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　　2022年1月10日13時40分許，中山市火炬開發(fā)區(qū)小隱涌未達(dá)標(biāo)水體綜合整治項目發(fā)生一起4人中毒受傷的一般生產(chǎn)安全事故。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》及國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，中山市人民政府批準(zhǔn)成立了由中山市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、總工會、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、水務(wù)局和市應(yīng)急管理局火炬開發(fā)區(qū)分局等有關(guān)部門組成的中山市火炬開發(fā)區(qū)小隱涌未達(dá)標(biāo)水體綜合整治項目“1·10”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展相關(guān)的事故調(diào)查工作，并邀請市人民檢察院派員參加。

　　事故調(diào)查組通過調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和性質(zhì)，提出了對事故單位及有關(guān)責(zé)任人員的處理建議和整改措施，現(xiàn)將事故有關(guān)情況報告如下：

　　一、基本情況

　?。ㄒ唬╉椖扛艣r。

　　工程名稱：中山市未達(dá)標(biāo)水體綜合整治工程（EPC+O）小隱涌流域項目

　　建設(shè)單位：中山市水務(wù)工程建設(shè)管理中心

　　總包單位：中建三局集團(tuán)有限公司

　　分包單位：中新建基礎(chǔ)（深圳）有限公司

　　監(jiān)理單位：中韻聯(lián)合集團(tuán)股份有限公司

　　2020年4月14日，中山市水務(wù)工程建設(shè)管理中心與中建三局集團(tuán)有限公司在中山市簽訂中山市未達(dá)標(biāo)水體綜合整治工程（EPC+O）第二標(biāo)段施工合同，工程內(nèi)容是項目建設(shè)范圍為中山市行政區(qū)域內(nèi)小隱涌流域（火炬開發(fā)區(qū)內(nèi)）的所有河涌。建設(shè)內(nèi)容為：截污工程、管道檢測與修復(fù)、清淤工程、河涌養(yǎng)護(hù)工程，水務(wù)信息化建設(shè)工程、親水濱岸工程、水系循環(huán)及補水工程、生態(tài)修復(fù)工程等內(nèi)容。合同價為2588363600.0元（約25.88億元），動工日期是2020年4月15日。

　　2020年1月19日，中韻聯(lián)合集團(tuán)股份有限公司中標(biāo)中山市未達(dá)標(biāo)水體綜合整治工程（EPC+O）監(jiān)理第三標(biāo)段，并與建設(shè)單位簽訂監(jiān)理合同，合同含稅總價為1736萬元，監(jiān)理期限是2020年4月8日至2023年4月7日。

　　2021年10月1日中建三局集團(tuán)有限公司與中新建基礎(chǔ)（深圳）有限公司簽訂了中山市未達(dá)標(biāo)水體綜合整治工程（EPC+O）小隱涌流域項目張家邊、八公里河片區(qū)頂拉管工程專業(yè)分包合同，合同含稅總價為8243220.57元。

　?。ǘ┲行陆ɑA(chǔ)（深圳）有限公司基本信息。

　　中新建基礎(chǔ)（深圳）有限公司，類型：有限責(zé)任公司，住所：深圳市寶安區(qū)航城街道三圍社區(qū)航城智慧安防科技園A棟6層619，統(tǒng)一社會信用代碼：914403003497604839，法定代表人：顏環(huán)勇，成立日期：2015年7月27日，營業(yè)期限：至永續(xù)經(jīng)營，注冊資本：1000萬元人民幣，經(jīng)營范圍：建筑工程、市政工程、公路交通設(shè)施工程、通信工程、橋梁工程、水利水電工程、土石方工程、地基與基礎(chǔ)工程、城市道路照明工程、體育場地設(shè)施工程、建筑裝飾裝修工程、消防設(shè)施工程、智能化工程、機(jī)電設(shè)備安裝工程、園林綠化工程、道路養(yǎng)護(hù)工程的設(shè)計與施工；建筑材料的銷售；建筑勞務(wù)分包。

　　中新建基礎(chǔ)（深圳）有限公司具有建筑企業(yè)資質(zhì)證書（資質(zhì)證書號碼：D344319720），資質(zhì)等級為：施工勞務(wù)不分等級、地基基礎(chǔ)工程專業(yè)承包三級、鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包三級，有效期至2025年1月06日。

