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　　2021年9月17日，中山市沙溪鎮(zhèn)中開高速5A段施工工地發(fā)生一起一人死亡的一般生產(chǎn)安全事故。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》及國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，中山市人民政府批準成立了由中山市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、交通運輸局、總工會、沙溪鎮(zhèn)應(yīng)急管理局等有關(guān)部門組成的中山市沙溪鎮(zhèn)的中開高速5A段“9·17”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展相關(guān)的事故調(diào)查工作，并邀請市紀委監(jiān)委派員參加。

　　事故調(diào)查組通過調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和性質(zhì)，提出了對事故單位及有關(guān)責(zé)任人員的處理建議和整改措施，現(xiàn)將事故有關(guān)情況報告如下：

　　一、基本情況

　　（一）貴州寶順源勞務(wù)工程有限公司基本情況。

　　貴州寶順源勞務(wù)工程有限公司，類型：有限責(zé)任公司，住所：貴州省印江縣峨嶺街道中洲上城B9棟二單元6-2號，統(tǒng)一社會信用代碼：91522701MA6E6BG1DE,法定代表人：張智友，成立日期：2018年7月4日，經(jīng)營范圍:法律、法規(guī)國務(wù)院決定規(guī)定禁止的不得經(jīng)營；國務(wù)院決定規(guī)定應(yīng)當(dāng)許可（審批）的，經(jīng)審批機關(guān)批準后憑許可（審批）文件經(jīng)營；法律、法規(guī)國務(wù)院決定規(guī)定無需應(yīng)當(dāng)許可（審批）的，市場主體自主選擇經(jīng)營（建筑勞務(wù)工程施工，市政工程，水利水電工程施工，地基基礎(chǔ)工程施工，裝飾工程施工，公路工程施工）（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。

　?。ǘ┢髽I(yè)主要負責(zé)人。

　　張智友，性別：男，民族：土家族，出生日期：1982年5月15日,居民身份證號碼：******************，戶籍地址：貴州省印江土家族自治縣**************，貴州寶順源勞務(wù)工程有限公司主要負責(zé)人（法定代表人）。

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　　王恩紅，性別，男，1980年10月29日出生，居民身份證號碼：*****************，戶籍地址：貴州省印江土家族苗族自治縣************，貴州寶順源勞務(wù)工程有限公司員工。

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　　中開高速公路中山段(二期）TJ-5A標段起訖里程為K35+099.603～K38+859.5，標段起于廣珠西分離式立交起點，橋梁連續(xù)跨越旗峰路、廣珠西線高速公路、溪疊路、橫四線公路（在建），止于赤州河。主要施工項目有橋梁工程下部結(jié)構(gòu)，除箱梁預(yù)制外的上部結(jié)構(gòu)以及部分路基工程。全線共有三座主線橋，六座匝道橋，兩座拼寬橋及與廣珠西拼寬的部分路基工程。主線部分橋梁依次為：廣珠西分離式立交（1459.5m）、隆盛路分離式立交（804.701m）、康樂樞紐 (主線橋長1495.6m)。2021年6月8日，中國水利水電第六工程局有限公司與貴州寶順源勞務(wù)工程有限公司簽訂《勞務(wù)分包合同》，將廣東中開高速公路第5A項目廣珠西分離式立交橋及隆盛路分離式立交橋（部分）下部結(jié)構(gòu)工程發(fā)包給貴州寶順源勞務(wù)工程有限公司。本起事故發(fā)生在廣珠西分離式立交橋12#墩右幅。

　?。ㄎ澹﹨⒔▎挝?。

　　建設(shè)單位：中電建（廣東）中開高速公路有限公司

　　監(jiān)理單位：寧波交通工程咨詢監(jiān)理有限公司

　　施工單位：中國水利水電第六工程局有限公司

　　勞務(wù)分包單位：貴州寶順源勞務(wù)工程有限公司

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過

　　經(jīng)調(diào)查，2021年9月17日11時20分，貴州寶順源勞務(wù)工程有限公司員工王恩紅在中山市沙溪鎮(zhèn)中開高速5A段施工工地12號墩約12米高處進行支模施工作業(yè)，因高強螺栓數(shù)量不足導(dǎo)致抱箍滑落，工字梁發(fā)生傾斜，王恩紅從正在安裝的廣珠西線分離式立交12號右幅墩柱抱箍上意外跌落至地面受傷，經(jīng)送到橫欄鎮(zhèn)人民醫(yī)院搶救，于13時30分左右搶救無效死亡。

