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　　2021年10月15日，中山市橫欄鎮(zhèn)中鳳五金店發(fā)生一起3人受傷的一般生產(chǎn)安全事故。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》及國家有關法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)市政府批準成立了由市應急管理局牽頭，市公安局、總工會、橫欄鎮(zhèn)應急管理局等有關部門組成的中山市橫欄鎮(zhèn)中鳳五金店“10·15”一般生產(chǎn)安全事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展事故調查工作，并邀請市紀委監(jiān)委派員參加。

　　事故調查組通過調查取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和性質，提出了對事故單位及有關責任人員的處理建議和整改措施，現(xiàn)將事故有關情況報告如下：

　　一、基本情況

　?。ㄒ唬┲猩绞袡M欄鎮(zhèn)中鳳五金店基本情況。

　　中山市橫欄鎮(zhèn)中鳳五金店，經(jīng)營者：劉忠白，類型：個體工商戶，經(jīng)營場所：中山市橫欄鎮(zhèn)新茂八隊482號首層之一，注冊日期：2018年6月19日，經(jīng)營范圍：銷售：五金制品（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。

　　經(jīng)現(xiàn)場勘察，該廠主要進行五金件鉆孔、打磨拋光等工序作業(yè)。

　?。ǘ┲饕撠熑嘶拘畔?。

　　劉忠白，性別：男，民族：漢族，出生日期：1975年9月19日,居民身份證號碼：****************，戶籍地址：貴州省晴隆縣**************。中山市橫欄鎮(zhèn)中鳳五金店主要負責人（經(jīng)營者）。

　　（三）傷者身份信息。

　　1.黃定均，性別：男，民族：漢族，出生日期：1980年4月24日,居民身份證號碼：****************，戶籍地址：湖南省道縣**************。中山市橫欄鎮(zhèn)中鳳五金店工人。

　　2.蔣福金，性別：男，民族：漢族，出生日期：1982年10月4日,居民身份證號碼：****************，戶籍地址：廣西桂平市大灣鎮(zhèn)***********。中山市橫欄鎮(zhèn)中鳳五金店工人。

　　3.劉忠白，性別：男，民族：漢族，出生日期：1975年9月19日,居民身份證號碼：***************，戶籍地址：貴州省晴隆縣***************。中山市橫欄鎮(zhèn)中鳳五金店主要負責人（經(jīng)營者）。

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　　麥福貴，性別：男，民族：漢族，出生日期：1950年10月21日,居民身份證號碼：***************，戶籍地址：廣東省中山市橫欄鎮(zhèn)***************。中山市橫欄鎮(zhèn)中鳳五金店所在經(jīng)營場所的出租方。

　　2018年4月30日，業(yè)主麥福貴與中山市橫欄鎮(zhèn)中鳳五金店經(jīng)營者劉忠白簽訂房屋租賃合同（該合同未有安全條款用以約定各自的安全管理職責，雙方也未另外簽訂專門的安全管理協(xié)議），合同中約定的出租面積為120平方米，租金為2000元每月（簽訂合同時已交押金4000元，水電費另外支付），租期為2018年5月1日至2019年4月30日。2019年5月1日到期后，業(yè)主麥福貴與劉忠白未續(xù)簽書面合同，只是口頭上約定繼續(xù)續(xù)租，劉忠白繼續(xù)定期交租金（每月1-5日交）。

　　經(jīng)橫欄鎮(zhèn)城管住建和工業(yè)農(nóng)村局和新茂村村委會核查，中鳳五金廠所在房屋為麥福貴的自建房，該自建房部分已辦理集體土地使用權證，土地證號為中府集建總字第223162號，未辦理規(guī)劃報建手續(xù)，部分建筑屬超出土地證范圍進行建設。經(jīng)查詢，相關衛(wèi)星影像圖顯示該建筑物于1999年前建成，于2013年翻新改造，屬歷史存量違章建筑。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過

　　2021年10月15日13時40分左右，中山市橫欄鎮(zhèn)中鳳五金店的2名工人黃定均、蔣福金下午上班，當天2人的工作是在打磨區(qū)域利用拋光機（見圖1）進行打磨拋光作業(yè)，其他2名工人在鉆孔區(qū)域進行作業(yè)。

