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中府規(guī)字〔2021〕7號(hào)   中府〔2021〕87號(hào)

火炬開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)，翠亨新區(qū)管委會(huì)，各鎮(zhèn)政府、街道辦事處，市各有關(guān)單位：

　　現(xiàn)將《中山市職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

中山市人民政府

2021年9月6日

中山市職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

第一章    總則

　　第一條    為健全中山市醫(yī)療保障制度體系，確保參保人合理享受基本醫(yī)療保障權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）、《中共廣東省委辦公廳廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)〈廣東省深化醫(yī)療保障制度改革若干措施〉的通知》（粵辦發(fā)〔2020〕41號(hào)）和《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》（廣東省人民政府令第287號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)以及國(guó)家和省有關(guān)政策，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條   本市職工醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)發(fā)展的基本原則，構(gòu)建與本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)、全市統(tǒng)一的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等多層次職工醫(yī)療保障制度體系。鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人在參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，參加商業(yè)健康保險(xiǎn)。

　　職工醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資及待遇等政策根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)要求動(dòng)態(tài)調(diào)整。

　　第三條   職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集和管理遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度遵循公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)、保障水平與社會(huì)生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。

　　第四條   職工醫(yī)療保險(xiǎn)包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工大病保險(xiǎn)。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)分統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩種制度類(lèi)型。統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是指由統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶(hù)構(gòu)成的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度類(lèi)型；單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是指單獨(dú)建立統(tǒng)籌基金，不設(shè)立個(gè)人賬戶(hù)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度類(lèi)型。

　　第五條   市醫(yī)療保障行政部門(mén)是職工醫(yī)療保險(xiǎn)工作的主管部門(mén)，負(fù)責(zé)本辦法的組織實(shí)施，落實(shí)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)管理工作。

　　市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本市職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金待遇給付和個(gè)人權(quán)益記錄等經(jīng)辦事務(wù)，提供職工醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)咨詢(xún)、信息查詢(xún)等服務(wù)，指導(dǎo)各鎮(zhèn)街落實(shí)醫(yī)療保障經(jīng)辦工作。

　　市財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)的監(jiān)督管理。

　　市稅務(wù)部門(mén)作為醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收部門(mén)負(fù)責(zé)按時(shí)足額征收職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　市衛(wèi)生健康部門(mén)負(fù)責(zé)規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，完善控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的約束措施，堅(jiān)決防止各種形式的欺詐騙保行為。

　　市審計(jì)部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支管理和預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。

　　市市場(chǎng)監(jiān)督管理部門(mén)負(fù)責(zé)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)藥械質(zhì)量的監(jiān)督。

　　市政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)管理部門(mén)負(fù)責(zé)推進(jìn)醫(yī)療保障信息化建設(shè)。

　　市人力資源社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)失業(yè)人員和工傷殘退職工的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保管理等工作。

　　市退役軍人事務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)傷殘軍人和退役士兵待安排工作期間的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保管理等工作。

　　市民政部門(mén)負(fù)責(zé)確認(rèn)和標(biāo)記本市戶(hù)籍特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對(duì)象、低收入家庭成員的身份并協(xié)助參保等工作。

　　各鎮(zhèn)街應(yīng)當(dāng)按相關(guān)規(guī)定承辦醫(yī)療保障經(jīng)辦事務(wù)。

　　其他有關(guān)部門(mén)按各自職責(zé)協(xié)同實(shí)施本辦法。

　　第六條   本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和個(gè)人：

　　（一）國(guó)家機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等組織及其在職職工；有非軍籍職工的軍隊(duì)、武警部隊(duì)所屬用人單位及其非軍籍職工；有雇工的個(gè)體工商戶(hù)及其雇工（所列單位以下統(tǒng)稱(chēng)為用人單位，所列人員以下統(tǒng)稱(chēng)為職工）。

　　（二）未在用人單位參保的本市其他勞動(dòng)就業(yè)人員，包括無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、本市戶(hù)籍或持本市居民居住證未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員；已在本市辦理港澳臺(tái)居民居住證且靈活就業(yè)的港澳臺(tái)居民；本市靈活就業(yè)的華僑人員等（以下統(tǒng)稱(chēng)為靈活就業(yè)人員）。