　　三、事故直接原因

　?。ㄒ唬┩醵骷t違規(guī)操作，12號墩柱右幅抱箍螺栓未上滿，兩個抱箍共40個孔，需安裝40個螺栓，作業(yè)人員只安裝了16個螺栓即搭設(shè)工字梁，摩擦力不滿足要求，導(dǎo)致抱箍滑移。

　?。ǘ┩醵骷t在12號墩柱右幅抱箍上高處作業(yè)時未按規(guī)范扣緊安全帶，導(dǎo)致其從滑移的抱箍上跌落致死。

　　四、企業(yè)未落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

　　（一）勞務(wù)分包單位貴州寶順源勞務(wù)工程有限公司未按方案要求落實抱箍驗收程序，抱箍在未通過監(jiān)理單位驗收情況下進入工字梁搭設(shè)工序，未督促作業(yè)人員按規(guī)范佩戴安全帶，未采取技術(shù)、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)人員未按施工方案進行施工的事故隱患，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故。

　?。ǘ﹦趧?wù)分包單位貴州寶順源勞務(wù)工程有限公司主要負責(zé)人張智友（法定代表人）未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)人員未按施工方案進行施工的事故隱患。

　?。ㄈ﹦趧?wù)分包單位貴州寶順源勞務(wù)工程有限公司現(xiàn)場負責(zé)人李志榮未落實監(jiān)督管理現(xiàn)場施工的職責(zé)，對現(xiàn)場事故隱患排查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)人員未按施工方案進行施工事故隱患。

　?。ㄋ模┦┕挝恢袊姷诹こ叹钟邢薰緦趧?wù)分包管理不到位，對現(xiàn)場管理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除抱箍螺栓未上滿的安全隱患。

　　（五）監(jiān)理單位寧波交通工程咨詢監(jiān)理有限公司發(fā)現(xiàn)抱箍螺栓未上滿的安全隱患，未以書面方式通知施工單位排除抱箍螺栓未上滿的安全隱患，違反《公路工程施工監(jiān)理規(guī)范JTGG10-2016》的相關(guān)規(guī)定。

　　五、事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認定，中山市沙溪鎮(zhèn)中開高速5A段“9·17”一般生產(chǎn)安全事故是一起責(zé)任事故。

　　六、政府與相關(guān)部門履職情況

　　（一）中開高速中山段項目工程于2021年8月29日、9月17日連續(xù)發(fā)生亡人生產(chǎn)安全事故，市交通運輸局作為行業(yè)監(jiān)管部門，對建設(shè)單位、施工單位、監(jiān)理單位、勞務(wù)分包單位監(jiān)督工作不夠全面，執(zhí)法監(jiān)管力度不足。

　?。ǘ┥诚?zhèn)未能認真履行屬地監(jiān)管職責(zé)，對轄區(qū)內(nèi)省屬交通建設(shè)項目日常監(jiān)管不到位，無監(jiān)督檢查工作方案。

　　七、對事故的責(zé)任認定及事故單位和責(zé)任人的處理意見

　　經(jīng)調(diào)查認定，中山市沙溪鎮(zhèn)中開高速5A段“9·17”一般生產(chǎn)安全事故造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失約158萬元，給人民生命財產(chǎn)造成了不可挽回的損失，在社會上造成了不良的影響。貴州寶順源勞務(wù)工程有限公司未認真落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負有責(zé)任，是事故責(zé)任單位。為吸取教訓(xùn)，教育和懲戒有關(guān)事故責(zé)任人員，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，中山市沙溪鎮(zhèn)中開高速5A段“9·17”一般生產(chǎn)安全事故單位和有關(guān)責(zé)任人作出如下處理：

　　（一）市交通運輸局責(zé)令貴州寶順源勞務(wù)工程有限公司位于中山市沙溪鎮(zhèn)中開高速5A段暫時停止施工。

　?。ǘ┦袘?yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對貴州寶順源勞務(wù)工程有限公司及其主要負責(zé)人張智友（法定代表人）的違法行為進行行政處罰。

　?。ㄈ┦薪煌ㄟ\輸局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》等對施工單位中國水利水電第六工程局有限公司以及監(jiān)理單位寧波交通工程咨詢監(jiān)理有限公司的違法違規(guī)行為作出處理。

