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　　2022年6月26日，東莞市鴻鳴文體有限公司承租的位于火炬開發(fā)區(qū)雅景花園會所游泳池內(nèi)發(fā)生一起1人溺水死亡的一般生產(chǎn)安全事故。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》及國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，中山市人民政府批準(zhǔn)成立了由中山市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、總工會、教體局、市應(yīng)急管理局火炬開發(fā)區(qū)分局等有關(guān)部門組成的東莞市鴻鳴文體有限公司“6·26”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展相關(guān)的事故調(diào)查工作，并邀請市市紀(jì)委監(jiān)委派員參加。

　　事故調(diào)查組通過調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和性質(zhì)，提出了對事故單位及有關(guān)責(zé)任人員的處理建議和整改措施，現(xiàn)將事故有關(guān)情況報告如下：

　　一、基本情況

　?。ㄒ唬?span dir="LTR">東莞市鴻鳴文體有限公司基本情況。

　　東莞市鴻鳴文體有限公司，類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），住所：東莞市黃江鎮(zhèn)田美社區(qū)板湖村環(huán)城路118號，統(tǒng)一社會信用代碼：91441900MA4WPQ1J2U,法定代表人：黃新草，注冊資本：人民幣壹佰萬元，成立日期：2017年06月20日，營業(yè)期限：長期，經(jīng)營范圍：銷售：體育用品；體育用品展覽服務(wù)；體育及文化藝術(shù)活動組織策劃；銷售、安裝：體育設(shè)備、游樂設(shè)備；游泳池（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展活動）。

　?。ǘ┢髽I(yè)主要負(fù)責(zé)人。

　　黃新草，性別：男，民族：漢族，出生日期：1990年2月28日,居民身份證號碼：***************，戶籍地址：河南省社旗縣***************，東莞市鴻鳴文體有限公司法定代表人。

　?。ㄈ┧勒呱矸菪畔?。

　　董萬瑞，性別：男，民族：漢族，出生日期：2017年4月19日，居民身份證號碼：****************，戶籍地址：河南省南陽市唐河縣*************。

　?。ㄋ模┭派钪腔鄢鞘蟹?wù)股份有限公司凱茵新城分公司信息。

　　雅生活智慧城市服務(wù)股份有限公司凱茵新城分公司，類型：分公司，住所：中山市火炬開發(fā)區(qū)凱茵新城A04區(qū)雅豪坊C15卡之四，統(tǒng)一社會信用代碼：91442000755643215G,負(fù)責(zé)人：鐘錦繡，成立日期：2003年11月12日，營業(yè)期限：長期，經(jīng)營范圍：家庭服務(wù)；物業(yè)管理服務(wù)；水電維修；室內(nèi)裝飾工程；園林綠化工程（公司屬下小區(qū)經(jīng)營）；中餐；西餐類制售；茶藝；游泳；卓球；乒乓球；健身（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展活動）。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過

　　經(jīng)調(diào)查取證，2021年4月21日，雅生活智慧城市服務(wù)股份有限公司凱茵新城分公司取得中山市教育和體育局發(fā)放的《高危險性體育項目經(jīng)營許可證》[許可證編號：44200020170105，社會體育指導(dǎo)人員和救助人員數(shù)量：6（1社5救）]。2022年6月1日，東莞市鴻鳴文體有限公司與雅生活智慧城市服務(wù)股份有限公司凱茵新城分公司簽訂了《雅景花園項目泳池場地服務(wù)合同》（注：雙方在合同里面有明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)），約定由雅生活智慧城市服務(wù)股份有限公司凱茵新城分公司向東莞市鴻鳴文體有限公司提供泳池及泳池相關(guān)區(qū)域場地使用服務(wù)，東莞市鴻鳴文體有限公司用該場地經(jīng)營游泳及游泳培訓(xùn)。合同簽訂后，東莞市鴻鳴文體有限公司于2022年6月21日將該泳池正式對外開放營業(yè)。

