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　　2021年10月29日13時許，中山市南區(qū)街道曹邊村發(fā)生一起一人死亡的一般生產(chǎn)安全事故。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》及國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，中山市人民政府批準(zhǔn)成立了由中山市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、總工會、農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、南區(qū)街道應(yīng)急管理局等有關(guān)部門組成的中山市南區(qū)街道曹邊村“10·29”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展相關(guān)的事故調(diào)查工作，并邀請市人民檢察院派員參加。

　　事故調(diào)查組通過調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和性質(zhì)，提出了對事故單位及有關(guān)責(zé)任人員的處理建議和整改措施，現(xiàn)將事故有關(guān)情況報告如下：

　　一、基本情況

　?。ㄒ唬╉椖扛艣r。

　　工程名稱：曹邊村狀元及第登山徑建設(shè)工程

　　建設(shè)單位：中山市南區(qū)曹邊股份合作經(jīng)濟(jì)聯(lián)合社

　　施工總承包單位：廣東宙斯盾建設(shè)工程有限公司

　　施工監(jiān)理單位：湖南方圓工程咨詢監(jiān)理有限公司中山分公司

　　2021年10月15日，建設(shè)單位中山市南區(qū)曹邊股份合作經(jīng)濟(jì)聯(lián)合社與廣東宙斯盾建設(shè)工程有限公司在中山市南區(qū)曹邊經(jīng)聯(lián)社簽訂《曹邊村狀元及第登山徑建設(shè)工程》的協(xié)議書，合同工期為2021年10月16日至2022年1月3日，合同總價款為1031303.59元，合同中明確了各自的安全管理職責(zé)。

　　2021年10月8日，建設(shè)單位中山市南區(qū)曹邊股份合作經(jīng)濟(jì)聯(lián)合社與湖南方圓工程咨詢監(jiān)理有限公司中山分公司在中山市南區(qū)曹邊經(jīng)聯(lián)社簽訂《建設(shè)工程監(jiān)理合同》，合同工期為2021年10月至2021年12月，合同總價款為230萬元，合同中明確了各自的安全管理職責(zé)。

　?。ǘV東宙斯盾建設(shè)工程有限公司基本信息。

　　廣東宙斯盾建設(shè)工程有限公司，類型：有限責(zé)任公司（自然投資或控股），住所：中山市東區(qū)東苑南路126號A幢三層2-4卡，統(tǒng)一社會信用代碼：9144200055730276X4，法定代表人：林躍皆，成立日期：2010年6月7日，營業(yè)期限：長期，注冊資本：13800萬元人民幣，經(jīng)營范圍：承接房屋建筑工程、市政公用工程、電力工程、水利水電工程、機(jī)電工程、起重設(shè)備安裝工程、電子與智能化工程、防水防腐保溫工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、建筑機(jī)電安裝工程、建筑幕墻工程、城市及道路照明工程、水利水電機(jī)電設(shè)備安裝工程、輸變電工程、公路交通設(shè)施工程、建筑物糾偏和平移工程、建筑物結(jié)構(gòu)補(bǔ)偏補(bǔ)強(qiáng)工程、土石方工程、體育場地設(shè)施工程、機(jī)械設(shè)備安裝工程、通風(fēng)工程、環(huán)保工程、空氣凈化工程、空調(diào)安裝工程、電梯安裝工程、城市園林綠化工程、防雷工程、污水處理設(shè)備安裝工程、醫(yī)療器械工程、充電樁工程、消防設(shè)施工程設(shè)計與施工、建筑裝飾工程設(shè)計與施工；承裝、承修、承試：電力設(shè)施；承接：安全技術(shù)防范系統(tǒng)設(shè)計與施工、維修；房屋拆除服務(wù)，建筑勞務(wù)分包；物業(yè)管理；銷售：建筑裝飾材料，機(jī)電產(chǎn)品，電子通信產(chǎn)品、鋁合金、金屬材料、辦公家具、日用品；第二類、第三類醫(yī)療器械經(jīng)營（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。