　　中新建基礎(chǔ)（深圳）有限公司是中山市未達(dá)標(biāo)水體綜合整治工程（EPC+O）小隱涌流域項目的分包單位。該分包符合《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國建筑法》等法律法規(guī)的規(guī)定。

　?。ㄈ┲饕?zé)任人身份信息。

　　顏環(huán)勇，性別：男，民族：漢族，出生日期：1979年12月4日，居民身份證號碼：*****************，戶籍地址：重慶市開州區(qū)大進(jìn)鎮(zhèn)***************，中新建基礎(chǔ)（深圳）有限公司的法定代表人。

　?。ㄋ模┦軅藛T身份信息。

　　1.程元兵，性別：男，民族：漢族，出生日期：1972年4月20日，居民身份證號碼：***************，戶籍地址：重慶市開縣**************，中山市未達(dá)標(biāo)水體綜合整治工程（EPC+O）小隱涌流域項目張家邊片區(qū)三涌頂拉管工人。

　　2.唐香軍，性別：男，民族：漢族，出生日期：1991年10月2日，居民身份證號碼：**************，戶籍地址：重慶市開縣**************，中山市未達(dá)標(biāo)水體綜合整治工程（EPC+O）小隱涌流域項目張家邊片區(qū)三涌頂拉管工人。

　　3.劉梓城，性別：男，民族：漢族，出生日期：1997年11月29日，居民身份證號碼：****************，戶籍地址：廣東省五華縣**************，中山市未達(dá)標(biāo)水體綜合整治工程（EPC+O）小隱涌流域項目張家邊片區(qū)泥漿粉運輸工作工人。

　　4.劉溫，性別：男，民族：漢族，出生日期：1991年12月12日，居民身份證號碼：***************，河南省西平縣人），中山市未達(dá)標(biāo)水體綜合整治工程（EPC+O）小隱涌流域項目張家邊片區(qū)泥漿粉運輸工作工人。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過

　　2022年1月10日13:40分左右，分包單位中新建基礎(chǔ)（深圳）有限公司項目負(fù)責(zé)人李傳云安排該公司工人程元兵、唐香軍、胡秀芝在中山市火炬開發(fā)區(qū)置業(yè)路與宏業(yè)路交匯路口下水道井(井口編號為WB189至WB191)進(jìn)行頂拉管沉井磚墻拆除作業(yè)。

　　事發(fā)前，作業(yè)人員先封堵好氣囊，半小時后，班組工人抽干WB190井內(nèi)的污水，之后使用鼓風(fēng)機(jī)對WB190井內(nèi)進(jìn)行通風(fēng)，隨后唐香軍進(jìn)入WB190井口進(jìn)行氣體檢測，檢測情況正常，工人程元兵佩戴好頭盔、防護(hù)口罩、安全繩通過井梯進(jìn)入WB190井內(nèi)作業(yè)，下井后程元兵首先拆除靠WB191井一側(cè)的地下管封堵墻，接著拆除WB189井一側(cè)的地下封堵墻，剛打穿WB189井一側(cè)的封堵墻后便涌出有毒氣體硫化氫，導(dǎo)致程元兵中毒暈倒。

　　中新建基礎(chǔ)（深圳）有限公司班組長唐香軍見狀立即佩戴好防毒面具下井救人，下井不久也中毒暈倒在井內(nèi)；在井邊的該公司工人胡秀芝大聲呼救；現(xiàn)場工人立即報請120、119急救電話。此時，該公司在附近做泥漿粉運輸工作的工人劉梓城、劉溫、牛得草聞訊趕到事發(fā)井邊，劉梓城和劉溫只佩戴了防毒面具先后下井施救，劉梓城下井后亦在井內(nèi)中毒暈倒，劉溫在下井過程中發(fā)生眩暈，被在場人員拉出井外休息。

　　消防救援大隊到場將該井內(nèi)程元兵、唐香軍、劉梓城三人救起，并分別送開發(fā)區(qū)醫(yī)院、國丹醫(yī)院救治。醫(yī)院初步診斷結(jié)果顯示，1人（劉梓城）重傷，3人（程元兵，唐香軍、劉溫）輕傷。

　　2022年1月13日，劉溫經(jīng)治療后出院；2022年1月15日，程元兵經(jīng)治療后出院；2022年1月20日，劉梓城經(jīng)治療后出院；2022年1月26日，唐香軍經(jīng)治療后出院。

