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　　2022年3月11日，珠海市耀誠勞務(wù)有限公司承接位于中山市大涌鎮(zhèn)安堂社區(qū)的中山市遠(yuǎn)揚(yáng)紅木家具批發(fā)市場11-13#商業(yè)樓（二期）模板木工勞務(wù)分包工程施工工地發(fā)生一起一人死亡、一人受傷的一般生產(chǎn)安全事故。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》及國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，中山市人民政府批準(zhǔn)成立了由中山市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、總工會、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、大涌鎮(zhèn)應(yīng)急管理局等有關(guān)部門組成的珠海市耀誠勞務(wù)有限公司“3·11”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展相關(guān)的事故調(diào)查工作，并邀請市紀(jì)委監(jiān)委派員參加。

　　事故調(diào)查組通過調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和性質(zhì)，提出了對事故單位及有關(guān)責(zé)任人員的處理建議和整改措施，現(xiàn)將事故有關(guān)情況報告如下：

　　一、基本情況

　　（一）珠海市耀誠勞務(wù)有限公司基本情況。

　　珠海市耀誠勞務(wù)有限公司，類型：有限責(zé)任公司（自然人投資），住所：珠海市橫琴新區(qū)寶華路6號105室-40400（集中辦公區(qū)），統(tǒng)一社會信用代碼：91440400MA51294D49,法定代表人：邱青云，成立日期：2017年11月24日，經(jīng)營范圍：勞務(wù)工程、建設(shè)工程。

　?。ǘ┢髽I(yè)主要負(fù)責(zé)人。

　　邱青云，性別：男，民族：漢族，出生日期：1963年12月23日,居民身份證號碼：***************，戶籍地址：四川省瀘縣*************，是珠海市耀誠勞務(wù)有限公司主要負(fù)責(zé)人（法定代表人）。

　?。ㄈ┧勒呱矸菪畔ⅰ?/p>

　　喻修成，性別：男，民族：漢族，出生日期：1969年8月26日，居民身份證號碼：****************，戶籍地址：四川省瀘縣**************，是珠海市耀誠勞務(wù)有限公司員工。

　?。ㄋ模?/span>傷者身份信息

　　伍光權(quán)，性別：男，民族：漢族，出生日期：1967年2月28日，居民身份證號碼：**************，戶籍地址：四川省瀘縣****************，是珠海市耀誠勞務(wù)有限公司員工。

　?。ㄎ澹V東中赫建筑工程有限公司基本情況。

　　廣東中赫建筑工程有限公司，類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），住所：中山市西區(qū)翠虹路22號熙龍居4幢1905、1906房，統(tǒng)一社會信用代碼：91442000MA4W0BY420，法定代表人：周強(qiáng)，成立日期： 2016年11月22日，營業(yè)期限：長期，經(jīng)營范圍：承接：房屋建筑工程、市政公用工程、室內(nèi)外裝飾裝修工程、地基與基礎(chǔ)工程、水電與設(shè)備安裝工程、建筑幕墻工程、城市及道路照明工程、土石方工程、水利水電工程（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。

　?。┕こ谈艣r。

　　建設(shè)單位：中山遠(yuǎn)揚(yáng)商貿(mào)有限公司

　　施工單位：廣東中赫建筑工程有限公司

　　分包單位：珠海市耀誠勞務(wù)有限公司

　　監(jiān)理單位：中外天利（北京）工程管理咨詢有限公司

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過

　　2021年3月26日，廣東中赫建筑工程有限公司與中山遠(yuǎn)揚(yáng)商貿(mào)有限公司簽訂《中山市遠(yuǎn)揚(yáng)紅木家具批發(fā)市場11-13#商業(yè)樓（二期）總承包項目合同》，承接位于中山市大涌鎮(zhèn)安堂社區(qū)的中山市遠(yuǎn)揚(yáng)紅木家具批發(fā)市場11-13#商業(yè)樓（二期）建設(shè)工程。2021年4月27日，珠海市耀誠勞務(wù)有限公司（統(tǒng)一社會信用代碼：91440400MA51294D49、經(jīng)營范圍：勞務(wù)工程、建設(shè)工程）與廣東中赫建筑工程有限公司簽訂《中山市遠(yuǎn)揚(yáng)紅木家具批發(fā)市場11-13#商業(yè)樓（二期）項目模板木工勞務(wù)分包協(xié)議書》，由珠海市耀誠勞務(wù)有限公司負(fù)責(zé)模板制作安裝及加固、拆卸工作、模板支架搭設(shè)工作。

