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　　2022年5月31日20時(shí)52分許，中山市南區(qū)街道南區(qū)樹(shù)涌工業(yè)園的中山市勝龍鍛壓機(jī)械有限公司發(fā)生一起一人死亡的一般生產(chǎn)安全事故。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》及國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，中山市人民政府批準(zhǔn)成立了由中山市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、總工會(huì)、南區(qū)街道應(yīng)急管理局等有關(guān)部門組成的中山市勝龍鍛壓機(jī)械有限公司“5·31”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），開(kāi)展相關(guān)的事故調(diào)查工作，并邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委派員參加。

　　事故調(diào)查組通過(guò)調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因和性質(zhì)，提出了對(duì)事故單位及有關(guān)責(zé)任人員的處理建議和整改措施，現(xiàn)將事故有關(guān)情況報(bào)告如下：

　　一、基本情況

　?。ㄒ唬┲猩绞袆冽堝憠簷C(jī)械有限公司基本信息。

　　中山市勝龍鍛壓機(jī)械有限公司，類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），住所：中山市南區(qū)樹(shù)涌建南二路1號(hào)（住所申報(bào)），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91442000730479033B，法定代表人：陸偉寧，成立日期：2001年8月2日，營(yíng)業(yè)期限：長(zhǎng)期，注冊(cè)資本：人民幣陸仟萬(wàn)元，經(jīng)營(yíng)范圍包括：一般項(xiàng)目：智能基礎(chǔ)制造裝備制造；金屬成形機(jī)床制造；金屬成形機(jī)床銷售；機(jī)械設(shè)備研發(fā)；機(jī)械設(shè)備銷售；模具制造；模具銷售；通用設(shè)備制造（不含特種設(shè)備制造）；通用設(shè)備修理；軟件開(kāi)發(fā)；物聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用服務(wù)；信息系統(tǒng)集成服務(wù)；智能機(jī)器人的研發(fā)；工業(yè)機(jī)器人制造；工業(yè)機(jī)器人銷售；工業(yè)機(jī)器人安裝、維修；技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開(kāi)發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣；金屬切削加工服務(wù)；機(jī)械零件、零部件加工；機(jī)械零件、零部件銷售。（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）許可項(xiàng)目：貨物進(jìn)出口；技術(shù)進(jìn)出口。[以上經(jīng)營(yíng)范圍涉及：貨物或技術(shù)進(jìn)出口（國(guó)家禁止或涉及行政審批的貨物和技術(shù)進(jìn)出口除外）]（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，具體經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

　?。ǘ┲饕?zé)任人身份信息。

　　陸偉寧，性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號(hào)碼：44*****************55，戶籍地址：廣東省佛山市************************，中山市勝龍鍛壓機(jī)械有限公司的主要負(fù)責(zé)人（法定代表人）。

　?。ㄈ┧勒呱矸菪畔ⅰ?/p>

　　蔡希成，性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號(hào)碼：330********************3X，戶籍地址：浙江省東陽(yáng)市*********************，中山市勝龍鍛壓機(jī)械有限公司的工人。

　　二、案件概況

　　（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

　　2022年5月31日20時(shí)50分許，中山市勝龍鍛壓機(jī)械有限公司員工蔡希成在機(jī)加工車間使用普通車床（德州德隆集團(tuán)機(jī)床有限公司于2004年制造）對(duì)軸進(jìn)行打磨作業(yè)。

　　21時(shí)許，與蔡希成工位最近的趙建林發(fā)現(xiàn)蔡希成俯臥于車間車床的木制墊腳板上，涉事機(jī)床軸正在運(yùn)轉(zhuǎn)（約60r/min），車刀處于車床最右側(cè)。趙建林隨即上前詢問(wèn)，對(duì)車床進(jìn)行緊急停車，并呼叫同事將蔡希成送往南區(qū)醫(yī)院，后在送往醫(yī)院途中經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

　　（二）現(xiàn)場(chǎng)勘查情況。

　　1.涉事設(shè)備（普通車床）工作區(qū)域無(wú)視頻監(jiān)控，事發(fā)時(shí)設(shè)備（普通車床）主軸正在運(yùn)轉(zhuǎn)，涉事機(jī)床周圍散落磨砂紙、手套、帶血白色布、血跡等，機(jī)床內(nèi)有死者工鞋一只；未見(jiàn)設(shè)備（普通車床）防護(hù)罩、未見(jiàn)安全警示標(biāo)志。

　　2.涉事設(shè)備（普通車床）的工件（軸）相對(duì)于靜止的刀具旋轉(zhuǎn)（見(jiàn)圖1）。按照《金屬切削機(jī)床 術(shù)語(yǔ)》（GB/T 6477-2008）第1條及第2.1.6條定義，涉事設(shè)備（普通車床）屬于金屬切削機(jī)床的一種。涉事設(shè)備的安全防護(hù)適用于《金屬切削機(jī)床 安全防護(hù)通用技術(shù)條件》（GB 15760-2004）。

