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　　2021年10月23日上午，中山市華佑磁芯材料有限公司位于廣東省中山市南朗鎮(zhèn)石門管理區(qū)的噴霧造粒生產(chǎn)車間的一臺(tái)固定式液壓升降平臺(tái)內(nèi)發(fā)生一起一人死亡的一般生產(chǎn)安全事故。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》及國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，中山市人民政府批準(zhǔn)成立了由中山市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、市總工會(huì)、市市場(chǎng)監(jiān)管局、翠亨新區(qū)應(yīng)急管理局等有關(guān)部門組成的中山市華佑磁芯材料有限公司“10·23”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），開展相關(guān)的事故調(diào)查工作，并邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委派員參加。

　　事故調(diào)查組通過調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和性質(zhì)，提出了對(duì)事故單位及有關(guān)責(zé)任人員的處理建議和整改措施，現(xiàn)將事故有關(guān)情況報(bào)告如下：

　　一、基本情況

　?。ㄒ唬┲猩绞腥A佑磁芯材料有限公司基本情況。

　　中山市華佑磁芯材料有限公司，類型：有限責(zé)任公司（臺(tái)港澳法人獨(dú)資），住所：廣東省中山市南朗鎮(zhèn)石門管理區(qū)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91442000618132451N,法定代表人：彭煥林，成立日期：1994年12月28日，營(yíng)業(yè)期限：至2036年12月27日，經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)線圈用磁芯、磁帽、錳芯及鐵氧體粉末（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

　?。ǘ┢髽I(yè)主要負(fù)責(zé)人。

　　彭煥林，性別：男，出生日期：1969年6月16日,居民身份證號(hào)碼：**********，戶籍地址：臺(tái)灣?，F(xiàn)住址：廣東省珠海市*************。中山市華佑磁芯材料有限公司主要負(fù)責(zé)人（法定代表人）。

　?。ㄈ┧勒呱矸菪畔?。

　　火補(bǔ)呷海，性別：男，民族：彝族，出生日期：1963年2月5日，居民身份證號(hào)碼：****************，戶籍地址：四川省普格縣***************，單位：中山市華佑磁芯材料有限公司員工。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過

　　2021年10月23日，中山市華佑磁芯材料有限公司位于廣東省中山市南朗鎮(zhèn)石門管理區(qū)的噴霧造粒生產(chǎn)車間的一臺(tái)固定式液壓升降平臺(tái)內(nèi)發(fā)生一起工人火補(bǔ)呷海死亡事故。經(jīng)調(diào)查取證，2021年10月23日凌晨4時(shí)50分左右，在噴霧造粒生產(chǎn)車間工作的工人郭永勝聽到一聲異響，隨即在車間內(nèi)進(jìn)行查看，發(fā)現(xiàn)一臺(tái)固定式液壓升降平臺(tái)卡在一樓與二樓之間，橋箱變形，里面有一包顆粒材料（約600Kg），同時(shí)發(fā)現(xiàn)在升降平臺(tái)的軌道里面一名工人（火補(bǔ)呷海）頭部往下，卡在升降平臺(tái)油缸旁邊，郭永勝立刻通知車間主管并匯報(bào)了現(xiàn)場(chǎng)情況，車間主管立即撥打了119和120。后火補(bǔ)呷海經(jīng)醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)搶救無效死亡。

　　三、事故直接原因

　?。ㄒ唬┕と嘶鹧a(bǔ)呷海違規(guī)操作（違反了中山市華佑磁芯材料有限公司《提升式升降平臺(tái)安全操作規(guī)程》第一條規(guī)定：嚴(yán)禁載人，限載450Kg），使用固定式液壓升降平臺(tái)運(yùn)送的貨物重量達(dá)到600Kg，超過平臺(tái)允許載重量。

　　（二）工人火補(bǔ)呷海通過平臺(tái)運(yùn)載未密封口的編織袋，承裝散裝粉料時(shí)，未將貨物放置于載貨板中間位置，粉料袋部分伸出載貨板一側(cè)的邊緣，導(dǎo)致粉料袋在平臺(tái)上行過程中與井道中的車間樓板發(fā)生剮蹭和拖拽。