　　廣東宙斯盾建設(shè)工程有限公司具有建筑企業(yè)資質(zhì)證書，資質(zhì)等級為：機(jī)電工程總承包三級、建筑工程施工總承包三級、建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包二級、鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包三級、施工勞務(wù)不分等級、建筑機(jī)電安裝工程專業(yè)承包三級、電子與智能化工程專業(yè)承包二級、建筑幕墻工程專業(yè)承包二級、環(huán)保工程專業(yè)承包三級、消防設(shè)施工程專業(yè)承包二級、市政公用工程施工總承包三級，有效期至2023年5月16日。

　　廣東宙斯盾建設(shè)工程有限公司是曹邊村狀元及第登山徑建設(shè)工程的總承包單位。

　?。ㄈ┲饕?zé)任人身份信息。

　　林躍皆，性別：男，民族：漢族，出生日期：1979年3月21日，居民身份證號碼：***************，戶籍地址：廣東省揭西縣*************，廣東宙斯盾建設(shè)工程有限公司的法定代表人。

　?。ㄋ模┧勒呱矸菪畔ⅰ?/p>

　　劉傳華，性別：男，民族：漢族，出生日期：1972年12月6日，居民身份證號碼：***************，戶籍地址：湖北省武崗市*************，曹邊村狀元及第登山徑建設(shè)工程的分包（石粉運(yùn)輸工程）單位（個人）。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過

　　經(jīng)調(diào)查取證，2021年10月28日，廣東宙斯盾建設(shè)工程有限公司的生產(chǎn)經(jīng)理鄭義與劉傳華電話約定，以800元一臺班的價格將石粉運(yùn)送工程分包給劉傳華，由劉傳華自帶鏟車（918魯工裝載機(jī)，劉傳華取得了住房和城鄉(xiāng)行業(yè)技能崗位培訓(xùn)合格證：裝載機(jī)操作證）到曹邊村狀元及第登山徑建設(shè)工程工地負(fù)責(zé)石粉運(yùn)輸工作。2021年10月29日當(dāng)次運(yùn)送的石粉重量總共為一臺班，運(yùn)送完成后，劉傳華即可結(jié)清一次的工資800元。經(jīng)核查，該石粉運(yùn)送工程的分包符合《中華人民共和國建筑法》、《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。

　　2021年10月29日下午13時，劉傳華駕駛鏟車共運(yùn)送了石粉兩趟上山，運(yùn)送的路徑是廣東宙斯盾建設(shè)工程有限公司開辟好的曹邊村狀元及第登山徑（事發(fā)工地山底至山頂），運(yùn)送完成量為2斗。當(dāng)從山腳下運(yùn)送第三趟時，現(xiàn)場有工人看到鏟車從登山徑下溜至工地竹子處（事故現(xiàn)場無視頻監(jiān)控），鏟車發(fā)動機(jī)還在正常工作，但鏟車上無駕駛?cè)藛T，現(xiàn)場工人往曹邊村狀元及第登山徑看，發(fā)現(xiàn)劉傳華倒在路上，耳朵邊冒血、身體趴在地上、手里拿著一包煙，安全帽在8米之外。劉傳華的朋友王基慧叫工地現(xiàn)場負(fù)責(zé)人撥打120，大概15分鐘左右，120救護(hù)人員到達(dá)，對劉傳華進(jìn)行搶救，救護(hù)人員向現(xiàn)場工人宣布劉傳華經(jīng)搶救無效死亡。

　　三、事故原因分析

　?。ㄒ唬╃P車安全技術(shù)狀況鑒定情況。

　　事故發(fā)生后，聘請第三方機(jī)構(gòu)廣東信用司法鑒定所對事故工地涉事鏟車進(jìn)行安全技術(shù)狀況鑒定，鑒定結(jié)論是：受檢車制動設(shè)施齊全，具有制動功能；轉(zhuǎn)向系設(shè)施完好，具有轉(zhuǎn)向功能；受檢車燈具齊全完好，其數(shù)量、位置及線路連接未見異常，均能通電即亮；受檢車行駛系設(shè)施齊全，具有行駛功能，制動系、轉(zhuǎn)向系、燈光系、行駛系均符合《機(jī)動車運(yùn)行安全技術(shù)條件》（GB7258-2017）的相關(guān)規(guī)定。