　　（三）本市行政區(qū)域內(nèi)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人達(dá)到法定退休年齡且符合本辦法繳費(fèi)年限按規(guī)定可享受退休人員職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員（以下統(tǒng)稱(chēng)為退休人員）。

　　（四）按月領(lǐng)取本市失業(yè)保險(xiǎn)待遇的失業(yè)人員（以下統(tǒng)稱(chēng)為失業(yè)人員）。

　　（五）本市因工致殘被鑒定為一至四級(jí)傷殘并辦理傷殘退休手續(xù)的工傷職工（以下統(tǒng)稱(chēng)為工傷殘退職工）。

　　（六）本市戶(hù)籍一至六級(jí)殘疾軍人（以下統(tǒng)稱(chēng)為殘疾軍人）。

　　（七）安置在本市待安排工作期間的退役士兵（以下統(tǒng)稱(chēng)為退役士兵）。

　　（八）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他單位和人員。

　　以上（一）至（八）項(xiàng)人員統(tǒng)稱(chēng)為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，簡(jiǎn)稱(chēng)“參保人”，參保人不得重復(fù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第二章    參保與繳費(fèi)

　　第七條   用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)向醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收部門(mén)辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)登記；用人單位變更或依法終止的，應(yīng)當(dāng)自變更或終止之日起30日內(nèi)向醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收部門(mén)辦理變更或注銷(xiāo)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)手續(xù)。用人單位應(yīng)當(dāng)自用工之日起30日內(nèi)向單位所在地的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收部門(mén)辦理申報(bào)及繳費(fèi)手續(xù)。

　　參保人達(dá)到法定退休年齡的，用人單位及個(gè)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)向醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收部門(mén)、市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門(mén)辦理相關(guān)變更手續(xù)，未及時(shí)辦理變更手續(xù)的視為自愿按在職繼續(xù)參保繳費(fèi)；參保人死亡或宣告死亡的，其近親屬或單位等利害關(guān)系人應(yīng)當(dāng)及時(shí)辦理注銷(xiāo)手續(xù)，民政、公安和法院等有關(guān)機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門(mén)，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門(mén)應(yīng)當(dāng)及時(shí)終止其職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　第八條   用人單位應(yīng)當(dāng)每月向醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收部門(mén)申報(bào)并于當(dāng)月按時(shí)足額繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，個(gè)人繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按月從其工資中代扣代繳。用人單位應(yīng)當(dāng)按月將繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)明細(xì)情況告知本人。靈活就業(yè)人員向醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收部門(mén)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)并于每月按時(shí)足額繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　第九條   用人單位可為其職工選擇參加統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。靈活就業(yè)人員可以個(gè)人身份選擇參加統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。同一用人單位的職工、靈活就業(yè)人員和達(dá)到法定退休年齡未達(dá)到本辦法規(guī)定繳費(fèi)年限已辦理按月繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的人員，選定參保類(lèi)型后1個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)不得變更；如需變更，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)選擇下個(gè)醫(yī)保年度的參保類(lèi)型，規(guī)定時(shí)間內(nèi)未進(jìn)行選擇的，下個(gè)醫(yī)保年度視為參加與當(dāng)前醫(yī)保年度相同的參保類(lèi)型。

　　本辦法實(shí)施前未選擇職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保類(lèi)型的，原僅參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位及個(gè)人，視同按本辦法參加單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；原同時(shí)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位及個(gè)人，視同按本辦法參加統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　第十條   參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位及個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)按以下規(guī)定執(zhí)行：

　　（一）用人單位繳費(fèi)基數(shù)為本單位全部職工月繳費(fèi)工資總額，個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)為本人月工資收入。個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)設(shè)定上下限，職工本人月工資收入超過(guò)本市上上年度城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位就業(yè)人員平均工資和城鎮(zhèn)私營(yíng)單位就業(yè)人員平均工資加權(quán)計(jì)算的全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資（以下簡(jiǎn)稱(chēng)為職工月平均工資）300%的，按300%確定上限；低于職工月平均工資60%的，按60%確定下限。

