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中山市人民政府關于貫徹廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法的通知

????????文號：中府〔2022〕115號 ???????? 信息來源：中山市人民政府發(fā)布日期：2022-11-28

火炬開發(fā)區(qū)管委會，翠亨新區(qū)管委會，各鎮(zhèn)政府、街道辦事處，市各有關單位：

　　為進一步健全本市門診共濟保障機制，提高職工基本醫(yī)療保險參保人員基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌待遇水平，根據(jù)《廣東省人民政府辦公廳關于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）文件精神，按照“堅持保障基本、堅持社會共濟、堅持統(tǒng)籌聯(lián)動、堅持立足基層”的原則，結(jié)合我市實際，經(jīng)研究，決定調(diào)整《中山市人民政府關于印發(fā)中山市職工醫(yī)療保險辦法的通知》（中府〔2021〕87號）中普通門診統(tǒng)籌待遇、個人賬戶計入標準和支付范圍等內(nèi)容，現(xiàn)就有關事項通知如下：

　　一、調(diào)整普通門診統(tǒng)籌待遇

　?。ㄒ唬┩晟破胀ㄩT診選點和轉(zhuǎn)診管理。

　　1．參保人應當選定1個鎮(zhèn)街（或片區(qū)，下同）社區(qū)衛(wèi)生服務中心（含其管轄的定點社區(qū)衛(wèi)生服務站、本鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機構(gòu)）為其普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)。參保人如需變更普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)的，應當按有關規(guī)定辦理變更手續(xù)，自辦理變更手續(xù)的次月起，到變更后的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，按規(guī)定享受相應的普通門診統(tǒng)籌待遇。

　　統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險參保人在選定普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)后，可再選定1家本市直屬（含直管）定點醫(yī)療機構(gòu)作為其普通門診統(tǒng)籌門診共濟定點醫(yī)療機構(gòu)。參保人如需變更普通門診統(tǒng)籌門診共濟定點醫(yī)療機構(gòu)的，應當按有關規(guī)定辦理變更手續(xù)，到變更后的普通門診統(tǒng)籌門診共濟定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，按規(guī)定享受相應的普通門診統(tǒng)籌待遇。

　　2．因病情需要從鎮(zhèn)街轉(zhuǎn)至本市直屬（含直管）定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，參保人應在選定的鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。如參保人選定的鎮(zhèn)街未設鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機構(gòu)的，可在選定的社區(qū)衛(wèi)生服務中心（含其管轄的定點社區(qū)衛(wèi)生服務站）辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

　　3．醫(yī)療門診部及本市直屬（含直管）醫(yī)療機構(gòu)下轄門診部，按規(guī)定開展門診服務。

　　（二）調(diào)整普通門診統(tǒng)籌支付比例。

　　1．統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險參保人，在選定的社區(qū)衛(wèi)生服務中心（含其管轄的定點社區(qū)衛(wèi)生服務站）門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保費用，職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付80%，個人自付20%；在選定的鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機構(gòu)（含一級、二級和三級）門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保費用，職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付70%，個人自付30%；按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后在本市直屬（含直管）定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保費用，職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付60%，個人自付40%；在選定的門診共濟定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保費用，職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付50%，個人自付50%。

　　2．單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險參保人，在選定的社區(qū)衛(wèi)生服務中心（含其管轄的定點社區(qū)衛(wèi)生服務站）門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保費用，職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付70%，個人自付30%；在選定的鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機構(gòu)（含一級、二級和三級）門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保費用，職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付60%，個人自付40%；按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后在本市直屬（含直管）定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保費用，職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付50%，個人自付50%。

　　3．參保人在本市非選定的普通門診統(tǒng)籌（含門診共濟）定點醫(yī)療機構(gòu)門診緊急救治和搶救發(fā)生的醫(yī)保費用，按從鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診到本市直屬（含直管）定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)待遇標準執(zhí)行。除緊急救治和搶救外，未經(jīng)轉(zhuǎn)診到本市非選定的普通門診統(tǒng)籌（含門診共濟）定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的，職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

　?。ㄈ┱{(diào)整普通門診統(tǒng)籌最高支付限額。

　　2022醫(yī)保年度普通門診統(tǒng)籌最高支付限額維持不變。2023醫(yī)保年度起，統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險、單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險年度最高支付限額分別調(diào)整為本市上上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的3.0%、2.5%；年度最高支付限額取整至個位數(shù)。

　　二、調(diào)整個人賬戶計入標準和支付范圍

　?。ㄒ唬┨岣呓y(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險退休人員個人賬戶計入標準。月計入額度為2021年中山市基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%，本市按每月133元的標準計入。

　?。ǘU大個人賬戶支付范圍。個人賬戶資金可用于支付參保人本人及其配偶、父母、子女以下費用：

　　1．在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用。

　　2．在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。

　　3．配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。

　　4．參保人員本人退休時未達到職工基本醫(yī)療保險最低繳費年限的繳費費用。

　　5．在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的由個人負擔的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費用。

　　6．可按照國家、省的規(guī)定自愿支付商業(yè)健康保險費。

　　7．其他符合國家、省規(guī)定的費用。

　?。ㄈ﹤€人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

　　三、《中山市人民政府關于印發(fā)中山市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險辦法的通知》（中府〔2021〕88號）中關于城鄉(xiāng)居民普通門診選點和轉(zhuǎn)診管理參照本通知規(guī)定的管理執(zhí)行。