　?。ǘ┬旭傑壽E鑒定情況。

　　事故發(fā)生后，聘請第三方機(jī)構(gòu)廣東信用司法鑒定所對事故工地涉事鏟車的行駛軌跡進(jìn)行鑒定，鑒定結(jié)論是：劉傳華駕駛918魯工裝載機(jī)車（車架號L9182006155）從曹邊村狀元及第登山徑建設(shè)工程工地負(fù)責(zé)運(yùn)送石粉上山時，因道路坡度太陡超過30度，加上駕駛疏忽，造成裝載車后滑，途中駕駛?cè)藙魅A跌落車道被碾壓的死亡事故成立。

　　（三）直接原因。

　　綜合情況，判斷該起事故的直接原因為：

　　1.事故工地曹邊村狀元及第登山徑坡道太陡、坡度超過30度，坡陡超過鏟車爬坡技術(shù)要求，造成鏟車動力不足，加上路面黃泥路滑；

　　2.劉傳華駕駛鏟車從曹邊村狀元及第登山徑坡道上山時，駕駛操作疏忽，造成鏟車后滑，途中駕駛?cè)说浔荤P車碾壓致死。

　?。ㄋ模┥a(chǎn)經(jīng)營單位未落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

　　1.廣東宙斯盾建設(shè)工程有限公司將石粉運(yùn)輸工程發(fā)分包給劉傳華后，未與劉傳華簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未明確各自的安全管理職責(zé)；未在具有較大危險因素的曹邊村狀元及第登山徑上設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志。

　　2.林躍皆作為廣東宙斯盾建設(shè)工程有限公司的主要負(fù)責(zé)人（法定代表人），未組織建立并落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

　　3.監(jiān)理公司湖南方圓工程咨詢監(jiān)理有限公司對施工現(xiàn)場隱患排查不到位，未采取技術(shù)、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除狀元極地登山徑存在的安全事故隱患（未設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志）。

　　四、地方黨委政府和相關(guān)部門存在的問題

　　南區(qū)街道城管住建和農(nóng)業(yè)農(nóng)村局履職不到位，監(jiān)督檢查農(nóng)村小型建設(shè)項目安全生產(chǎn)工作不力，未能有效管控轄區(qū)內(nèi)的生產(chǎn)安全風(fēng)險。

　　南區(qū)街道城管住建和農(nóng)業(yè)農(nóng)村承擔(dān)轄區(qū)市政設(shè)施、園林綠化、市容和環(huán)境衛(wèi)生管理工作，配合有關(guān)部門進(jìn)行轄區(qū)市容市貌的綜合管理與政治工作。綜合協(xié)調(diào)處理“三農(nóng)”工作重大問題等工作。

　　經(jīng)調(diào)查，南區(qū)街道城管住建和農(nóng)業(yè)農(nóng)村局雖然成立了農(nóng)業(yè)農(nóng)村辦公室，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)建設(shè)工程（包含曹邊村狀元及第登山徑建設(shè)工程）的監(jiān)督管理工作，但是監(jiān)督管理流于形式，存在“重進(jìn)度、輕安全”的問題，對工程質(zhì)量、安全的監(jiān)督管理不力，未能發(fā)現(xiàn)曹邊村狀元及第登山徑建設(shè)工程存在的安全事故隱患，未能有效管控轄區(qū)內(nèi)的生產(chǎn)安全風(fēng)險。

　　五、事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，中山市南區(qū)街道曹邊村“10·29”一般生產(chǎn)安全事故是一起責(zé)任事故。

　　六、對事故的責(zé)任認(rèn)定及事故企業(yè)和責(zé)任人的處理意見

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，中山市南區(qū)街道曹邊村“10·29”一般生產(chǎn)安全事故造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約25.57萬元，給人民生命財產(chǎn)造成了不可挽回的損失，在社會上造成了不良的影響。