　　（二）靈活就業(yè)人員的繳費(fèi)基數(shù)在本市上上年度職工月平均工資60%-300%之間自由選擇。

　　（三）失業(yè)人員、工傷殘退職工、退役士兵及未在用人單位參保的殘疾軍人的繳費(fèi)基數(shù)為本市上上年度職工月平均工資。

　　個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的上下限由市醫(yī)療保障行政部門(mén)根據(jù)有關(guān)部門(mén)公布的本市上上年度職工月平均工資，在醫(yī)保年度開(kāi)始前對(duì)外公布。繳費(fèi)基數(shù)取整至個(gè)位數(shù)，個(gè)位數(shù)下調(diào)為零。

　　第十一條   統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)總費(fèi)率為7.8%（含生育保險(xiǎn)），其中用人單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率為5.0%，個(gè)人費(fèi)率為2.0%，生育保險(xiǎn)費(fèi)率為0.8%；單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)總費(fèi)率為4.0%（含生育保險(xiǎn)），其中用人單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率為2.5%，個(gè)人費(fèi)率為0.7%，生育保險(xiǎn)費(fèi)率為0.8%。參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位及個(gè)人繳費(fèi)按以下規(guī)定執(zhí)行：

　　（一）用人單位和職工參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)同時(shí)參加生育保險(xiǎn)。生育保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位繳納，個(gè)人不繳納。參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位費(fèi)率按基本醫(yī)療保險(xiǎn)與生育保險(xiǎn)的費(fèi)率之和確定。

　　（二）靈活就業(yè)人員按規(guī)定應(yīng)當(dāng)由用人單位和個(gè)人繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人負(fù)擔(dān)。靈活就業(yè)人員不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。

　　（三）失業(yè)人員在按月領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)待遇期間應(yīng)當(dāng)參加統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按規(guī)定應(yīng)當(dāng)繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支出，個(gè)人不繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。失業(yè)人員不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。

　　（四）工傷殘退職工應(yīng)當(dāng)參加統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按規(guī)定應(yīng)當(dāng)由用人單位繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從工傷保險(xiǎn)基金中支出，應(yīng)當(dāng)由個(gè)人繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人負(fù)擔(dān)。工傷殘退職工不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。

　　（五）殘疾軍人應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的殘疾軍人按規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由財(cái)政補(bǔ)助，個(gè)人不繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；未在用人單位參保的殘疾軍人應(yīng)當(dāng)參加統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按規(guī)定應(yīng)當(dāng)繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由財(cái)政補(bǔ)助，個(gè)人不繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。

　　（六）退役士兵在待安排工作期間應(yīng)當(dāng)同時(shí)參加統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)，按規(guī)定應(yīng)當(dāng)由用人單位繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含生育保險(xiǎn)）由財(cái)政補(bǔ)助，應(yīng)當(dāng)由個(gè)人繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

　　本市戶(hù)籍特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對(duì)象和低收入家庭成員等人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，按規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由財(cái)政補(bǔ)助。具備多種身份的人員，按可享受的最高待遇給予補(bǔ)助，不得重復(fù)補(bǔ)助。

　　本辦法設(shè)用人單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率（含生育保險(xiǎn)，下同）過(guò)渡期，實(shí)行從低到高逐步提高用人單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率，到2027年1月達(dá)到本辦法規(guī)定的費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)。個(gè)人費(fèi)率不設(shè)過(guò)渡期，按本辦法規(guī)定的費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員、工傷殘退職工、殘疾軍人、退役士兵和達(dá)到法定退休年齡未達(dá)到本辦法規(guī)定繳費(fèi)年限的參保人同步實(shí)施。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率過(guò)渡期間各醫(yī)保年度費(fèi)率詳見(jiàn)附件。

