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　　2022年3月21日18時38分許，位于港口鎮(zhèn)沙港西路119號第1幢首層第7卡的中山科信輸送設(shè)備有限公司發(fā)生一起一人死亡的一般生產(chǎn)安全事故。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》及國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，中山市人民政府批準成立了由中山市應急管理局牽頭，市公安局、總工會、市場監(jiān)管局、港口鎮(zhèn)應急管理局等有關(guān)部門組成的港口鎮(zhèn)中山科信輸送設(shè)備有限公司“3·21”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展相關(guān)的事故調(diào)查工作，并邀請市紀委監(jiān)委派員參加。

　　事故調(diào)查組通過調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和性質(zhì)，提出了對事故單位及有關(guān)責任人員的處理建議和整改措施，現(xiàn)將事故有關(guān)情況報告如下：

　　一、基本情況

　?。ㄒ唬┲猩娇菩泡斔驮O(shè)備有限公司基本信息。

　　中山科信輸送設(shè)備有限公司，類型：有限責任公司（自然人獨資），住所：中山市港口鎮(zhèn)沙港西路119號第1幢首層第7卡，統(tǒng)一社會信用代碼：914420005701242675，法定代表人：姚廣龍，成立日期：2011年03月04日，登記機關(guān)：中山市市場監(jiān)督管理局，經(jīng)營范圍：生產(chǎn)、加工：輸送設(shè)備（不含運輸設(shè)備）、五金制品（不含電鍍）、工裝治具、模具架、倉儲設(shè)備、包裝機械；銷售：金屬材料、建筑材料、五金交電、電線電纜、氣動元件、液壓元件、電氣元件、電動工具、氣動工具、電子產(chǎn)品、機電設(shè)備、自動化設(shè)備及配件；承接：鋼結(jié)構(gòu)工程、室內(nèi)水電安裝工程、通風設(shè)備安裝工程（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。

　　（二）主要責任人身份信息。

　　姚廣龍，性別：男，民族：漢族，出生日期：1983年8月17日，居民身份證號碼：*****************，戶籍地址：湖南省耒陽市****************，中山科信輸送設(shè)備有限公司法定代表人。

　　（三）死者身份信息。

　　張竹星，性別：男，民族：漢族，出生日期：1978年5月7日，居民身份證號碼：**************，戶籍地址：廣西來賓市***************，中山科信輸送設(shè)備有限公司員工。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過

　　2022年3月17日，中山科信輸送設(shè)備有限公司雇請張竹星進入該公司工作，雙方未簽訂勞動合同。3月21日上午8時，張竹星、丁改聲兩人在公司門口安裝調(diào)試公司新生產(chǎn)的全自動連續(xù)式升降機（下稱“升降機”），直至下午17時30分左右調(diào)試完畢。由于所調(diào)試的升降機在公司門口露天位置，為了防止升降機的驅(qū)動電機在公司下班后因無人看管而被盜或被雨淋，公司的法定代表人姚廣龍安排張竹星、丁改聲將電機拆下搬回公司廠房內(nèi)。隨后，張竹星、丁改聲開始對升降機的驅(qū)動電機進行拆卸，該電機由4個螺栓固定，二人先把電機鏈輪端2個螺栓拆卸下來了，電機鏈輪端因連接傳動鏈條發(fā)生傾側(cè)移位，導致電機內(nèi)側(cè)2個螺栓被繃緊無法拆卸，于是，張竹星進入到升降機圍護井內(nèi)的地面上，試圖壓住驅(qū)動電機，與另一名站在圍護井外面的同事丁改聲一同拆卸升降機的驅(qū)動電機，當丁改聲和張竹星在拆電機的第4個地腳螺栓時，電機驅(qū)動鏈條脫離電機尾部的傳動鏈輪，原由驅(qū)動鏈牽引的托盤由于失去了電機的牽引制動（剎車）作用，在電機驅(qū)動鏈兩側(cè)鏈條受力不平衡的情況下，較重一側(cè)的托盤在重力作用下沿著鏈條運行軌道滑落，且速度越來越快，最后快速撞擊站在升降機圍護井內(nèi)作業(yè)的張竹星的胸腹部位置?，F(xiàn)場工作人員立即撥打120，張竹星經(jīng)送院搶救無效死亡。

　　三、事故原因分析

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　　1.張竹星與同事丁改聲二人在拆卸升降機驅(qū)動電機時，對涉事升降機的安全技術(shù)特性了解、掌握不足，沒有采取有效措施，先讓電機驅(qū)動鏈條兩側(cè)的受力處于平衡狀態(tài)或?qū)ν斜P進行固定，再對驅(qū)動電機進行拆卸，導致驅(qū)動鏈條脫離電機傳動鏈輪后，使垂直懸掛在高空的托盤失去驅(qū)動電機的牽引束縛（沒有電機的制動作用），在鏈條兩側(cè)重力差的作用下，托盤沿著牽引鏈條的運行路徑快速滑落，并撞擊站在升降機圍護井內(nèi)地面作業(yè)的張竹星的胸腹位置，導致事故發(fā)生；