　　該事故的發(fā)生，暴露了廣東宙斯盾建設(shè)工程有限公司和劉傳華在安全生產(chǎn)管理上存在的漏洞，廣東宙斯盾建設(shè)工程有限公司和劉傳華對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，是事故責(zé)任單位。為吸取教訓(xùn)，教育和懲戒有關(guān)事故責(zé)任人員，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，建議對中山市南區(qū)街道曹邊村“10·29”一般生產(chǎn)安全事故的事故單位和有關(guān)責(zé)任人作出如下處理：

　?。ㄒ唬┙ㄗh給予行政處罰單位（個人）。

　　1.中山市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對廣東宙斯盾建設(shè)工程有限公司及其主要負(fù)責(zé)人的違法行為進(jìn)行行政處罰。

　　2.中山市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對劉傳華的違法行為進(jìn)行行政處罰，由于劉傳華在事故中死亡，不再對劉傳華進(jìn)行行政處罰。

　　3.中山市南區(qū)街道辦事處依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定對監(jiān)理公司湖南方圓工程咨詢監(jiān)理有限公司的違法行為進(jìn)行處理。

　?。ǘ┢渌ㄗh。

　　建議責(zé)成南區(qū)街道城管住建和農(nóng)業(yè)農(nóng)村局向南區(qū)街道辦事處作書面檢討，并抄送市安委辦。

　　七、事故防范和整改措施

　?。ㄒ唬V東宙斯盾建設(shè)工程有限公司應(yīng)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，針對事故暴露出來的將石粉運(yùn)輸工程發(fā)包給劉傳華后，未與劉傳華簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未明確各自的安全管理職責(zé)；未在具有較大危險因素的曹邊村狀元及第登山徑上設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志的問題，立即進(jìn)行全面整頓，加強(qiáng)安全管理，加強(qiáng)對員工的安全教育，提高全體人員的安全意識，消除安全隱患，防范類似事故的發(fā)生。

　?。ǘ┖戏綀A工程咨詢監(jiān)理有限公司應(yīng)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，針對事故暴露出來的對施工現(xiàn)場隱患排查不到位，未采取技術(shù)、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除狀元極地登山徑存在的安全事故隱患（未設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志）的問題，立即進(jìn)行全面整頓，加強(qiáng)安全管理，加強(qiáng)對員工的安全教育，提高全體人員的安全意識，消除安全隱患，防范類似事故的發(fā)生。

　?。ㄈ┠蠀^(qū)街道城管住建和農(nóng)業(yè)農(nóng)村局要嚴(yán)格按照《中山市簡化農(nóng)村小型建設(shè)項目流程指導(dǎo)意見（修訂稿）》的要求，加強(qiáng)對行政村或村民小組（生產(chǎn)隊、經(jīng)聯(lián)社）工作指導(dǎo)，規(guī)范工作流程，強(qiáng)化監(jiān)督管理，加強(qiáng)對農(nóng)村小型建設(shè)項目（鄉(xiāng)村振興建設(shè)項目）各方主體的監(jiān)管，及時發(fā)現(xiàn)安全生產(chǎn)存在的薄弱環(huán)節(jié)，采取有效措施，切實提高施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)水平。

　?。ㄋ模┲猩绞心蠀^(qū)街道辦事處要深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示批示精神，充分認(rèn)識安全生產(chǎn)工作的重要性，落實“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”要求。一是要嚴(yán)格落實“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”和“誰主管、誰負(fù)責(zé)”的要求，進(jìn)一步理清相關(guān)部門職責(zé)，壓實監(jiān)管責(zé)任；二是立即組織開展同行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營單位的現(xiàn)場事故警示教育，結(jié)合當(dāng)?shù)孛襟w進(jìn)行新聞報道強(qiáng)化宣傳，進(jìn)一步壓實生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任，督促生產(chǎn)經(jīng)營單位落實各項安全生產(chǎn)工作，防范和遏制同類事故的發(fā)生；三是要對照問題,舉一反三抓整改，深入剖析同類事故的共性問題，找準(zhǔn)發(fā)力點，立即組織對轄區(qū)內(nèi)同類型事故隱患進(jìn)行排查檢查，發(fā)現(xiàn)隱患立即整改，將事故隱患消滅在萌芽狀態(tài)。

　　中山市南區(qū)街道曹邊村“10·29”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組

　　2022年2月15日