　　13時37分許，中山市橫欄鎮(zhèn)中鳳五金店的老板劉忠白拿了一些鐵制五金配件（圖3）到第一臺拋光機上自己動手進行拋光作業(yè)，拋光作業(yè)后不久，打磨的火花將遮擋的紙皮燒著了，劉忠白將打磨機上燒過的紙皮拿掉。蔣福金隨即反對劉忠白在自己的工位上繼續(xù)進行拋光作業(yè)，并勸說劉忠白先用角磨機進行加工，再拿過來在拋光機上進行簡單加工。

　　14時15分左右，老板劉忠白離開第一臺拋光機，并拿著初步拋光過的鐵制五金配件給黃定均，要求黃定均對鐵制五金配件再次進行拋光。鐵制五金配件在拋光機上剛打磨拋光時候就產(chǎn)生火花，拋光作業(yè)進行了大約兩分鐘后，收集粉塵的布袋處（圖2）直接發(fā)生燃爆，并迅速通過抽風機往除塵系統(tǒng)的巷道里燃燒，整個拋光系統(tǒng)和除塵巷道都發(fā)生閃爆，黃定均、蔣福金、劉忠白3人瞬間被爆炸轟倒在地上，3人身上的衣服都全部燒著了，當時燃燒形成的火直接冒到房頂，使得打磨區(qū)域的電器等都著火。

　　隨后，黃定均、蔣福金、劉忠白3人立即離開拋光區(qū)域并跑步到工廠外，身上衣服不同程度破損，且身上皮膚有較大面積受傷；位于鉆孔區(qū)域作業(yè)的曾振英、李成福聞聲后及時撤離車間未受傷。后來，其它2名工人（李成福、曾振英）立即拿著手提式干粉滅火器（ABC干粉滅火器）進行滅火?，F(xiàn)場工人立即報請120、119，120救護車到了之后，3名傷者隨即被送往醫(yī)院,119到場后進行滅火。

　　2021年10月16日，市人民醫(yī)院初步診斷結果顯示：（1）劉忠白多處燒傷80%（淺Ⅱ?10%+深Ⅱ?20%+Ⅲ?50%）并伴有吸入性損傷，患者生命體征趨于平穩(wěn)；（2）工人黃定均大面積燒傷94%（淺Ⅱ?4%+深Ⅱ?30%+Ⅲ?60%），燒傷創(chuàng)面深，病情危重，未脫離危險，隨時可能出現(xiàn)危及生命的情況，需進行多次手術治療；（3）工人蔣福金大面積燒傷80%（淺Ⅱ?9%+深Ⅱ?31%+Ⅲ?40%），患者生命體征趨于平穩(wěn)。

　　2021年11月27日，蔣福金經(jīng)治療后出院；2021年12月18日，黃定均經(jīng)治療后出院；2021年12月28日，劉忠白經(jīng)治療后出院。

　　三、事故原因

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　　黃定均在拋光區(qū)域利用拋光機對鐵制五金配件進行打磨拋光作業(yè)時，打磨產(chǎn)生的火花引起裝有鋁粉塵和鋅合金粉塵的干式巷道式構筑物的布袋直接發(fā)生燃爆，并迅速通過抽風機往除塵系統(tǒng)的巷道里燃燒、整個拋光系統(tǒng)和除塵巷道都發(fā)生閃爆，導致黃定均、蔣福金、劉忠白3人當場重傷。

　?。ǘ┢髽I(yè)未落實安全生產(chǎn)主體責任。

　　1.中山市橫欄鎮(zhèn)中鳳五金店不具備《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《粉塵防爆安全規(guī)程》（國家強制性標準GB 15577-2018）、《工貿(mào)企業(yè)粉塵防爆安全規(guī)定》（中華人民共和國應急管理部第6號令）、《鋁鎂制品機械加工粉塵防爆安全技術規(guī)范》（原國家安監(jiān)總局推薦標準AQ 4272-2016）、《工貿(mào)行業(yè)重大生產(chǎn)安全事故隱患判定標準（2017版）》規(guī)定的安全生產(chǎn)條件，從事粉塵涉爆作業(yè)，使用了國家明令禁止的危及生產(chǎn)安全的工藝設備（干式巷道式構筑物布袋除塵系統(tǒng)）^,；未組織制定并實施該單位的安全生產(chǎn)操作規(guī)程，尤其是未建立健全并落實粉塵清掃制度，未對工人黃定均、蔣福金進行安全生產(chǎn)教育和培訓；未建立健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，未及時發(fā)現(xiàn)并消除重大生產(chǎn)安全事故隱患。