　　三、事故原因分析

　　（一）氣體檢測情況。

　　2022年1月11日，事故調(diào)查組聘請中山市疾病預(yù)防控制中心、中山市衛(wèi)生檢驗中心對中山市火炬開發(fā)區(qū)涉事污水井WB190#進(jìn)行有毒有害氣體檢測，氣體檢測結(jié)果顯示硫化氫濃度為2.1mg/m3,超過最低定量濃度1.8mg/m3。

　　（二）直接原因。

　　綜合氣體檢測情況、醫(yī)院診斷證明、詢問筆錄等情況，認(rèn)定該起事故的直接原因為：

　　1.中新建基礎(chǔ)（深圳）有限公司1名工人程元兵在未經(jīng)持續(xù)通風(fēng)、未采取有效防范措施（佩戴隔離式呼吸器）的情況下，進(jìn)入井口編號為WB190處的有限空間污水管井內(nèi)進(jìn)行磚墻拆除作業(yè)時，有毒氣體硫化氫涌出管道，導(dǎo)致程元兵中毒暈倒。

　　2.中新建基礎(chǔ)（深圳）有限公司3名工人唐香軍、劉梓城、劉溫安全意識淡薄、自我保護(hù)意識及應(yīng)急救援技能缺失，在未采取有效防范措施（佩戴隔離式呼吸器）的情況下對程元兵盲目施救，3人先后中毒暈倒，導(dǎo)致受傷人數(shù)擴(kuò)大。

　?。ㄈ┥a(chǎn)經(jīng)營單位未落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

　　1.中新建基礎(chǔ)（深圳）有限公司未嚴(yán)格按照《中山市橡膠充氣管塞涉水地下有限空間安全作業(yè)指引（試行）》中第3部分（基本要求）和第7部分（井下作業(yè)）和的安全生產(chǎn)規(guī)章制度（井下作業(yè)審批制度）和操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè)；未設(shè)置明顯的有限空間作業(yè)安全警示標(biāo)志和警示說明；未建立隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時消除安全隱患；未給從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品（隔離式呼吸器）；

　　2.中新建基礎(chǔ)（深圳）有限公司主要負(fù)責(zé)人顏環(huán)勇（法定代表人），未實施本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未組織制定并實施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；未組織建立并落實隱患排查治理制度，督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；

　　3.中建三局集團(tuán)有限公司作為該項目的總包單位未履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對發(fā)包項目安全管理缺失，未落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)未經(jīng)有限空間作業(yè)申請就施工的事故隱患，未能及時發(fā)現(xiàn)、制止和糾正現(xiàn)場施工人員違規(guī)行為；

　　4.中韻聯(lián)合集團(tuán)股份有限公司作為該項目監(jiān)理單位，履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任不力，未按規(guī)定對中新建基礎(chǔ)（深圳）有限公司的施工作業(yè)進(jìn)行監(jiān)理，未落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)未經(jīng)有限空間作業(yè)申請就施工的事故隱患，未能及時發(fā)現(xiàn)、制止和糾正現(xiàn)場施工人員違規(guī)行為。

　　四、行業(yè)有關(guān)部門存在的問題

　　中山市水務(wù)工程建設(shè)管理中心（安全生產(chǎn)主體責(zé)任單位）對非中心組團(tuán)的黑臭（未達(dá)標(biāo)）水體整治工程（小隱涌未達(dá)標(biāo)水體綜合整治項目）的安全管理水平有待加強。

　　五、事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，中山市火炬開發(fā)區(qū)小隱涌未達(dá)標(biāo)水體綜合整治項目“1·10”一般生產(chǎn)安全事故是一起責(zé)任事故。

　　六、對事故的責(zé)任認(rèn)定及事故企業(yè)和責(zé)任人的處理意見

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，中山市火炬開發(fā)區(qū)小隱涌未達(dá)標(biāo)水體綜合整治項目“1·10”一般生產(chǎn)安全事故造成4人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約95747元，給人民生命財產(chǎn)造成了不可挽回的損失，在社會上造成了不良的影響。

　　該事故的發(fā)生，暴露了中新建基礎(chǔ)（深圳）有限公司在安全生產(chǎn)管理上存在的漏洞，中新建基礎(chǔ)（深圳）有限公司對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，是事故責(zé)任單位。為吸取教訓(xùn)，教育和懲戒有關(guān)事故責(zé)任人員，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，建議對中山市火炬開發(fā)區(qū)小隱涌未達(dá)標(biāo)水體綜合整治項目“1·10”一般生產(chǎn)安全事故的事故單位和有關(guān)責(zé)任人作出如下處理：

