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　　2022年8月3日10時許，中山市黃圃鎮(zhèn)鎮(zhèn)一村飛鼠山路11號3卡的中山市盛屹五金制品有限公司發(fā)生一起一人死亡的一般生產(chǎn)安全事故。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》及國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，中山市人民政府批準(zhǔn)成立了由中山市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、總工會、黃圃鎮(zhèn)應(yīng)急管理局等有關(guān)部門組成的中山市盛屹五金制品有限公司“8·3”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展相關(guān)的事故調(diào)查工作，并邀請市紀(jì)委監(jiān)委派員參加。

　　事故調(diào)查組通過調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和性質(zhì)，提出了對事故單位及有關(guān)責(zé)任人員的處理建議和整改措施，現(xiàn)將事故有關(guān)情況報告如下：

　　一、基本情況

　　（一）中山市盛屹五金制品有限公司。

　　中山市盛屹五金制品有限公司，類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），住所：中山市黃圃鎮(zhèn)鎮(zhèn)一村飛鼠山路11號3卡，統(tǒng)一社會信用代碼：91442000MA7N4YOR63，法定代表人：楊某，成立日期：2022年4月25日，營業(yè)期限：長期，注冊資本：伍佰萬元人民幣，經(jīng)營范圍：五金產(chǎn)品制造；五金產(chǎn)品批發(fā)；模具制造；模具銷售；家用電器零配件銷售。（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）

　?。ǘ┢髽I(yè)主要負(fù)責(zé)人身份信息。

　　楊某，性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年12月18日，居民身份證號碼：**************，戶籍地址：廣西藤縣象棋鎮(zhèn)**********，中山市盛屹五金制品有限公司法定代表人。

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　　張某某，性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年11月29日，居民身份證號碼：**************，戶籍地址：四川省興文縣共樂鎮(zhèn)*********，2022年7月31日入職中山市盛屹五金制品有限公司。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過

　　2022年8月3日上午，張某某在中山市盛屹五金制品有限公司車間使用熱水器內(nèi)膽試水機(jī)對熱水器內(nèi)膽進(jìn)行試漏檢測作業(yè)。據(jù)監(jiān)控錄像顯示，10時22分許，張某某伸頭進(jìn)入試水池查看時，誤操作到試水機(jī)升降開關(guān)導(dǎo)致升降籠下行壓到其頭部，直至10時30分20秒左右，與張某某工位最近的周某某發(fā)現(xiàn)張某某俯臥于熱水器內(nèi)膽試水機(jī)的試水池前面一動不動，周某某上前看到張某某被試水池卡住頭部，隨即跑到辦公室報告公司主要負(fù)責(zé)人楊某，楊某到現(xiàn)場將張某某抱離機(jī)器進(jìn)行心肺復(fù)蘇搶救，并撥打120急救電話，10時50分10秒左右，120急救醫(yī)生到現(xiàn)場將張某某送到黃圃人民醫(yī)院救治，經(jīng)搶救無效死亡。

　　三、事故原因分析

　?。ㄒ唬┲苯釉?。

　　張某某安全意識薄弱，在使用試水機(jī)對熱水器內(nèi)膽進(jìn)行試漏檢測作業(yè)時，違反中山市盛屹五金制品有限公司制定的《試水機(jī)安全操作流程》注意事項(xiàng)第3條規(guī)定，在機(jī)器正常運(yùn)轉(zhuǎn)時違規(guī)作業(yè)將頭部越入洗水機(jī)工作臺并伸入試水池內(nèi)被下降的升降籠卡住頭部，導(dǎo)致死亡。

　?。ǘ╅g接原因。

　　1.中山市盛屹五金制品有限公司未對張某某進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未保證從業(yè)人員張某某具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)；

　　2.中山市盛屹五金制品有限公司的主要負(fù)責(zé)人楊某（法定代表人），對本單位的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)組織實(shí)施不到位，公司未對張某某進(jìn)行崗前培訓(xùn)，保證從業(yè)人員張某某具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。