　　2022年2月16日，中山遠(yuǎn)揚(yáng)商貿(mào)有限公司、廣東中赫建筑工程有限公司、中外天利（北京）工程管理咨詢有限公司以中山市遠(yuǎn)揚(yáng)紅木家具批發(fā)市場11-13#商業(yè)樓（二期）銷售情況不佳、原材價格大漲等原因為由，聯(lián)合向中山市大涌鎮(zhèn)城管住建和農(nóng)業(yè)農(nóng)村局申請中止中山市遠(yuǎn)揚(yáng)紅木家具批發(fā)市場11-13#商業(yè)樓（二期）建設(shè)工程施工，停工時間是從2022年2月16日起開始，預(yù)計復(fù)工時間為2022年5月15日，停工期間，保證對施工現(xiàn)場的臨邊洞口、設(shè)備機(jī)具等危險場所進(jìn)行圍蔽和防護(hù)，保證作業(yè)區(qū)域和作業(yè)環(huán)境安全穩(wěn)固。2022年2月24日，中山市大涌鎮(zhèn)城管住建和農(nóng)業(yè)農(nóng)村局同意中山遠(yuǎn)揚(yáng)商貿(mào)有限公司、廣東中赫建筑工程有限公司、中外天利（北京）工程管理咨詢有限公司的聯(lián)合申請，即日起中止對該工程的施工安全監(jiān)督，且要求中山遠(yuǎn)揚(yáng)商貿(mào)有限公司、廣東中赫建筑工程有限公司、中外天利（北京）工程管理咨詢有限公司在工程恢復(fù)施工前，向中山市大涌鎮(zhèn)城管住建和農(nóng)業(yè)農(nóng)村局申辦恢復(fù)施工安全監(jiān)督手續(xù)。

　　2022年3月5日，珠海市耀誠勞務(wù)有限公司主要負(fù)責(zé)人邱青云（法定代表人）接到廣東中赫建筑工程有限公司主要負(fù)責(zé)人周強(qiáng)（法定代表人）的通知，要求做好復(fù)工前的隱患排查工作，聯(lián)系好工人做好返崗的準(zhǔn)備并將施工現(xiàn)場多余的模板支架轉(zhuǎn)運(yùn)出去。2022年3月11日，珠海市耀誠勞務(wù)有限公司自行臨時聘請司機(jī)周文銓（周文銓自帶車牌為粵T22201、檢驗合格的液壓吊臂重型普通貨車、周文銓本人持有有效的建設(shè)機(jī)械施工作業(yè)操作證）準(zhǔn)備將施工現(xiàn)場的一批模板支架吊裝到隨車起重運(yùn)輸車上，然后轉(zhuǎn)運(yùn)出去（工錢以8小時計一個臺班，一臺班1600元人民幣來計算）。邱青云同時委派邱有金、邱有愉、喻修成及伍光權(quán)四人到現(xiàn)場進(jìn)行裝卸工作，并委派其兒子邱祥到現(xiàn)場進(jìn)行安全管理。其中喻修成（死者）和伍光權(quán)（傷者）站在貨箱內(nèi)負(fù)責(zé)卸鉤及擺放工作，邱有金和邱有愉在地面負(fù)責(zé)掛鉤工作，周文銓負(fù)責(zé)操作隨車起重機(jī)。7時40分左右，周文銓在卸載的過程中，其駕駛的自帶液壓吊臂重型普通貨車（起重臂尾部的銷軸與回轉(zhuǎn)支座連接處的耳板東西兩側(cè)的斷裂處均存在明顯的舊的疲勞裂紋缺陷）在吊起模板支架時，由于該疲勞裂紋的存在，使耳板處鋼結(jié)構(gòu)的實際承載截面減少，承載能力下降，耳板在工作時所受的應(yīng)力大幅增加，在應(yīng)力超過鋼材的屈服強(qiáng)度后，已有的疲勞裂紋快速擴(kuò)展，該貨車吊臂起重臂尾部的銷軸與回轉(zhuǎn)支座連接處的耳板發(fā)生塑性斷裂，導(dǎo)致吊臂失衡下墜，當(dāng)場砸中現(xiàn)場輔助卸載作業(yè)的工人喻修成，另一名工人伍光權(quán)因躲避吊臂摔倒受傷。