　　2.張竹星安全意識薄弱，未佩戴安全帽，未采取安全合理的拆卸升降機電機方案和有效的應急防護措施。

　?。ǘ┥a(chǎn)經(jīng)營單位未落實安全生產(chǎn)主體責任。

　　1.中山科信輸送設(shè)備有限公司未對張竹星進行安全生產(chǎn)教育培訓；未監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用防護用品（安全帽）；未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除（張竹星違規(guī)作業(yè)）事故隱患；

　　2.姚廣龍（法定代表人）作為中山科信輸送設(shè)備有限公司主要負責人未組織制定驅(qū)動電機裝卸的安全操作規(guī)程；未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；未及時發(fā)現(xiàn)并消除（張竹星違規(guī)作業(yè)）事故隱患。

　　四、地方黨委政府和相關(guān)部門存在的問題

　　港口鎮(zhèn)應急管理局負責安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理和工礦商貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作，負責應急管理、安全生產(chǎn)宣傳教育和培訓工作。港口鎮(zhèn)應急管理局對中山科信輸送設(shè)備有限公司等小作坊式企業(yè)的監(jiān)管還不到位。

　　五、事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認定，港口鎮(zhèn)中山科信輸送設(shè)備有限公司“3·21”一般生產(chǎn)安全事故是一起責任事故。

　　六、對事故的責任認定及事故企業(yè)和責任人的處理意見

　　經(jīng)調(diào)查認定，港口鎮(zhèn)中山科信輸送設(shè)備有限公司“3·21”一般生產(chǎn)安全事故造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失約150萬元，給人民生命財產(chǎn)造成了不可挽回的損失，在社會上造成了不良的影響。中山科信輸送設(shè)備有限公司未認真落實安全生產(chǎn)主體責任，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，導致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負有責任，是事故責任單位。為吸取教訓，教育和懲戒有關(guān)事故責任人員，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，建議對港口鎮(zhèn)中山科信輸送設(shè)備有限公司“3·21”一般生產(chǎn)安全事故的事故單位和有關(guān)責任人作出如下處理：

　?。ㄒ唬┲猩绞袘惫芾砭忠罁?jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對中山科信輸送設(shè)備有限公司暫時停產(chǎn)停業(yè)。

　?。ǘ┲猩娇菩泡斔驮O(shè)備有限公司違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的規(guī)定，導致事故發(fā)生，是事故的責任單位，由中山市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》依法處理。

　?。ㄈ┲猩娇菩泡斔驮O(shè)備有限公司法定代表人姚廣龍違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》，導致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負有責任，由于姚廣龍存在涉嫌刑事犯罪情形，由公安機關(guān)立案調(diào)查，若公安機關(guān)決定對姚廣龍在該起事故中涉嫌的犯罪行為撤銷案件，或人民檢察院作出不起訴決定，或人民法院作出無罪判決或者免于刑事處罰的，再由中山市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》依法處理。

　　七、對相關(guān)部門的處理意見

　　責成中山市港口鎮(zhèn)應急管理局向中山市港口鎮(zhèn)人民政府作書面檢討，并抄送市安委辦。

　　八、事故防范和整改措施

　?。ㄒ唬┲猩娇菩泡斔驮O(shè)備有限公司應認真吸取事故教訓，針對事故暴露出來的未對張竹星進行安全生產(chǎn)教育培訓；未監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用防護用品（安全帽）；未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患的問題，立即進行全面整頓，加強安全管理，加強對員工的安全教育，提高全體人員的安全意識，消除安全隱患，防范類似事故的發(fā)生。

　?。ǘ┲猩绞懈劭阪?zhèn)人民政府要深入貫徹習近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示批示精神，充分認識安全生產(chǎn)工作的重要性，落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”要求。一是要嚴格落實“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”和“誰主管、誰負責”的要求，進一步理清相關(guān)部門職責，壓實監(jiān)管責任；二是立即組織開展同行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營單位的現(xiàn)場事故警示教育，結(jié)合當?shù)孛襟w進行新聞報道強化宣傳，進一步壓實生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責任，督促生產(chǎn)經(jīng)營單位落實各項安全生產(chǎn)工作，防范和遏制同類事故的發(fā)生；三是要對照問題,舉一反三抓整改，深入剖析同類事故的共性問題，找準發(fā)力點，立即組織對轄區(qū)內(nèi)同類型事故隱患進行排查檢查，發(fā)現(xiàn)隱患立即整改，將事故隱患消滅在萌芽狀態(tài)。

　　（三）應急管理部門應牢固樹立工貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)“一盤棋”思想，統(tǒng)籌推進“風云139”聯(lián)合執(zhí)法行動，形成多部門聯(lián)合執(zhí)法的合作機制；深入落實“致企業(yè)一封信”行動及企業(yè)分級管控措施，建立各鎮(zhèn)街企業(yè)從點到面的企業(yè)安全生產(chǎn)風險分級管控網(wǎng)；抓緊、抓嚴、抓透“安監(jiān)1710”行動，牽住工貿(mào)行業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)的“牛鼻子”，壓實企業(yè)實際控制人安全生產(chǎn)主體責任。

　　港口鎮(zhèn)中山科信輸送設(shè)備有限公司“3·21”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組

　　2022年5月5日