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　　2021年11月23日，中山市五桂山龍石村龍河灣花園五期在建工地發(fā)生一起一人死亡的高處墜落生產(chǎn)安全事故。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》及國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，中山市人民政府批準(zhǔn)成立了由中山市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、市總工會(huì)、市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、五桂山街道應(yīng)急管理局等有關(guān)部門組成的中山市五桂山街道龍石村“11·23”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），開展相關(guān)的事故調(diào)查工作，并邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委派員參加。

　　事故調(diào)查組通過調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和性質(zhì)，提出了對(duì)事故單位及有關(guān)責(zé)任人員的處理建議和整改措施，現(xiàn)將事故有關(guān)情況報(bào)告如下：

　　一、基本情況

　?。ㄒ唬┧拇ㄐ菆航ㄔO(shè)工程有限公司基本情況。

　　四川星埡建設(shè)工程有限公司，類型：有限責(zé)任公司(自然人獨(dú)資)，住所：成都市武侯區(qū)晉陽(yáng)路215號(hào)附40號(hào)1層，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91510100MA6CRAH87X,法定代表人：南小勤，成立日期：2017年06月12日，營(yíng)業(yè)期限：長(zhǎng)期，經(jīng)營(yíng)范圍：房屋建筑工程、市政公用工程、公路工程、水利水電工程、電力工程、通信工程、機(jī)電工程、土石方工程、地基基礎(chǔ)工程、電子與智能化工程、消防設(shè)施工程、建筑防水防腐保溫工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、建筑裝飾裝修工程、模板腳手架工程、建筑幕墻工程、古建筑工程、城市道路照明工程、公路交通工程、公路路面工程、公路路基工程、河湖整治工程、輸變電工程、環(huán)保工程、園林綠化工程、橋梁工程、隧道工程、建筑機(jī)電安裝工程、鐵路工程的施工；建筑勞務(wù)分包；模板腳手架、機(jī)械設(shè)備租賃和銷售；生產(chǎn)（僅限分支機(jī)構(gòu)在工業(yè)園區(qū)內(nèi)從事生產(chǎn)加工經(jīng)營(yíng)）和銷售：建筑材料、裝飾材料（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

　　（二）企業(yè)主要負(fù)責(zé)人。

　　龍青亮，性別：男，民族：漢族，出生日期：1980年12月8日,居民身份證號(hào)碼：***************，戶籍地址：湖南省衡東縣**************，是四川星埡建設(shè)工程有限公司總經(jīng)理。

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　　張才洪，性別：男，民族：漢族，出生日期：1997年3月6日,居民身份證號(hào)碼：**************，戶籍地址：貴州省威寧彝族回族苗族自治縣*************，是四川星埡建設(shè)工程有限公司員工。

　　（四）工程概況。

　　龍河灣花園五期位于中山市五桂山龍石村，土地證號(hào)為：粵（2017）中山市不動(dòng)產(chǎn)權(quán)第0030743號(hào)，土地面積為133326.60平方米。規(guī)劃許可證：建字第442000202000711號(hào)，施工許可證：442000202007131801。該工程地上最高20層、地下2層，總建筑面積為61625.81平方米，投資總額為7456.723萬元，屬市鎮(zhèn)共管項(xiàng)目。

　　1.建設(shè)單位：中山市紅旗河房地產(chǎn)開發(fā)有限公司；

　　2.施工單位：深圳市深安企業(yè)有限公司（簡(jiǎn)稱“深安公司”）；

　　3.監(jiān)理單位：中科高盛咨詢集團(tuán)有限公司（簡(jiǎn)稱“中科公司”）；

　　4.分包單位：四川星埡建設(shè)工程有限公司（簡(jiǎn)稱“星埡公司”）。

　?。ㄎ澹┦鹿尸F(xiàn)場(chǎng)情況。

　　1.事故調(diào)查組調(diào)取了同批次安全帶的合格檢驗(yàn)報(bào)告，以及涉事安全帶合格證，均顯示涉事安全帶屬于合格產(chǎn)品不存在質(zhì)量問題。

　　2.星埡公司工人陳兵、張才洪到龍河灣花園五期15棟樓上進(jìn)行爬架拆除作業(yè)，現(xiàn)場(chǎng)管理員鄧小軍在15棟1樓負(fù)責(zé)看另一組工人進(jìn)行爬架拆解作業(yè)；