　　2.劉忠白作為中山市橫欄鎮(zhèn)中鳳五金店的主要負責人（經(jīng)營者），未組織制定并實施本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，尤其是未建立健全并落實粉塵定期清掃制度；未組織制定本單位的安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，未組織建立并落實隱患排查治理制度，督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未消除重大生產(chǎn)安全事故隱患；未組織制定并實施本單位的生產(chǎn)安全事故應急救援預案。

　　3.麥福貴作為經(jīng)營場所的出租方（業(yè)主方），將經(jīng)營場所租給中山市橫欄鎮(zhèn)中鳳五金店后，未與承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未明確各自的安全管理職責，未對承租單位中山市橫欄鎮(zhèn)中鳳五金店的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調、管理，未定期進行安全檢查，未發(fā)現(xiàn)安全問題。

　　四、事故暴露出來的其他問題。

　　麥福貴的自建房部分已辦理集體土地使用權證，土地證號為中府集建總字第223162號，未辦理規(guī)劃報建手續(xù)，部分建筑屬超出土地證范圍進行建設。該建筑物于1999年前建成，于2013年翻新改造，屬于歷史存量違章建筑。

　　五、地方黨委政府和相關部門存在的問題

　　（一）橫欄鎮(zhèn)應急管理局存在安全生產(chǎn)工作巡查檢查不深入不到位的問題。

　　橫欄鎮(zhèn)應急管理局指導監(jiān)督應急管理、安全生產(chǎn)宣傳教育培訓和管理安全生產(chǎn)工作。2021年橫欄鎮(zhèn)應急管理局組織工作人員開展日常檢查工作，共出動110人次，檢查企業(yè)656家次，移交綜合行政執(zhí)法局案件41宗，處罰金額達78.9萬元。橫欄鎮(zhèn)應急管理局未能針對客觀存在的問題積極與鎮(zhèn)黨委政府領導匯報并取得黨委政府的支持，對轄區(qū)鎂鋁制品加工企業(yè)等涉爆粉塵企業(yè)情況摸排不到位，安全生產(chǎn)監(jiān)管能力有待進一步提高，未能制定有效工作機制防范化解風險隱患，日常監(jiān)管力度有待進一步加強。

　?。ǘM欄鎮(zhèn)城管住建和農(nóng)業(yè)農(nóng)村局存在開展“兩違”建筑動態(tài)巡查發(fā)現(xiàn)工作不力的問題。

　　事故涉事場所的建筑屬于歷史存量違章建筑，橫欄鎮(zhèn)城管住建和農(nóng)業(yè)農(nóng)村局未能對涉事違章建筑進行動態(tài)巡查發(fā)現(xiàn)，未將該“兩違”的情況移交給相關職能部門進行查處，導致涉案場所一直可以持續(xù)出租經(jīng)營。橫欄鎮(zhèn)城管住建和農(nóng)業(yè)農(nóng)村局存在開展“兩違”建筑動態(tài)巡查發(fā)現(xiàn)工作不力的問題。

　　（三）橫欄鎮(zhèn)新茂村存在網(wǎng)格化管理履職不力的問題。

　　橫欄鎮(zhèn)新茂村負責村網(wǎng)格化管理日常工作，巡查網(wǎng)格區(qū)域內的社會管理情況，收集與整理各類信息資源，協(xié)助橫欄鎮(zhèn)政府開展安全生產(chǎn)、消防安全宣傳教育。2021年6月18日，橫欄鎮(zhèn)新茂村對該事故單位開展過消防安全巡查，因網(wǎng)格員安全生產(chǎn)知識不足，無法判斷是否存在安全隱患問題，也未發(fā)現(xiàn)安全隱患。新茂村在安全生產(chǎn)、消防安全的網(wǎng)格化管理工作中存在業(yè)務能力有待進一步提高和巡查檢查不深入不到位的問題。