　　四、地方黨委、政府和相關(guān)部門履職情況

　　黃圃鎮(zhèn)應(yīng)急管理局作為屬地監(jiān)管部門，安全生產(chǎn)工作監(jiān)管未能全覆蓋、工作管控不到位，行業(yè)安全監(jiān)管未落實(shí)到位，沒有將新成立的中山市盛屹五金制品有限公司（該公司成立于2022年4月25日，試投產(chǎn)日期為2022年7月8日，屬于新成立一般企業(yè)）劃入到年度檢查計(jì)劃和抽檢名單內(nèi)，未能及時對該企業(yè)進(jìn)行安全檢查。

　　五、事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，中山市盛屹五金制品有限公司“8˙3”一般生產(chǎn)安全事故是一起責(zé)任事故。

　　六、對事故的責(zé)任認(rèn)定及事故企業(yè)和責(zé)任人的處理意見

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，中山市盛屹五金制品有限公司“8˙3”一般生產(chǎn)安全事故造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約120萬元，給人民生命財(cái)產(chǎn)造成了不可挽回的損失，在社會上造成了不良的影響。中山市盛屹五金制品有限公司未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，是事故責(zé)任單位。為吸取教訓(xùn)，教育和懲戒有關(guān)事故責(zé)任人員，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，建議對中山市盛屹五金制品有限公司“8˙3”一般生產(chǎn)安全事故單位和有關(guān)責(zé)任人作出如下處理：

　?。ㄒ唬┦袘?yīng)急管理局責(zé)令中山市盛屹五金制品有限公司位于中山市黃圃鎮(zhèn)鎮(zhèn)一村飛鼠山路11號3卡的生產(chǎn)車間暫時停止生產(chǎn)。

　　（二）中山市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對中山市盛屹五金制品有限公司進(jìn)行行政處罰。

　?。ㄈ┲猩绞袘?yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對中山市盛屹五金制品有限公司法定代表人楊某進(jìn)行行政處罰。

　　七、監(jiān)管部門處理建議

　　中山市黃圃鎮(zhèn)應(yīng)急管理局要改進(jìn)工作方式方法，立即對轄區(qū)新增企業(yè)進(jìn)行排查，及時落實(shí)對企業(yè)的安全監(jiān)管，進(jìn)一步壓實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，防范類似事故發(fā)生。

　　八、事故防范和整改措施

　?。ㄒ唬┙ㄗh在洗水機(jī)加裝聯(lián)鎖裝置和緊急按鈕裝置，達(dá)到雙重保障機(jī)制，增加機(jī)械設(shè)備的安全裝置防護(hù)設(shè)備，消除機(jī)械不安全狀態(tài)，以防發(fā)生事故。

　　（二）中山市盛屹五金制品有限公司造成生產(chǎn)安全事故的原因主要由人的因素、物的因素、人與物的綜合因素，因員工缺乏安全知識，疏忽大意未采取不安全的操作動作而引起。日后中山市盛屹五金制品有限公司需對入職人員做好安全生產(chǎn)教育和崗前培訓(xùn)相關(guān)工作，切實(shí)把安全生產(chǎn)知識運(yùn)用到實(shí)踐中去，注重實(shí)效，防范事故的發(fā)生，同時積極組織員工開展安全知識教育培訓(xùn)活動，做好警示教育，使工作人員能夠熟練掌握崗位安全操作技能和自救互救措施，不斷提高員工安全素質(zhì)。

　?。ㄈS圃鎮(zhèn)人民政府要深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示批示精神，落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”要求。一是深刻吸取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化企業(yè)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格落實(shí)屬地監(jiān)管職責(zé)，繼續(xù)深入開展“安監(jiān)1710”行動，緊緊圍繞企業(yè)實(shí)際控制人這個關(guān)鍵點(diǎn)，壓實(shí)其七項(xiàng)安全生產(chǎn)職責(zé)；二是對事故教訓(xùn)深刻反省，全面排查安全隱患，對存在的安全隱患及時跟進(jìn)處理，達(dá)到立案條件的，堅(jiān)決立案查處；三是建立黃圃鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作指引，構(gòu)建企業(yè)安全風(fēng)險辨析、安全培訓(xùn)教育、事故隱患排查治理等企業(yè)實(shí)控人安全生產(chǎn)職責(zé)履行、主動接受監(jiān)管機(jī)制，進(jìn)一步壓實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，實(shí)現(xiàn)被動應(yīng)急向主動預(yù)防的轉(zhuǎn)變。

　　中山市盛屹五金制品有限公司“8˙3”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組

2022年9月28日