　　3.深圳市深安企業(yè)有限公司塔吊指揮員王貴香在15棟18樓指揮調(diào)度爬架工作，安全員方海東在15棟18樓做旁站；

　　4.中科公司監(jiān)理員林啟華在15棟18樓做旁站；

　　5.死者身上穿戴有安全帶裝備，但身上安全帶已斷裂；

　　6.現(xiàn)場(chǎng)勘查，17樓、18樓和拆除的爬架內(nèi)未發(fā)現(xiàn)斷裂的安全帶，斷裂的安全帶另外一段散落在15棟1樓墜落點(diǎn)附近的墻邊；

　　7.從斷裂的安全帶分析，該安全帶是撕扯拉裂，因捆綁在死者身上斷裂的安全帶有拉絲現(xiàn)象。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過

　　2021年11月23日7時(shí)左右，星埡公司工人陳兵、張才洪到龍河灣花園五期15棟樓上進(jìn)行爬架拆除作業(yè)，現(xiàn)場(chǎng)管理員鄧小軍在15棟1樓負(fù)責(zé)看另一組工人進(jìn)行15棟18樓爬架拆解作業(yè)。深圳市深安企業(yè)有限公司塔吊指揮員王貴香在15棟18樓指揮調(diào)度爬架工作，安全員方海東在15棟18樓做旁站，中科公司監(jiān)理員林啟華也在15棟18樓做旁站。約10時(shí)左右，在15棟18樓爬架拆除過程中，張才洪在18樓爬架與陳兵在17樓爬架內(nèi)共同拆卸爬架，負(fù)責(zé)拆爬架的人拆好后就通知王貴香進(jìn)行安全確認(rèn)，王貴香確認(rèn)爬架上沒人，爬架下面沒人行走，作業(yè)人員綁在爬架上的鋼絲繩安全掛鉤處于牢固扣緊狀態(tài)，預(yù)判了爬架路徑安全無障礙后，隨后通知塔吊司機(jī)緩慢起鉤。王貴香看著爬架緩慢移動(dòng)的時(shí)候，突然聽到下面有人大喊。而在15棟1樓干活的人聽到一聲巨響后，發(fā)現(xiàn)張才洪從18樓墜落至1樓地面，身上還綁著斷裂的安全帶，腦部受傷，口角及耳道口有鮮血流出，傷者有自主呼吸意識(shí)，脈搏有跳動(dòng)。現(xiàn)場(chǎng)工人立即撥打了120急救電話，由于120到現(xiàn)場(chǎng)需要時(shí)間，為避免耽誤搶救現(xiàn)場(chǎng)工人隨即用小車將張才洪送至中山市南區(qū)醫(yī)院進(jìn)行搶救，經(jīng)醫(yī)生鑒定，于11月23日上午10時(shí)30分死亡。

　　三、事故原因

　　（一）直接原因。

　　張才洪未正確使用安全帶，導(dǎo)致安全帶發(fā)生斷裂，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　?。ǘ┢髽I(yè)未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

　　1.四川星埡建設(shè)工程有限公司管理不到位，現(xiàn)場(chǎng)管控不嚴(yán)，未按規(guī)定安排專人在吊裝拆卸現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全管理，且現(xiàn)場(chǎng)隱患排查不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除員工未正確使用安全帶的事故隱患；

　　2.四川星埡建設(shè)工程有限公司主要負(fù)責(zé)人龍青亮（總經(jīng)理）未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除員工未正確使用安全帶事故隱患；

　　3.施工單位深圳市深安企業(yè)有限公司未認(rèn)真做好現(xiàn)場(chǎng)統(tǒng)一協(xié)調(diào)工作，現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)協(xié)調(diào)不到位；

　　4.監(jiān)理單位中科高盛咨詢集團(tuán)有限公司未認(rèn)真落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理職責(zé)，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理不到位。

　　四、政府與相關(guān)部門履職情況

　　五桂山街道落實(shí)屬地監(jiān)管職責(zé)不到位，對(duì)轄區(qū)建設(shè)項(xiàng)目日常檢查不夠深入，監(jiān)管執(zhí)法人員接受技術(shù)指導(dǎo)培訓(xùn)不足。

　　五、事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，中山市五桂山街道龍石村“11·23”一般生產(chǎn)安全事故是一起責(zé)任事故。