　　3.設(shè)備（普通車床）的刀架上未安裝刀具，刀架不在作業(yè)區(qū)域；設(shè)備（普通車床）尾架的套筒內(nèi)安裝了頂尖，支撐著工件。

　　4.該廠制定了《普通車床的安全操作規(guī)程》（共有11條），該規(guī)程內(nèi)未規(guī)定打磨作業(yè)的操作流程，同時(shí)該規(guī)程也未禁止打磨作業(yè)等事項(xiàng)。

圖1. 事故現(xiàn)場(chǎng)圖片1

圖2. 事故現(xiàn)場(chǎng)圖片2

　?。ㄈ┦w檢測(cè)情況。

　　1.經(jīng)中山市公安局南區(qū)分局對(duì)蔡希成尸表檢驗(yàn)，出具了《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書(shū)》，“死亡調(diào)查記錄”顯示，“經(jīng)尸表檢驗(yàn)，死者衣著完整，右腳鞋子缺失，面部雙上肢等見(jiàn)多處油污、血跡，左顴部見(jiàn)兩處創(chuàng)口，四肢部、左肩胛部見(jiàn)多處挫、擦傷，左前臂、左上臂骨折，左側(cè)胸部捫及肋骨骨折”。直接死亡原因是“閉合性胸部損傷”。結(jié)合調(diào)查情況，排查他殺可疑，推斷死因?yàn)殚]合性胸部損傷。

　　2.經(jīng)廣州醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心對(duì)尸體進(jìn)行檢測(cè)，鑒定結(jié)果（尸檢報(bào)告，廣醫(yī)司鑒中心[2022]病檢字第28號(hào)）顯示蔡希成符合鈍性暴力致全身多部位損傷（尤其第6頸椎及第4、5胸椎斷裂伴脊髓挫裂傷）死亡。

　　（四）專家技術(shù)分析報(bào)告。

　　經(jīng)專家分析，本次事故的直接原因是：從業(yè)人員蔡希成在設(shè)備（普通車床）進(jìn)行打磨作業(yè)，不慎卷入設(shè)備（普通車床）導(dǎo)致死亡事故。

　　綜合以上情況，事故發(fā)生時(shí)死者蔡希成正在使用磨砂紙進(jìn)行打磨作業(yè)，不慎被卷入正在運(yùn)行的設(shè)備（普通車床）造成上述致命性損傷。

　　三、事故原因分析

　?。ㄒ唬┲苯釉颉?/p>

　　綜合公安機(jī)關(guān)出具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書(shū)》、尸表檢測(cè)情況，具有鑒定資質(zhì)的出具尸檢鑒定報(bào)告，詢問(wèn)筆錄、現(xiàn)場(chǎng)勘查、專家技術(shù)分析報(bào)告等情況，認(rèn)定該起事故的直接原因是：

　　從業(yè)人員蔡希成在設(shè)備（普通車床）進(jìn)行打磨作業(yè)，不慎被卷入正在運(yùn)行的未安裝防護(hù)罩的設(shè)備（普通車床），導(dǎo)致蔡希成符合鈍性暴力致全身多部位損傷（尤其第6頸椎及第4、5胸椎斷裂伴脊髓挫裂傷）致死。

　?。ǘ┥a(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

　　1.中山市勝龍鍛壓機(jī)械有限公司未落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除涉事設(shè)備（普通車床）未安裝防護(hù)罩的事故隱患；

　　2.中山市勝龍鍛壓機(jī)械有限公司未在有較大危險(xiǎn)因素的涉事設(shè)備（普通車床）上設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志；

　　3.中山市勝龍鍛壓機(jī)械有限公司的主要負(fù)責(zé)人（法定代表人）陸偉寧未建立健全并落實(shí)該單位的全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除涉事設(shè)備（普通車床）未安裝防護(hù)罩的事故隱患。

　　四、地方黨委、政府和相關(guān)部門履職情況

　　南區(qū)街道應(yīng)急管理局負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理和工礦商貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。2022年5月10日，南區(qū)街道應(yīng)急管理局組織工作人員開(kāi)展工貿(mào)企業(yè)“安監(jiān)1710”行動(dòng)推進(jìn)會(huì)，中山市勝龍鍛壓機(jī)械有限公司主要負(fù)責(zé)人參會(huì)，并簽署“安監(jiān)1710”行動(dòng)檢查核查表和主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)承諾書(shū)，核查表顯示該企業(yè)是黃色企業(yè)，且涉及危險(xiǎn)化學(xué)品、特種設(shè)備，企業(yè)主要負(fù)責(zé)人7項(xiàng)職責(zé)第（三）項(xiàng)顯示是“差”。2022年1月至事故發(fā)生當(dāng)日，南區(qū)街道應(yīng)急管理局未進(jìn)一步核查該企業(yè)，也未檢查該企業(yè)。南區(qū)街道應(yīng)急管理局存在壓實(shí)轄區(qū)工礦商貿(mào)行業(yè)企業(yè)主體責(zé)任、企業(yè)實(shí)際控制人7項(xiàng)法定職責(zé)（《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條）不力的問(wèn)題。