　　（一）建議給予行政處罰單位（個人）。

　　1.由于該事故造成1人重傷，3人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失95747元，依據(jù)安監(jiān)總廳政法函〔2014〕136號的復(fù)函意見，建議由中山市火炬開發(fā)區(qū)管委會依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對中新建基礎(chǔ)（深圳）有限公司及其主要負(fù)責(zé)人的違法行為進(jìn)行行政處罰；

　　2.中山市火炬開發(fā)區(qū)管委會依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對中建三局集團(tuán)有限公司的違法行為進(jìn)行處理；

　　3.中山市火炬開發(fā)區(qū)管委會依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定對監(jiān)理單位中韻聯(lián)合集團(tuán)股份有限公司的違法行為進(jìn)行處理。

　　（二）其他建議。

　　建議責(zé)成中山市水務(wù)工程建設(shè)管理中心向市水務(wù)局作書面檢討，并抄送市安委辦。

　　七、事故防范和整改措施

　?。ㄒ唬┓职鼏挝恢行陆ɑA(chǔ)（深圳）有限公司應(yīng)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，針對事故暴露出來的未嚴(yán)格按照《中山市橡膠充氣管塞涉水地下有限空間安全作業(yè)指引（試行）》中第3部分（基本要求）和第7部分（井下作業(yè)）的安全生產(chǎn)規(guī)章制度（井下作業(yè)審批制度）和操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè)；未設(shè)置明顯的有限空間作業(yè)安全警示標(biāo)志和警示說明；未建立隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時消除安全隱患；未給從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品（隔離式呼吸器）的問題，立即進(jìn)行全面整頓，加強安全管理，加強對員工的安全教育，提高全體人員的安全意識，消除安全隱患，防范類似事故的發(fā)生。

　?。ǘ┛偘鼏挝恢薪ㄈ旨瘓F(tuán)有限公司應(yīng)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，針對事故暴露出來的未履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對發(fā)包項目安全管理缺失，未落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)未經(jīng)有限空間作業(yè)申請就施工的事故隱患，未能及時發(fā)現(xiàn)、制止和糾正現(xiàn)場施工人員違規(guī)行為的問題，立即進(jìn)行全面整頓，加強對分包單位的安全管理，加強對員工的安全教育，提高全體人員的安全意識，消除安全隱患，防范類似事故的發(fā)生。

　?。ㄈ┍O(jiān)理單位中韻聯(lián)合集團(tuán)股份有限公司應(yīng)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，針對事故暴露出來的履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任不力，未按規(guī)定對中新建基礎(chǔ)（深圳）有限公司的施工作業(yè)進(jìn)行監(jiān)理，未落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)未經(jīng)有限空間作業(yè)申請就施工的事故隱患，未能及時發(fā)現(xiàn)、制止和糾正現(xiàn)場施工人員違規(guī)行為的問題，立即進(jìn)行全面整頓，加強對施工單位的安全管理，提高全體人員的安全意識，消除安全隱患，防范類似事故的發(fā)生。

　?。ㄋ模┦兴畡?wù)局和市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局要深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示批示精神，充分認(rèn)識安全生產(chǎn)工作的重要性，落實“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”要求。一是要嚴(yán)格落實“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”和“誰主管、誰負(fù)責(zé)”的要求，進(jìn)一步理清相關(guān)部門職責(zé)，壓實監(jiān)管責(zé)任；二是立即組織開展同行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營單位的現(xiàn)場事故警示教育，結(jié)合當(dāng)?shù)孛襟w進(jìn)行新聞報道強化宣傳，進(jìn)一步壓實生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任，督促生產(chǎn)經(jīng)營單位落實各項安全生產(chǎn)工作，防范和遏制同類事故的發(fā)生；三是要對照問題,舉一反三抓整改，深入剖析同類事故的共性問題，尤其是監(jiān)管部門要針對建設(shè)領(lǐng)域的有限空間作業(yè)出臺相關(guān)勞動防護(hù)用品隔離式呼吸器、安全繩等的使用指引，督促指導(dǎo)企業(yè)按要求落實相關(guān)勞動防護(hù)措施。

中山市火炬開發(fā)區(qū)小隱涌未達(dá)標(biāo)水體綜合整治項目“1·10”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組

2022年3月30日