　　2022年6月26日，東莞市鴻鳴文體有限公司安排了４名救生人員（廖承恩、朱占虎、彭天成、鄒凱歡）及1名安全管理人員（屈海浪，主要職責(zé)前臺收票和活動策劃，當(dāng)日兼任現(xiàn)場管理）上崗，20時20分許，救生員鄒凱歡（注：有紅十字救護(hù)證，沒有游泳救生員證）發(fā)現(xiàn)有個約5歲左右的小孩（董萬瑞，男，漢族，5歲）在距深水區(qū)（水深1.6米）與淺水區(qū)（水深1.2米）交界線約1米處的深水區(qū)域，身上套著游泳圈，手腳都在劃動，當(dāng)時救生員鄒凱歡以為小孩是在玩水，沒太注意。后發(fā)現(xiàn)該小孩還是那個動作，覺得情況異常，立即跳下泳池把小孩救到泳池邊上，并進(jìn)行心肺復(fù)蘇急救。施救過程中，當(dāng)天負(fù)責(zé)泳池安全管理的管理員屈海浪邊協(xié)助施救邊叫人撥打120急救電話，并向游泳池負(fù)責(zé)安全管理的陸錫冠（當(dāng)天11:30左右因工作安排離開游泳池，事發(fā)時不在現(xiàn)場）匯報情況。接報后大概8分鐘，救護(hù)車就來到現(xiàn)場把溺水小孩接走送到火炬開發(fā)區(qū)醫(yī)院搶救（當(dāng)時安全管理人員屈海浪也跟著120救護(hù)車一起去醫(yī)院），晚上23時左右，醫(yī)院宣布溺水小孩搶救無效死亡。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因。

　　5歲孩童董萬瑞獨(dú)自一人由淺水區(qū)到深水區(qū)游泳時不慎溺水。

　?。ǘ┢髽I(yè)未落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

　　1.東莞市鴻鳴文體有限公司未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；不具備國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的安全生產(chǎn)條件[未按《體育場所開放條件與技術(shù)要求》（GB 19079.1-2013）第7.2條規(guī)定配備符合數(shù)量的救生員]從事游泳及游泳培訓(xùn)；未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施，及時消除事故隱患（5歲孩童董萬瑞在游泳過程中沒有監(jiān)護(hù)人陪同、獨(dú)自進(jìn)入深水區(qū)）；

　　2.東莞市鴻鳴文體有限公司主要負(fù)責(zé)人黃新草（法定代表人）未組織制定本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除事故隱患（救生員數(shù)量不足、董萬瑞游泳過程中沒有監(jiān)護(hù)人陪同、獨(dú)自進(jìn)入深水區(qū)）；

　　3.雅生活智慧城市服務(wù)股份有限公司凱茵新城分公司將生產(chǎn)經(jīng)營項目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的單位；

　　4.董萬瑞（5歲）不具備完全民事行為能力，其到游泳池深水區(qū)游泳應(yīng)在監(jiān)護(hù)人看護(hù)陪同下進(jìn)行，監(jiān)護(hù)人未看護(hù)陪同董萬瑞游泳，屬于監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)不力。

　　四、地方黨委、政府和相關(guān)部門履職情況

　　行業(yè)監(jiān)管部門區(qū)文體教育局工作人員和社區(qū)巡查人員未能及時提醒告知游泳池業(yè)主單位游泳場所的安全管理要求事項，充分暴露區(qū)文體教育局督促企業(yè)落實主體責(zé)任力度不夠，博凱社區(qū)巡查人員工作不夠細(xì)致等問題。

　　五、事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，東莞市鴻鳴文體有限公司“6·26”一般生產(chǎn)安全事故是一起責(zé)任事故。