　　發(fā)生事故后，現(xiàn)場管理人員邱祥立即撥打120，其中伍光權(quán)立即被120救護(hù)車送到大涌醫(yī)院，經(jīng)初步檢查為盤骨骨折，后轉(zhuǎn)送至中山市中醫(yī)院進(jìn)一步治療，目前傷者生命體征平穩(wěn)。喻修成被砸后無生命體征，經(jīng)120救護(hù)人員現(xiàn)場證實已死亡。

　　三、事故原因

　?。ㄒ唬┲苯釉?。

　　1.珠海市耀誠勞務(wù)有限公司臨時聘請的司機(jī)周文銓操作自帶液壓吊臂重型普通貨車（起重臂尾部的銷軸與回轉(zhuǎn)支座連接處的耳板東西兩側(cè)的斷裂處均存在明顯的舊的疲勞裂紋缺陷）在裝卸模板支架的過程中，由于該疲勞裂紋的存在，使耳板處鋼結(jié)構(gòu)的實際承載截面減少，承載能力下降，耳板在工作時所受的應(yīng)力大幅增加，在應(yīng)力超過鋼材的屈服強(qiáng)度后，已有的疲勞裂紋快速擴(kuò)展該貨車吊臂起重臂尾部的銷軸與回轉(zhuǎn)支座連接處的耳板發(fā)生塑性斷裂，導(dǎo)致吊臂失衡下墜；

　　2.喻修成（死者）及伍光權(quán)（傷者）安全意識薄弱，違規(guī)作業(yè)。由于喻修成與伍光權(quán)安全防范意識不足，在當(dāng)天的吊裝作業(yè)前，也未進(jìn)行安全技術(shù)交底，對于吊裝作業(yè)過程中吊臂下方嚴(yán)禁站人的規(guī)定視而不見、沒有嚴(yán)格執(zhí)行，違規(guī)站在吊臂下方進(jìn)行作業(yè)。

　?。ǘ┢髽I(yè)未落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

　　1.勞務(wù)分包單位珠海市耀誠勞務(wù)有限公司未對從業(yè)人員周文銓進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員周文銓具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；未建立健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除（涉事液壓吊臂重型普通貨車起重臂尾部的銷軸與回轉(zhuǎn)支座連接處的耳板東西兩側(cè)存在疲勞裂紋缺陷及周文銓、伍光權(quán)、喻修成未按《起重機(jī)械安全規(guī)程》第5.1.2安全技術(shù)要求作業(yè)，違反“十不吊”原則，伍光權(quán)、喻修成違規(guī)站在吊臂下方作業(yè)，周文銓在吊臂下方站有輔助作業(yè)人員的情況下仍繼續(xù)裝卸作業(yè)）事故隱患；

　　2.勞務(wù)分包單位珠海市耀誠勞務(wù)有限公司主要負(fù)責(zé)人邱青云（法定代表人）未組織制定并實施本單位操作規(guī)程；未實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除（涉事液壓吊臂重型普通貨車起重臂尾部的銷軸與回轉(zhuǎn)支座連接處的耳板東西兩側(cè)存在疲勞裂紋缺陷及周文銓、伍光權(quán)、喻修成未按《起重機(jī)械安全規(guī)程》第5.1.2安全技術(shù)要求作業(yè)，違反“十不吊”原則，伍光權(quán)、喻修成違規(guī)站在吊臂下方作業(yè)，周文銓在吊臂下方站有輔助作業(yè)人員的情況下仍繼續(xù)裝卸作業(yè)）安全事故隱患；

　　3.施工總承包單位廣東中赫建筑工程有限公司現(xiàn)場安全管理不到位，對勞務(wù)分包單位珠海市耀誠勞務(wù)有限公司聘請司機(jī)周文銓轉(zhuǎn)運(yùn)模板支架，裝卸現(xiàn)場未采取圍蔽、警示等相應(yīng)的安全風(fēng)險管理不到位；

　　4.監(jiān)理單位中外天利（北京）工程管理咨詢有限公司未嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)管理責(zé)任，施工現(xiàn)場未安排監(jiān)理人員值班值守，導(dǎo)致對珠海市耀誠勞務(wù)有限公司轉(zhuǎn)運(yùn)模板支架的行為不知情；

