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　　2022年3月2日9時20分許，中山市神灣鎮(zhèn)宥南村的中山市長竣建筑材料加工廠發(fā)生一起一人死亡,一人受傷的一般生產(chǎn)安全事故。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》及國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，中山市人民政府批準(zhǔn)成立了由中山市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、總工會、市場監(jiān)管局、神灣鎮(zhèn)應(yīng)急管理局等有關(guān)部門組成的中山市神灣鎮(zhèn)宥南村“3·2”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展相關(guān)的事故調(diào)查工作，并邀請市紀(jì)委監(jiān)委派員參加。

　　事故調(diào)查組通過調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和性質(zhì)，提出了對事故單位及有關(guān)責(zé)任人員的處理建議和整改措施，現(xiàn)將事故有關(guān)情況報告如下：

　　一、基本情況

　?。ㄒ唬┲猩绞虚L竣建筑材料加工廠基本信息。

　　中山市長竣建筑材料加工廠，類型：個體工商戶，經(jīng)營場所：中山市神灣鎮(zhèn)宥南村桂僑街8號之一，統(tǒng)一社會信用代碼：92442000MA536WBX9F，經(jīng)營者：彭明，注冊日期：2019年04月29日，核準(zhǔn)日期：2019年11月11日，經(jīng)營范圍：建筑用石加工；銷售：建筑材料；建筑工程機械與設(shè)備租賃；貨運經(jīng)營。中山市長竣建筑材料加工廠與吳德富于2021年3月29日簽訂了承包合同，吳德富承包中山市長竣建筑材料加工廠碎石加工工序，合同中明確了各自的安全生產(chǎn)職責(zé)。

　　（二）主要責(zé)任人身份信息。

　　彭明，性別：男，民族：漢族，出生日期：1976年7月25日，居民身份證號碼：***************，戶籍地址：廣東省封開縣*************，中山市長竣建筑材料加工廠經(jīng)營者。

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　　吳德富，性別：男，民族：漢族，出生日期：1995年8月11日，居民身份證號碼：***************，戶籍地址：重慶市云陽縣*************，中山市長竣建筑材料加工廠碎石加工工序承包人。

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　　方禮福，性別：男，民族：漢族，出生日期：1970年3月5日，居民身份證號碼：***************，戶籍地址：重慶市云陽縣************，吳德富聘請的工人，在事故中死亡。

　　易修正，性別：男，民族：漢族，出生日期：1966年4月17日，居民身份證號碼：*************，戶籍地址：重慶市云陽縣***************，吳德富聘請的工人，在事故中受傷。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過

　　2022年3月1日16時，吳德富安排方禮福、易修正、龔光平、段志成4名工人于3月2日對鱷破機牙板進(jìn)行更換。

　　3月2日9時許，段志成在二樓位置使用鐵鏈穿過牙板吊孔，將鐵鏈打結(jié)固定后掛在吊鉤上，龔光平利用遙控裝置操控鋼絲繩電動葫蘆（見圖1）（根據(jù)廣東省特種設(shè)備檢測研究院中山檢測院技術(shù)分析報告，該設(shè)備不在《特種設(shè)備目錄》內(nèi)，不屬于特種設(shè)備）將牙板往三樓平臺處吊運。