　　第十二條   參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，達(dá)到法定退休年齡時(shí)，同時(shí)符合以下最低繳費(fèi)年限規(guī)定的，可不再繳費(fèi)，按本辦法規(guī)定享受退休人員單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：

　　（一）參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)且男性參保人實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)滿(mǎn)30年，女性參保人實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)滿(mǎn)25年；

　　（二）參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)且在本市實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)滿(mǎn)10年。

　　參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，達(dá)到法定退休年齡時(shí)，累計(jì)實(shí)際繳費(fèi)年限符合本條第一款最低繳費(fèi)年限規(guī)定且參加本市統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)滿(mǎn)10年的，可不再繳費(fèi)，按本辦法規(guī)定享受退休人員統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　第十三條   男性參保人基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限設(shè)過(guò)渡期。本辦法實(shí)施起至2025年12月，男性參保人基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限為累計(jì)滿(mǎn)25年，且在本市實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)滿(mǎn)10年。2026年1月起至2030年1月，用5年的時(shí)間逐年調(diào)整繳費(fèi)年限至30年。即男性參保人實(shí)際繳費(fèi)年限按以下設(shè)定：

　　本辦法實(shí)施起至2025年12月，男性參保人最低繳費(fèi)年限為累計(jì)滿(mǎn)25年，且在本市實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)滿(mǎn)10年。

　　2026年、2027年、2028年、2029年，男性參保人最低繳費(fèi)年限分別為累計(jì)滿(mǎn)26年、27年、28年、29年，且在本市實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)滿(mǎn)10年。

　　（三）2030年1月1日起，男性參保人最低繳費(fèi)年限為累計(jì)滿(mǎn)30年，且在本市實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)滿(mǎn)10年。

　　第十四條   參保人已達(dá)法定退休年齡，按下列規(guī)定確定本市為其職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受地。

　　（一）參保人最后參保地為本市，累計(jì)實(shí)際繳費(fèi)年限符合本辦法繳費(fèi)年限規(guī)定的，在本市享受退休人員相應(yīng)的職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　（二）參保人最后參保地為本市，累計(jì)實(shí)際繳費(fèi)年限不符合本辦法繳費(fèi)年限規(guī)定的，可按本辦法規(guī)定在本市繳費(fèi)至規(guī)定年限后，在本市享受退休人員相應(yīng)的職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　（三）參保人最后參保地不在本市，但在本市累計(jì)實(shí)際繳費(fèi)年限符合本辦法繳費(fèi)年限規(guī)定的，可選擇在本市享受退休人員相應(yīng)的職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　（四）累計(jì)實(shí)際繳費(fèi)年限不符合本辦法繳費(fèi)年限規(guī)定及本條第一項(xiàng)、第二項(xiàng)和第三項(xiàng)情形，在本市曾以職工（含靈活就業(yè)人員，下同）身份參保繳費(fèi)的本市戶(hù)籍參保人、在本市參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限最長(zhǎng)的參保人，可按本辦法規(guī)定在本市繳費(fèi)至規(guī)定年限后，在本市享受退休人員相應(yīng)的職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　第十五條   曾以職工身份參加本市醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，達(dá)到法定退休年齡時(shí)，符合本市為待遇享受地且選擇本市為職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受地，其累計(jì)實(shí)際繳費(fèi)年限不符合本辦法繳費(fèi)年限規(guī)定的，自達(dá)到法定退休年齡次月起，由個(gè)人選擇按月或一次性繳費(fèi)至相應(yīng)規(guī)定年限；個(gè)人未及時(shí)選擇繳費(fèi)方式的視為自愿按在職繼續(xù)參保繳費(fèi)。用人單位可根據(jù)本單位經(jīng)濟(jì)情況，對(duì)個(gè)人繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)給予補(bǔ)助。具體按以下方式繳納：

　　（一）按月繳費(fèi)方式。

　　選擇參加統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，在本市上上年度職工月平均工資60%-300%之間自由選擇繳費(fèi)基數(shù)，按7.0%的費(fèi)率繳納；選擇參加單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，在本市上上年度職工月平均工資60%-300%之間自由選擇繳費(fèi)基數(shù)，按3.2%的費(fèi)率繳納。按月繳費(fèi)期間享受在職人員職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　（二）一次性繳費(fèi)方式。

