中山市阜沙鎮(zhèn)阜港東路興業(yè)工業(yè)區(qū)的鍋爐生產(chǎn)車間暫時(shí)停止生產(chǎn)作業(yè)。

　　（二）中山市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對中山市海鋒染整有限公司及其主要負(fù)責(zé)人（法定代表人）趙玉英的違法行為進(jìn)行行政處罰。

　　七、監(jiān)管部門處理建議

　　中山市海鋒染整有限公司屬地監(jiān)管部門阜沙鎮(zhèn)應(yīng)急管理局已履行屬地監(jiān)督檢查職責(zé)，按照“失職追責(zé)，盡職免責(zé)”的原則，建議免于追究相關(guān)部門的責(zé)任。

　　八、事故防范和整改措施

　?。ㄒ唬┲猩绞泻ｄh染整有限公司應(yīng)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，針對事故暴露出來的中山市海鋒染整有限公司隱患排查不到位、不全面，未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除涉事鍋爐房頂部平臺工業(yè)防護(hù)欄未安裝腳踢板的事故隱患的問題，按照《固定式鋼梯及平臺安全要求第3部分：工業(yè)防護(hù)欄桿及鋼平臺》的國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，立即進(jìn)行全面整頓、全面排查，舉一反三，加強(qiáng)隱患排查治理，提高全體人員的安全意識，消除安全隱患，防范類似事故的發(fā)生。

　?。ǘ└飞虫?zhèn)要深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示批示精神，充分認(rèn)識安全生產(chǎn)工作的重要性，落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”要求。一是阜沙黨委、政府要嚴(yán)格落實(shí)鎮(zhèn)黨委安全生產(chǎn)責(zé)任，緊緊圍繞“防風(fēng)險(xiǎn)、保安全、迎黨的二十大”這條主線，正確把握政治方向，以不發(fā)生較大事故、減少一般事故發(fā)生為目標(biāo)，堅(jiān)決貫徹落實(shí)市委市政府各項(xiàng)安全生產(chǎn)工作重點(diǎn)工作部署和措施。二是阜沙鎮(zhèn)應(yīng)急管理局要依職責(zé)加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)工礦商貿(mào)企業(yè)的監(jiān)督管理，汲取本次事故教訓(xùn)，進(jìn)一步壓實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，尤其是壓實(shí)企業(yè)實(shí)際控制人的《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條7項(xiàng)法定職責(zé)，督促企業(yè)實(shí)際控制人履職盡責(zé)。三是嚴(yán)格執(zhí)法，扎實(shí)推動企業(yè)主要負(fù)責(zé)人認(rèn)真履行安全生產(chǎn)職責(zé)。阜沙鎮(zhèn)應(yīng)急管理局要以“安監(jiān)1710”行動為抓手，動真碰硬，對于安全生產(chǎn)法定職責(zé)落實(shí)不力的企業(yè)及其主要負(fù)責(zé)人，要以“嚴(yán)起來”“零容忍”的堅(jiān)決態(tài)度，加大執(zhí)法力度，嚴(yán)厲打擊安全生產(chǎn)違法行為。

　　中山市海鋒染整有限公司“7·20”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組

　　2022年9月28日