　　五、事故性質

　　經(jīng)調查認定，中山市橫欄鎮(zhèn)中鳳五金店“10·15”一般生產(chǎn)安全事故是一起責任事故。

　　六、對事故的責任認定及事故企業(yè)和責任人的處理意見

　　經(jīng)調查認定，中山市橫欄鎮(zhèn)中鳳五金店“10·15”一般生產(chǎn)安全事故造成3人重傷，直接經(jīng)濟損失約258萬元，給人民生命財產(chǎn)造成了不可挽回的損失，在社會上造成了不良的影響。中山市橫欄鎮(zhèn)中鳳五金店未認真落實安全生產(chǎn)主體責任，導致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負有責任，是事故責任單位。為吸取教訓，教育和懲戒有關事故責任人員，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關法律法規(guī)規(guī)定，建議對中山市橫欄鎮(zhèn)中鳳五金店“10·15”一般生產(chǎn)安全事故的事故單位和有關責任人作出如下處理：

　　（一）市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對中山市橫欄鎮(zhèn)中鳳五金店的違法行為進行行政處罰。由于中山市橫欄鎮(zhèn)中鳳五金店為個體工商戶，劉忠白是其經(jīng)營者，兩者身份、責任重合，則不再對生產(chǎn)經(jīng)營單位負責人（經(jīng)營者）劉忠白進行重復處罰。

　?。ǘM欄鎮(zhèn)人民政府對麥福貴的違法違規(guī)行為依法從嚴作出處理，并把處理結果報送市安委辦。

　?。ㄈM欄鎮(zhèn)人民政府依據(jù)《中華人民共和國建筑法》《中華人民共和國城鄉(xiāng)規(guī)劃法》《中華人民共和國土地管理法》《橫欄鎮(zhèn)人民政府辦公室關于印發(fā)橫欄鎮(zhèn)整治“兩違”專項工作方案的通知》（橫府辦〔2020〕16號）等法律法規(guī)的有關規(guī)定對涉事違法建筑物（麥福貴的自建房）、違法用地情況從嚴從重作出處理，并把處理結果報送市安委辦。

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　　責成橫欄鎮(zhèn)應急管理局、橫欄鎮(zhèn)城管住建和農(nóng)業(yè)農(nóng)村局和橫欄鎮(zhèn)新茂村向橫欄鎮(zhèn)人民政府作書面檢討，并抄送市安委辦。

　　七、事故防范和整改措施

　　為深刻吸取事故教訓，有針對性地制定和落實防范措施，切實加強、改進和提升安全生產(chǎn)工作，杜絕類似事故發(fā)生，提出以下事故防范和整改措施：

　?。ㄒ唬┲猩绞袡M欄鎮(zhèn)中鳳五金店應認真吸取教訓，針對事故暴露出來的不具備安全生產(chǎn)條件、從事粉塵涉爆作業(yè)，使用了國家明令禁止的危及生產(chǎn)安全的工藝設備（干式巷道式構筑物布袋除塵系統(tǒng)）；未組織制定并實施該單位的安全生產(chǎn)操作規(guī)程，尤其是未建立健全并落實粉塵清掃制度，未對工人黃定均、蔣福金進行安全生產(chǎn)教育和培訓；未建立健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，未及時發(fā)現(xiàn)并消除重大生產(chǎn)安全事故隱患的問題，立即進行全面整頓，不具備《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和有關法律、行政法規(guī)和國家標準或者行業(yè)標準規(guī)定的安全生產(chǎn)條件的，不得從事生產(chǎn)經(jīng)營活動。

　　（二）麥福貴應認真吸取教訓，針對事故暴露出的未與承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未明確各自的安全管理職責，未對承租單位中山市橫欄鎮(zhèn)中鳳五金店的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調、管理，未定期進行安全檢查，未發(fā)現(xiàn)安全隱患的問題，立即進行全面整頓，明確各自的安全管理職責，完善相關的手續(xù)。