　　個(gè)人申請(qǐng)一次性繳費(fèi)方式或由按月繳費(fèi)方式轉(zhuǎn)為一次性繳費(fèi)方式的，以本市上上年度職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，參加統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人按5.0%的費(fèi)率繳納，參加單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人按3.2%的費(fèi)率繳納，自繳費(fèi)次月起享受退休人員職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。辦理一次性繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的個(gè)人，可用其個(gè)人賬戶(hù)余額繳納。已一次性繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的個(gè)人，不辦理退費(fèi)手續(xù)。

　　符合享受單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的退休人員，可繼續(xù)參加統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，選擇按月或一次性繳費(fèi)。按月繳費(fèi)的參保人若不再繳費(fèi)或中斷繳費(fèi)的，享受退休人員單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　本市戶(hù)籍人員無(wú)繳費(fèi)意愿或無(wú)力繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，可按規(guī)定參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　本市戶(hù)籍特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對(duì)象和低收入家庭成員等人員，按繳費(fèi)當(dāng)年度單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)逐月由財(cái)政給予補(bǔ)助。享受補(bǔ)助期間參保人發(fā)生死亡的，死亡次月起停止給予補(bǔ)助。

　　第十六條   達(dá)到法定退休年齡時(shí)，符合本辦法第十二條第一款和第十三條最低繳費(fèi)年限規(guī)定但在本市參加統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)不滿(mǎn)10年的個(gè)人，可按本辦法第十五條規(guī)定的繳費(fèi)方式繳納統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)至規(guī)定年限后，在本市享受退休人員相應(yīng)的統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。按月繳費(fèi)的參保人若不再繳費(fèi)或中斷繳費(fèi)的，享受退休人員單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　第十七條   本辦法實(shí)施前已辦理本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)）一次性繳費(fèi)的退休人員，不再繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受本辦法規(guī)定的退休人員單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　本辦法實(shí)施前已辦理本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（含綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)）一次性繳費(fèi)的退休人員，不再繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受本辦法規(guī)定的退休人員統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　第十八條   本辦法實(shí)施前已達(dá)到法定退休年齡，曾以職工身份參加本市醫(yī)療保險(xiǎn)但累計(jì)實(shí)際繳費(fèi)年限不符合本辦法繳費(fèi)年限規(guī)定的個(gè)人，可按以下方式繳費(fèi)至規(guī)定年限：

　　（一）已辦理按月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)或補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的個(gè)人，可選擇按單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)一次性繳費(fèi)或繼續(xù)按月繳費(fèi)。

　　（二）已辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)）一次性繳費(fèi)且按月繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的個(gè)人，可按統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)選擇一次性繳費(fèi)或繼續(xù)按月繳費(fèi)，按規(guī)定享受相應(yīng)的統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。按月繳費(fèi)的參保人若不再繳費(fèi)或中斷繳費(fèi)的，享受退休人員單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　第十九條   工傷殘退職工和殘疾軍人達(dá)到法定退休年齡時(shí)其累計(jì)繳費(fèi)年限不符合本辦法繳費(fèi)年限規(guī)定的，按月繳費(fèi)至規(guī)定年限。

　　第二十條   職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際繳費(fèi)年限按參保人實(shí)際繳費(fèi)月份計(jì)算。

　　（一）參保人在2010年6月前以職工身份參加本市住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)、2010年6月至本辦法實(shí)施前以職工身份只參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際繳費(fèi)年限，可累計(jì)計(jì)算為單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限。

　　（二）參保人在2010年6月前參加本市綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)、2010年6月至本辦法實(shí)施前以職工身份同時(shí)參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際繳費(fèi)年限，可累計(jì)計(jì)算為統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限。