　　圖1

　　9時10分左右，牙板被吊運至三樓平臺上方，因牙板只有一個吊點，在吊運過程中牙板旋轉(zhuǎn)了一定的角度，這時，由于三樓平臺可水平放置牙板的空間不足，需將牙板調(diào)整到能實現(xiàn)平放的姿態(tài)。為了調(diào)整牙板的位置，龔光平指揮易修正站在牙板的右側(cè)，自己站在牙板左側(cè)，與易修正一起對牙板位置進(jìn)行調(diào)整，隨后方禮福也過來幫忙，站在牙板前方的中間位置（在龔光平和易修正兩人中間）一起調(diào)整牙板。龔光平操控著遙控裝置使牙板點動下降，在牙板剛接觸到平臺地面時，鏈條因拉力降低發(fā)生松弛，牙板在自重的作用下，向較重的工作面一側(cè)傾斜。此時，鏈條受到牙板傾斜瞬間的沖擊力作用，受力突然增大，導(dǎo)致鏈條捆扎位置松脫，牙板向工作面一側(cè)傾倒，鏈條也隨之全部從吊鉤中滑出。當(dāng)時，方禮福正站在牙板的正前方，且身體向前彎曲，未能及時向后方逃離，被牙板砸中壓在牙板下面。易修正的右側(cè)是進(jìn)料口，無足夠的躲避空間，牙板傾倒時無法向右側(cè)躲避，也被牙板壓中。事故發(fā)生后，在場工人嘗試用撬棍撬起牙板無果，立刻呼喊其他人員過來幫忙，在場工人用另外一鏈條將牙板捆綁并使用鋼絲繩電動葫蘆將其吊起后救出易修正和方禮福。與此同時，在場工人撥打了120和110急救電話，隨后易修正被送到醫(yī)院救治，方禮福經(jīng)現(xiàn)場醫(yī)護(hù)人員搶救無效死亡。

　　三、事故原因分析

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　　1.鏈條捆扎不牢固。在牙板著地后鏈條發(fā)生松弛，牙板在自重作用下向較重的工作面一側(cè)傾斜，隨著鏈條受力突然增大，鏈條捆扎位置松脫，導(dǎo)致牙板傾倒砸中作業(yè)人員；

　　2.作業(yè)人員安全意識薄弱，未采取安全合理的吊裝作業(yè)方案和有效的應(yīng)急防護(hù)措施。方禮福（死者）站在牙板正前方的危險區(qū)域內(nèi)對其進(jìn)行調(diào)整，導(dǎo)致事發(fā)后整個身體被壓在重物下面；易修正（傷者）在事發(fā)時由于沒有足夠的安全空間，無法及時躲避，導(dǎo)致被重物壓中。

　?。ǘ┥a(chǎn)經(jīng)營單位未落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

　　1.吳德富未組織制定更換牙板的操作規(guī)程，未對方禮福、易修正、龔光平、段志成進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未建立事故隱患排查治理制度；

　　2.中山市長竣建筑材料加工廠（個體工商戶，經(jīng)營者：彭明）將中山市長竣建筑材料加工廠碎石加工工序發(fā)包給吳德富，未對承包單位吳德富的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查。

　　四、地方黨委政府和相關(guān)部門存在的問題

　?。ㄒ唬┥駷虫?zhèn)應(yīng)急管理局負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理和工礦商貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作，負(fù)責(zé)應(yīng)急管理、安全生產(chǎn)宣傳教育和培訓(xùn)工作。神灣鎮(zhèn)應(yīng)急管理局履職不到位，監(jiān)督檢查工礦商貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)工作不力，安全生產(chǎn)宣傳教育和培訓(xùn)工作不足，僅于2021年6月對中山市長竣建筑材料加工廠進(jìn)行日常巡查一次，并無相關(guān)記錄。

　?。ǘ┦鹿拾l(fā)生前，中山市神灣鎮(zhèn)人民政府未明確在《特種設(shè)備目錄》外起重設(shè)備的監(jiān)管部門，未對中山市長竣建筑材料加工廠的起重設(shè)備進(jìn)行監(jiān)管。

　　五、事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，中山市神灣鎮(zhèn)宥南村“3·2”一般生產(chǎn)安全事故是一起責(zé)任事故。

　　六、對事故的責(zé)任認(rèn)定及事故企業(yè)和責(zé)任人的處理意見

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，中山市神灣鎮(zhèn)宥南村“3·2”一般生產(chǎn)安全事故造成一人死亡一人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約115萬元，給人民生命財產(chǎn)造成了不可挽回的損失，在社會上造成了不良的影響。吳德富未認(rèn)真落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，是事故責(zé)任單位。為吸取教訓(xùn)，教育和懲戒有關(guān)事故責(zé)任人員，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，建議對中山市神灣鎮(zhèn)宥南村“3·2”一般生產(chǎn)安全事故的事故單位和有關(guān)責(zé)任人作出如下處理：