　　（四）貴州寶順源勞務(wù)工程有限公現(xiàn)場安全管理員李志榮未履行公司有關(guān)規(guī)定的職責(zé)，對現(xiàn)場事故隱患排查不到位，未能及時消除相關(guān)生產(chǎn)安全事故隱患，由貴州寶順源勞務(wù)工程有限公司作出內(nèi)部處理。

　　八、其它工作建議

　?。ㄒ唬┦薪煌ㄟ\輸局就近期我市交通建設(shè)工程生產(chǎn)安全事故多發(fā)態(tài)勢進行分析，完善監(jiān)督工作機制，制定有效工作方案報送市政府，并抄送市安委辦。

　?。ǘ┥诚?zhèn)人民政府要明確屬地監(jiān)管責(zé)任，制定具體工作方案，落實屬地行業(yè)監(jiān)管部門職責(zé)。

　　九、事故防范和整改措施

　　（一）貴州寶順源勞務(wù)工程有限公司應(yīng)認真吸取教訓(xùn)，加強現(xiàn)場安全管理，做好隱患排查治理工作；主要負責(zé)人張智友（法定代表人）要督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，加強安全管理，防范類似事故的發(fā)生。

　　（二）施工單位中國水利水電第六工程局有限公司應(yīng)認真及取教訓(xùn)，針對事故當(dāng)中暴露出來的對勞務(wù)分包管理不到位、對現(xiàn)場管理不到位、未及時發(fā)現(xiàn)制止抱箍螺栓未上滿的安全隱患的問題，要立即整改，加強現(xiàn)場安全管理，督促施工人員嚴格按照技術(shù)交底的方案施工。

　?。ㄈ┍O(jiān)理單位寧波交通工程咨詢監(jiān)理有限公司應(yīng)認真吸取教訓(xùn)，針對事故當(dāng)中未發(fā)現(xiàn)抱箍螺栓未上滿的安全隱患、未以書面方式通知施工單位排除抱箍螺栓未上滿的安全隱患的問題，要立即進行整改，做到技術(shù)交底清楚，根據(jù)施工特點經(jīng)常進行現(xiàn)場檢查巡查，發(fā)現(xiàn)隱患立即整改，做到隱患排查無死角。

　?。ㄋ模┙煌ㄟ\輸部門加大日常安全檢查力度，進一步壓實各參建單位主體責(zé)任。一是加強對各參建單位執(zhí)法檢查力度，依法查處各類公路工程安全違法行為，對拒不整改行為嚴肅追責(zé)，堅決查處；二是對項目涉及人員履約、安全生產(chǎn)等不良行為實行動態(tài)記錄和扣分，規(guī)范我市公路水運工程企業(yè)市場、質(zhì)量、安全、進度行為，引導(dǎo)企業(yè)誠信履約；三是對項目開展有重點、有針對的督導(dǎo)檢查，對重點區(qū)域、重點工序加大檢查頻次、深度。加強對參建單位安全管理機構(gòu)設(shè)置、安全管理人員履職、安全培訓(xùn)、安全隱患自查自改、安全投入等督查檢查，對落實不力的相關(guān)單位及時預(yù)警、約談、現(xiàn)場督導(dǎo)、督辦。

　　（五）沙溪鎮(zhèn)黨委政府要深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示批示精神，充分認識安全生產(chǎn)工作的重要性，落實“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”要求。一是要嚴格落實“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”要求，進一步理清相關(guān)部門職責(zé)，落實屬地行業(yè)監(jiān)管職責(zé)；二是立即組織開展同行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營單位的現(xiàn)場事故警示教育，結(jié)合當(dāng)?shù)孛襟w進行新聞報道強化宣傳，進一步壓實生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任，督促生產(chǎn)經(jīng)營單位落實各項安全生產(chǎn)工作，防范和遏制同類事故的發(fā)生；三是要對照問題,舉一反三抓整改，深入剖析同類事故的共性問題，找準發(fā)力點，立即組織對轄區(qū)內(nèi)同類型事故隱患進行排查檢查，發(fā)現(xiàn)隱患立即整改，將事故隱患消滅在萌芽狀態(tài)。

　　中山市沙溪鎮(zhèn)中開高速5A段“9·17”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組

　　2021年12月22日