　　六、對(duì)事故的責(zé)任認(rèn)定及事故企業(yè)和責(zé)任人的處理意見

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，中山市五桂山街道龍石村“11·23”一般生產(chǎn)安全事故造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約129萬元，給人民生命財(cái)產(chǎn)造成了不可挽回的損失，在社會(huì)上造成了不良的影響。四川星埡建設(shè)工程有限公司管理不到位，現(xiàn)場(chǎng)管控不嚴(yán)，未按規(guī)定安排專人在吊裝拆卸現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全管理，且現(xiàn)場(chǎng)隱患排查不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除員工未正確使用安全帶的事故隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，是事故責(zé)任單位。為吸取教訓(xùn)，教育和懲戒有關(guān)事故責(zé)任人員，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，建議對(duì)中山市五桂山街道龍石村“11·23”一般生產(chǎn)安全事故的事故單位和有關(guān)責(zé)任人作出如下處理：

　?。ㄒ唬┦袘?yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》對(duì)四川星埡建設(shè)工程有限公司及其主要負(fù)責(zé)人龍青亮（總經(jīng)理）的違法行為進(jìn)行行政處罰。

　?。ǘ┦┕挝簧钲谑猩畎财髽I(yè)有限公司及監(jiān)理單位中科高盛咨詢集團(tuán)有限公司的違法違規(guī)行為建議由五桂山街道辦事處依法作出處理。

　　七、其它工作建議

　　五桂山城管住建和農(nóng)業(yè)農(nóng)村局向五桂山街道辦事處作出書面檢討，并抄送市安委辦。

　　八、事故防范和整改措施

　?。ㄒ唬┧拇ㄐ菆航ㄔO(shè)工程有限公司應(yīng)認(rèn)真吸取教訓(xùn)，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，做好事故隱患排查治理工作，加強(qiáng)督促和教育員工正確使用安全勞動(dòng)防護(hù)用品；主要負(fù)責(zé)人龍青亮（總經(jīng)理）要督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除安全隱患。

　?。ǘ┦凶》亢统青l(xiāng)建設(shè)局要加大日常安全檢查力度，進(jìn)一步壓實(shí)各參建單位主體責(zé)任。一是加強(qiáng)對(duì)各參建單位執(zhí)法檢查力度，依法查處各類建筑工程安全違法行為，對(duì)拒不整改行為嚴(yán)肅追責(zé)，堅(jiān)決查處；二是對(duì)項(xiàng)目涉及人員履約、安全生產(chǎn)等不良行為實(shí)行動(dòng)態(tài)記錄和扣分，規(guī)范我市自建房工程企業(yè)市場(chǎng)、質(zhì)量、安全、進(jìn)度行為，引導(dǎo)企業(yè)誠(chéng)信履約；三是對(duì)項(xiàng)目開展有重點(diǎn)、有針對(duì)的督導(dǎo)檢查，對(duì)重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)工序加大檢查頻次、深度。加強(qiáng)對(duì)參建單位安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)置、安全管理人員履職、安全培訓(xùn)、安全隱患自查自改、安全投入等督查檢查，對(duì)落實(shí)不力的相關(guān)單位及時(shí)預(yù)警、約談、現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)、督辦。

　?。ㄈ┲猩绞形骞鹕浇值擂k事處要深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示批示精神，充分認(rèn)識(shí)安全生產(chǎn)工作的重要性，落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”要求。一是要嚴(yán)格落實(shí)“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”要求，落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任，壓實(shí)屬地行業(yè)監(jiān)管部門職責(zé)；二是立即組織開展同行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的現(xiàn)場(chǎng)事故警示教育，結(jié)合當(dāng)?shù)孛襟w進(jìn)行新聞報(bào)道強(qiáng)化宣傳，進(jìn)一步壓實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任，督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)工作，防范和遏制同類事故的發(fā)生；三是要對(duì)照問題,舉一反三抓整改，深入剖析同類事故的共性問題，找準(zhǔn)發(fā)力點(diǎn)，立即組織對(duì)轄區(qū)內(nèi)同類型事故隱患進(jìn)行排查檢查，發(fā)現(xiàn)隱患立即整改，將事故隱患消滅在萌芽狀態(tài)。

中山市五桂山街道龍石村“11·23”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組

2022年3月30日