　　5.監(jiān)理單位中外天利（北京）工程管理咨詢有限公司總監(jiān)理工程師郭清華未按照監(jiān)理實施細(xì)則對項目進(jìn)行監(jiān)理，未對工地進(jìn)場的機(jī)械設(shè)備進(jìn)行登記，對嚴(yán)重危及人員安全的作業(yè)，未及時發(fā)出局部停工指令，未及時報告主管部門。

　　四、事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，珠海市耀誠勞務(wù)有限公司“3·11”一般生產(chǎn)安全事故是一起責(zé)任事故。

　　五、對事故的責(zé)任認(rèn)定及事故企業(yè)和責(zé)任人的處理意見

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，珠海市耀誠勞務(wù)有限公司“3·11”一般生產(chǎn)安全事故造成一人死亡、一人受傷。直接經(jīng)濟(jì)損失約158萬元，給人民生命財產(chǎn)造成了不可挽回的損失，在社會上造成了不良的影響。珠海市耀誠勞務(wù)有限公司未認(rèn)真落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，是事故責(zé)任單位。為吸取教訓(xùn)，教育和懲戒有關(guān)事故責(zé)任單位，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，建議對珠海市耀誠勞務(wù)有限公司“3·11”一般生產(chǎn)安全事故的事故單位和有關(guān)責(zé)任人作出如下處理：

　?。ㄒ唬┐笥挎?zhèn)城管住建和農(nóng)業(yè)農(nóng)村局責(zé)令廣東中赫建筑工程有限公司承建位于中山市大涌鎮(zhèn)安堂社區(qū)的中山市遠(yuǎn)揚(yáng)紅木家具批發(fā)市場11-13#商業(yè)樓（二期）建設(shè)工程的施工工地停止施工。

　?。ǘ┦袘?yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對分包單位珠海市耀誠有限公司及其主要負(fù)責(zé)人邱青云的違法行為進(jìn)行行政處罰。

　?。ㄈ┐笥挎?zhèn)城管住建和農(nóng)業(yè)農(nóng)村局對總包單位廣東中赫建筑工程有限公司、監(jiān)理單位中外天利（北京）工程管理咨詢有限公司的違法違規(guī)行為依法作出處理。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）珠海市耀誠勞務(wù)有限公司應(yīng)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真落實企業(yè)主體責(zé)任，制定并落實安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，加強(qiáng)安全管理和安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，防范類似事故發(fā)生。

　　（二）廣東中赫建筑工程有限公司有限公司應(yīng)健全施工管理制度、加強(qiáng)安全管理，對施工單位珠海市耀誠勞務(wù)有限公司工人未按《起重機(jī)械安全規(guī)程》第5.1.2安全技術(shù)要求作業(yè)，違反“十不吊”原則的安全管理引起重視。

　?。ㄈ┍O(jiān)理單位中外天利（北京）工程管理咨詢有限公司應(yīng)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，針對事故暴露出來的未嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)管理責(zé)任，施工現(xiàn)場未安排監(jiān)理人員值班值守的問題，立即進(jìn)行全面整頓，加強(qiáng)安全管理，加強(qiáng)對員工的安全教育，防范類似事故的發(fā)生。

　?。ㄋ模┲猩绞写笥挎?zhèn)人民政府要深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示批示精神，充分認(rèn)識安全生產(chǎn)工作的重要性，落實“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”要求。一是要嚴(yán)格落實“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”和“誰主管、誰負(fù)責(zé)”的要求，進(jìn)一步理清相關(guān)部門職責(zé)，壓實監(jiān)管責(zé)任；二是立即組織開展同行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營單位的現(xiàn)場事故警示教育，結(jié)合當(dāng)?shù)孛襟w進(jìn)行新聞報道強(qiáng)化宣傳，進(jìn)一步壓實生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任，督促生產(chǎn)經(jīng)營單位落實各項安全生產(chǎn)工作，防范和遏制同類事故的發(fā)生；三是要對照問題,舉一反三抓整改，深入剖析同類事故的共性問題，找準(zhǔn)發(fā)力點(diǎn)，立即組織對轄區(qū)內(nèi)同類型事故隱患進(jìn)行排查檢查，發(fā)現(xiàn)隱患立即整改，將事故隱患消滅在萌芽狀態(tài)。

　　珠海市耀誠勞務(wù)有限公司“3·11”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組

　　2022年5月5日