　　六、對事故的責(zé)任認(rèn)定及事故企業(yè)和責(zé)任人的處理意見

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，東莞市鴻鳴文體有限公司“6·26”一般生產(chǎn)安全事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約68萬元，給人民生命財產(chǎn)造成了不可挽回的損失，在社會上造成了不良的影響。東莞市鴻鳴文體有限公司未認(rèn)真落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，是事故責(zé)任單位。為吸取教訓(xùn)，教育和懲戒有關(guān)事故責(zé)任單位，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，建議對東莞市鴻鳴文體有限公司“6·26”一般生產(chǎn)安全事故的事故單位和有關(guān)責(zé)任人作出如下處理：

　　（一）建議追究刑事責(zé)任人員。

　　東莞市鴻鳴文體有限公司主要負(fù)責(zé)人黃新草（法定代表人）存在涉嫌刑事犯罪情形，建議公安機(jī)關(guān)進(jìn)行立案偵查。

　?。ǘ┙ㄗh給予行政處罰單位（個人）。

　　1.中山市教體局責(zé)令東莞市鴻鳴文體有限公司承租的位于火炬開發(fā)區(qū)雅景花園會所游泳池暫時停止開放營業(yè)；

　　2.建議由中山市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的規(guī)定對東莞市鴻鳴文體有限公司的違法行為進(jìn)行行政處罰；

　　3.建議由火炬開發(fā)區(qū)管委會依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對雅生活智慧城市服務(wù)股份有限公司凱茵新城分公司及直接負(fù)責(zé)的主管人員謝麗莉的違法行為依法處理。

　　（三）其他建議。

　　若公安機(jī)關(guān)決定對黃新草在該起事故中涉嫌的犯罪行為不予立案或撤銷案件，或人民檢察院作出不起訴決定，或人民法院作出無罪判決或者免于刑事處罰的，建議再由市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對黃新草的違法行為進(jìn)行行政處罰。

　　七、監(jiān)管部門處理建議

　　責(zé)成中山市火炬開發(fā)區(qū)文體教育局向中山市火炬開發(fā)區(qū)管委會作書面檢討，并抄送市安委辦。

　　八、事故防范和整改措施

　　（一）東莞市鴻鳴文體有限公司應(yīng)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真落實企業(yè)主體責(zé)任，制定并落實安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，加強(qiáng)安全管理和安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，防范類似事故發(fā)生。

　?。ǘ?span dir="LTR">火炬開發(fā)區(qū)管委會要深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示批示精神，充分認(rèn)識安全生產(chǎn)工作的重要性，落實“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”要求。一是要嚴(yán)格落實“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”和“誰主管、誰負(fù)責(zé)”的要求，二是區(qū)文體部門舉一反三，進(jìn)一步嚴(yán)格落實各項管理措施，加強(qiáng)對泳池的監(jiān)管，并制定泳池安全監(jiān)督管理方案、措施；三是區(qū)文體教育局要全面摸清轄區(qū)內(nèi)泳池數(shù)量（包括已開放、未開放及正在辦理開放相關(guān)手續(xù)泳池），采取“不定時，不定點(diǎn)，不打招呼”的檢查方式，對全區(qū)各游泳場所，進(jìn)行突擊檢查，全面排查安全隱患。對未按規(guī)定期限的整改的，執(zhí)法部門要協(xié)助加大懲處力度，對未達(dá)到開放條件的游泳池，堅決給予關(guān)停，保障區(qū)內(nèi)人民群眾生命安全，切實防止事故發(fā)生。四是博凱社區(qū)將嚴(yán)格落實相關(guān)職能部門要求，督促該場所進(jìn)行整改，并落實轄區(qū)內(nèi)物業(yè)公司、游泳池承包方等單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格落實場所內(nèi)救生員的人員配備及從業(yè)資格，設(shè)立完善場所內(nèi)各類警示標(biāo)志。

　　東莞市鴻鳴文體有限公司“6·26”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組

　　2022年7月29日