　?。ㄈ┢漭d貨板除有兩個(gè)方向有圍欄防護(hù)網(wǎng)外，另外兩個(gè)方向?yàn)槌ㄩ_式設(shè)計(jì)，不能有效防止裝載的粉料袋伸出或滑移出載貨板邊緣。

　　四、企業(yè)未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任

　?。ㄒ唬┲猩绞腥A佑磁芯材料有限公司未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除（火補(bǔ)呷海違規(guī)操作及載貨板供貨物進(jìn)出的兩側(cè)未安裝防護(hù)裝置）事故隱患。

　?。ǘ┲猩绞腥A佑磁芯材料有限公司主要負(fù)責(zé)人彭煥林（法定代表人）未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除（火補(bǔ)呷海違規(guī)操作及載貨板供貨物進(jìn)出的兩側(cè)未安裝防護(hù)裝置）生產(chǎn)安全事故隱患。

　　五、政府及相關(guān)部門履職情況

　　事故發(fā)生前，中山翠亨新區(qū)管理委員會(huì)未明確額定標(biāo)準(zhǔn)下的簡(jiǎn)易升降機(jī)（平臺(tái)）的監(jiān)管部門，未對(duì)中山市華佑磁芯材料有限公司的2臺(tái)升降平臺(tái)進(jìn)行監(jiān)管。

　　六、事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，中山市華佑磁芯材料有限公司“10·23”一般生產(chǎn)安全事故是一起責(zé)任事故。

　　七、對(duì)事故的責(zé)任認(rèn)定及事故企業(yè)和責(zé)任人的處理意見

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，中山市華佑磁芯材料有限公司“10·23”一般生產(chǎn)安全事故造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約140萬元，給人民生命財(cái)產(chǎn)造成了不可挽回的損失，在社會(huì)上造成了不良的影響。中山市華佑磁芯材料有限公司未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，是事故責(zé)任單位。為吸取教訓(xùn)，教育和懲戒有關(guān)事故責(zé)任人員，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，建議對(duì)中山市華佑磁芯材料有限公司“10·23”一般生產(chǎn)安全事故的事故單位和有關(guān)責(zé)任人作出如下處理：

　?。ㄒ唬┦袘?yīng)急管理局責(zé)令中山市華佑磁芯材料有限公司位于中山市南朗鎮(zhèn)石門管理區(qū)的噴霧造粒生產(chǎn)車間的兩臺(tái)箱式貨梯暫時(shí)停止使用。

　?。ǘ┯墒袘?yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》對(duì)中山市華佑磁芯材料有限公司及其主要負(fù)責(zé)人彭煥林的違法行為進(jìn)行行政處罰。

　　（三）中山翠亨新區(qū)管理委員會(huì)要明確監(jiān)管部門將額定標(biāo)準(zhǔn)下的簡(jiǎn)易升降機(jī)（平臺(tái)）納入安全監(jiān)管范圍。

　　八、事故防范和整改措施

　?。ㄒ唬┲猩绞腥A佑磁芯材料有限公司應(yīng)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，加強(qiáng)安全管理和安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，防范類似事故發(fā)生。

　?。ǘ┲猩酱浜嘈聟^(qū)管理委員會(huì)要深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示批示精神，充分認(rèn)識(shí)安全生產(chǎn)工作的重要性，落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”要求。一是要嚴(yán)格落實(shí)“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”和“誰主管、誰負(fù)責(zé)”的要求，進(jìn)一步理清相關(guān)部門職責(zé)，壓實(shí)監(jiān)管責(zé)任；二是立即組織開展同行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的現(xiàn)場(chǎng)事故警示教育，結(jié)合當(dāng)?shù)孛襟w進(jìn)行新聞報(bào)道強(qiáng)化宣傳，進(jìn)一步壓實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任，督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)工作，防范和遏制同類事故的發(fā)生；三是要對(duì)照問題,舉一反三抓整改，深入剖析同類事故的共性問題，找準(zhǔn)發(fā)力點(diǎn)，立即組織對(duì)轄區(qū)內(nèi)同類型事故隱患進(jìn)行排查檢查，發(fā)現(xiàn)隱患立即整改，將事故隱患消滅在萌芽狀態(tài)。

中山市華佑磁芯材料有限公司“10·23”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組

　　2021年12月6日