　?。ㄈM欄鎮(zhèn)人民政府要深入貫徹習近平總書記關于安全生產(chǎn)重要論述和指示精神，充分認識安全生產(chǎn)工作的重要性，落實“黨政同責、一崗雙責”要求。一是加大安全生產(chǎn)監(jiān)管方面投入與支持，配齊配強應急管理部門的人員和裝備，進一步提高應急管理部門綜合水平，有效預防化解轄區(qū)內的隱患風險能力；二是立即組織開展同行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營單位的現(xiàn)場事故警示教育，結合當?shù)孛襟w進行新聞報道強化宣傳，進一步壓實生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責任，督促生產(chǎn)經(jīng)營單位落實各項安全生產(chǎn)工作，尤其是粉塵涉爆生產(chǎn)經(jīng)營單位必須貫徹落實《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《粉塵涉爆安全規(guī)程》（GB15577-2018）《工貿(mào)企業(yè)粉塵防爆安全規(guī)定》（中華人民共和國應急管理部第6號令）《鋁鎂制品機械加工粉塵防爆安全技術規(guī)范》等法律法規(guī)安全標準的要求，組織一次全面的生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作，通知建立健全相關安全生產(chǎn)管理制度，防范和遏制同類事故的發(fā)生；三是要對照問題,舉一反三抓整改，深入剖析同類事故的共性問題，找準發(fā)力點，立即組織對轄區(qū)內同類型事故隱患進行排查檢查，發(fā)現(xiàn)隱患立即整改，將事故隱患消滅在萌芽狀態(tài)。

　　中山市橫欄鎮(zhèn)中鳳五金店10·15”一般生產(chǎn)安全事故調查組

　　2022年3月30日

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　　相關法律法規(guī)指《粉塵防爆安全規(guī)程》（國家強制性標準GB 15577-2018）、《工貿(mào)企業(yè)粉塵防爆安全規(guī)定》（中華人民共和國應急管理部第6號令）、《鋁鎂制品機械加工粉塵防爆安全技術規(guī)范》（原國家安監(jiān)總局推薦標準AQ 4272-2016）、《工貿(mào)行業(yè)重大生產(chǎn)安全事故隱患判定標準（2017版）》（原國家安監(jiān)總局通知 安監(jiān)總管四〔2017〕129號）。

　　《工貿(mào)企業(yè)粉塵防爆安全規(guī)定》（中華人民共和國應急管理部第6號令）第十五條：粉塵涉爆企業(yè)應當按照《粉塵防爆安全規(guī)程》等有關國家標準或者行業(yè)標準規(guī)定，將粉塵爆炸危險場所除塵系統(tǒng)按照不同工藝分區(qū)域相對獨立設置，可燃性粉塵不得與可燃氣體等易加劇爆炸危險的介質共用一套除塵系統(tǒng)，不同防火分區(qū)的除塵系統(tǒng)禁止互聯(lián)互通。存在粉塵爆炸危險的工藝設備應當采用泄爆、隔爆、惰化、抑爆、抗爆等一種或者多種控爆措施，但不得單獨采取隔爆措施。禁止采用粉塵沉降室除塵或者采用巷道式構筑物作為除塵風道。鋁鎂等金屬粉塵應當采用負壓方式除塵，其他粉塵受工藝條件限制，采用正壓方式吹送時，應當采取可靠的防范點燃源的措施。

　　《粉塵防爆安全規(guī)程》（GB 15577-2018）第8.3.2條：風管應采用鋼質材料制造,禁止采用干式巷道式構筑物作為除塵風道;風管的設計強度應不小 于除塵器的設計強度。

　　《粉塵防爆安全規(guī)程》（GB 15577-2018）第9.1條：企業(yè)對粉塵爆炸危險場所應制定包括清掃范圍、清掃方式、清掃周期等內容的粉塵清理制度；第9.4條：所有可能沉積粉塵的區(qū)域(包括粉料貯存間)及設備設施的所有部位應進行及時全面規(guī)范清掃。