　　五、事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，中山市勝龍鍛壓機(jī)械有限公司“5·31”一般生產(chǎn)安全事故是一起責(zé)任事故。

　　六、對(duì)事故的責(zé)任認(rèn)定及事故企業(yè)和責(zé)任人的處理意見(jiàn)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，中山市勝龍鍛壓機(jī)械有限公司“5·31”一般生產(chǎn)安全事故造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約125萬(wàn)元，給人民生命財(cái)產(chǎn)造成了不可挽回的損失，在社會(huì)上造成了不良的影響。中山市勝龍鍛壓機(jī)械有限公司未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，是事故責(zé)任單位。為吸取教訓(xùn)，教育和懲戒有關(guān)事故責(zé)任人員，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，建議對(duì)中山市勝龍鍛壓機(jī)械有限公司“5·31”一般生產(chǎn)安全事故單位和有關(guān)責(zé)任人作出如下處理：

　?。ㄒ唬┦袘?yīng)急管理局責(zé)令中山市勝龍鍛壓機(jī)械有限公司位于中山市南區(qū)樹(shù)涌建南二路1號(hào)的所有生產(chǎn)車間（辦公區(qū)除外）暫時(shí)停止生產(chǎn)作業(yè)。

　?。ǘ┲猩绞袘?yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》對(duì)中山市勝龍鍛壓機(jī)械有限公司及其主要負(fù)責(zé)人（法定代表人）陸偉寧的違法行為進(jìn)行行政處罰。

　　七、監(jiān)管部門處理建議

　　針對(duì)中山市勝龍鍛壓機(jī)械有限公司監(jiān)管部門南區(qū)街道應(yīng)急管理局存在壓實(shí)工礦商貿(mào)行業(yè)企業(yè)主體責(zé)任、企業(yè)實(shí)際控制人法定職責(zé)不力的問(wèn)題，建議南區(qū)街道應(yīng)急管理局向南區(qū)街道辦事處作出書(shū)面深刻檢討，并抄送市安委辦。

　　八、事故防范和整改措施

　?。ㄒ唬┲猩绞袆冽堝憠簷C(jī)械有限公司應(yīng)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，針對(duì)事故暴露出來(lái)的未落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除涉事設(shè)備（普通車床）未安裝防護(hù)罩、未在有較大危險(xiǎn)因素的涉事設(shè)備（普通車床）上，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志的問(wèn)題，立即進(jìn)行全面整頓、全面排查，舉一反三，及時(shí)加強(qiáng)隱患排查治理、在具有較大危險(xiǎn)因素的設(shè)備上設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，提高全體人員的安全意識(shí)，消除安全隱患，防范類似事故的發(fā)生。

　?。ǘ┠蠀^(qū)街道辦事處要深入貫徹習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示批示精神，充分認(rèn)識(shí)安全生產(chǎn)工作的重要性，落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”要求。一是屬地鎮(zhèn)街黨委、政府要嚴(yán)格落實(shí)鎮(zhèn)街黨（工）委安全生產(chǎn)責(zé)任，緊緊圍繞“防風(fēng)險(xiǎn)、保安全、迎黨的二十大”這條主線，正確把握政治方向，以不發(fā)生較大事故、減少一般事故發(fā)生為目標(biāo)，堅(jiān)決貫徹落實(shí)市委市政府各項(xiàng)安全生產(chǎn)工作重點(diǎn)工作部署和措施。二是南區(qū)街道應(yīng)急管理局要依職責(zé)加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)工礦商貿(mào)企業(yè)的監(jiān)督管理，汲取本次事故教訓(xùn)，進(jìn)一步壓實(shí)企業(yè)主體責(zé)任、壓實(shí)企業(yè)實(shí)際控制人的《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條7項(xiàng)法定職責(zé)。三是嚴(yán)格執(zhí)法，扎實(shí)推動(dòng)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人認(rèn)真履行安全生產(chǎn)職責(zé)。南區(qū)街道應(yīng)急管理局要以“風(fēng)云139”行動(dòng)和“安監(jiān)1710”行動(dòng)為抓手，動(dòng)真碰硬，對(duì)于安全生產(chǎn)法定職責(zé)落實(shí)不力的企業(yè)及其主要負(fù)責(zé)人，要以“嚴(yán)起來(lái)”“零容忍”的堅(jiān)決態(tài)度，加大執(zhí)法力度，嚴(yán)厲打擊安全生產(chǎn)違法行為。

中山市勝龍鍛壓機(jī)械有限公司“5·31”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組

2022年9月29日