　　（一）中山市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對中山市長竣建筑材料加工廠暫時停產(chǎn)停業(yè)。

　?。ǘ┯捎趨堑赂淮嬖谏嫦有淌路缸锴樾危延晒矙C關(guān)立案調(diào)查，若公安機關(guān)決定對吳德富在該起事故中涉嫌的犯罪行為撤銷案件，或人民檢察院作出不起訴決定，或人民法院作出無罪判決或者免于刑事處罰的，再由中山市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》依法處理。

　　（三）由于中山市長竣建筑材料加工廠為個體工商戶，彭明為其經(jīng)營者，彭明存在涉嫌刑事犯罪情形，若公安機關(guān)決定對彭明在該起事故中涉嫌的犯罪行為撤銷案件，或人民檢察院作出不起訴決定，或人民法院作出無罪判決或者免于刑事處罰的，再由中山市神灣鎮(zhèn)人民政府依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的規(guī)定依法處理。

　　七、對相關(guān)部門的處理意見

　?。ㄒ唬┴?zé)成中山市神灣鎮(zhèn)應(yīng)急管理局向中山市神灣鎮(zhèn)人民政府作書面檢討，并抄送市安委辦。

　　（二）中山市神灣鎮(zhèn)人民政府要明確在《特種設(shè)備目錄》外起重設(shè)備的監(jiān)管部門，落實監(jiān)管職責(zé)，并將落實情況抄送市安委辦。

　　八、事故防范和整改措施

　?。ㄒ唬﹨堑赂粦?yīng)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，針對事故暴露出來的未組織制定更換牙板的操作規(guī)程，未對方禮福、易修正、龔光平、段志成進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未建立事故隱患排查治理制度的問題，立即進(jìn)行全面整頓，加強安全管理，加強對員工的安全教育，提高全體人員的安全意識，消除安全隱患，防范類似事故的發(fā)生。

　?。ǘ┲猩绞虚L竣建筑材料加工廠應(yīng)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，針對事故暴露出來的未對承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查的問題，立即進(jìn)行全面整頓，加強安全管理，加強對員工的安全教育，提高全體人員的安全意識，消除安全隱患，防范類似事故的發(fā)生。

　?。ㄈ┲猩绞猩駷虫?zhèn)人民政府要深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示批示精神，充分認(rèn)識安全生產(chǎn)工作的重要性，落實“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”要求。一是要嚴(yán)格落實“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”和“誰主管、誰負(fù)責(zé)”的要求，進(jìn)一步理清相關(guān)部門職責(zé)，壓實監(jiān)管責(zé)任；二是立即組織開展同行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營單位的現(xiàn)場事故警示教育，結(jié)合當(dāng)?shù)孛襟w進(jìn)行新聞報道強化宣傳，進(jìn)一步壓實生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任，督促生產(chǎn)經(jīng)營單位落實各項安全生產(chǎn)工作，防范和遏制同類事故的發(fā)生；三是要對照問題,舉一反三抓整改，深入剖析同類事故的共性問題，找準(zhǔn)發(fā)力點，立即組織對轄區(qū)內(nèi)同類型事故隱患進(jìn)行排查檢查，發(fā)現(xiàn)隱患立即整改，將事故隱患消滅在萌芽狀態(tài)。

　?。ㄋ模?yīng)急管理部門應(yīng)牢固樹立工貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)“一盤棋”思想，統(tǒng)籌推進(jìn)“風(fēng)云139”聯(lián)合執(zhí)法行動，形成多部門聯(lián)合執(zhí)法的合作機制；深入落實“致企業(yè)一封信”行動及企業(yè)分級管控措施，建立各鎮(zhèn)街企業(yè)從點到面的企業(yè)安全生產(chǎn)風(fēng)險分級管控網(wǎng)；抓緊、抓嚴(yán)、抓透“安監(jiān)1710”行動，牽住工貿(mào)行業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)的“牛鼻子”，壓實企業(yè)實際控制人安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

　中山市神灣鎮(zhèn)宥南村“3·2”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組

　　2022年4月15日