　　（三）參保人在市外不同統(tǒng)籌地區(qū)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際繳費(fèi)年限，隨本人轉(zhuǎn)入本市，可累計(jì)計(jì)算為單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限；參加統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)入的實(shí)際繳費(fèi)年限可視為統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)連續(xù)參保年限。在本市和外市同時(shí)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不重復(fù)計(jì)算實(shí)際繳費(fèi)年限。

　　（四）以職工身份參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且在2010年6月至2020年11月期間以城鄉(xiāng)居民身份參加本市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際繳費(fèi)年限，可累計(jì)計(jì)算為統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限；在2020年12月至本辦法實(shí)施前以城鄉(xiāng)居民身份（繳費(fèi)費(fèi)率為3%）參加本市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際繳費(fèi)年限，不累計(jì)計(jì)算為統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限。

　　（五）參保人參加本市城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)及以城鄉(xiāng)居民身份參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)）的實(shí)際繳費(fèi)年限，不累計(jì)計(jì)算為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限。

　　（六）參保人參加本市門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際繳費(fèi)年限，不累計(jì)計(jì)算為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限。

　　（七）2010年6月起至本辦法實(shí)施前，在本市按月領(lǐng)取社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或以個(gè)人身份參加本市城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)的人員，且以本市城鄉(xiāng)居民身份按1.5%的費(fèi)率逐月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，本辦法實(shí)施后1年內(nèi)根據(jù)個(gè)人需要可按本辦法實(shí)施上月本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)1%的費(fèi)率，一次性補(bǔ)繳以城鄉(xiāng)居民身份參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)全部月份的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，補(bǔ)繳的月份可累計(jì)為本市單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限。

　　上述補(bǔ)繳的以城鄉(xiāng)居民身份參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)相應(yīng)月份的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)退回市財(cái)政部門(mén)。

　　第二十一條   參保人跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)就業(yè)的，其醫(yī)保關(guān)系可按國(guó)家和省、市有關(guān)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)。

第三章    基金管理 

　　第二十二條   職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和職工大病保險(xiǎn)資金，實(shí)行全市統(tǒng)籌使用。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)資金（以下簡(jiǎn)稱(chēng)個(gè)人賬戶(hù)資金）。職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入市醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得貪污、挪用、截留和侵占，違者除責(zé)令如數(shù)歸還外，依法追究其法律責(zé)任。

　　第二十三條   職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)資金是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的組成部分，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，并納入醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理范圍。

　　第二十四條   用人單位和個(gè)人繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。達(dá)到法定退休年齡參保人按本辦法規(guī)定一次性繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中單列核算，并從繳納當(dāng)月起按月劃入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)當(dāng)月收入。

　　第二十五條   職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來(lái)源和支出：

　　（一）基金的來(lái)源。

　　1．用人單位及個(gè)人繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　2．用人單位繳納的生育保險(xiǎn)費(fèi)。

　　3．逾期繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的滯納金。

　　4．職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利息。

　　5．社會(huì)資助的資金。

　　6．依法納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的其他收入。

　　（二）基金的支出。

　　1．支付參保人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

　　2．支付參保人在定點(diǎn)零售藥店符合規(guī)定的費(fèi)用。

　　3．劃入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、個(gè)人賬戶(hù)資金、職工大病保險(xiǎn)資金。

　　4．支付職工生育津貼。

　　5．支付規(guī)定的家庭醫(yī)生服務(wù)相關(guān)費(fèi)用。

　　6．國(guó)家、省和市規(guī)定的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的其他支出。

　　第二十六條   職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收部門(mén)按月征收，個(gè)人繳費(fèi)部分由用人單位代繳。

　　第二十七條   用人單位繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按現(xiàn)行財(cái)政體制及國(guó)家有關(guān)財(cái)務(wù)規(guī)定列支。

　　第二十八條   職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和職工大病保險(xiǎn)資金及其營(yíng)運(yùn)收益、各項(xiàng)待遇，按國(guó)家規(guī)定免征稅、費(fèi)。

　　第二十九條   職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。

　　第三十條   全市職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行預(yù)決算管理，科學(xué)編制收支預(yù)算?；痤A(yù)算按制度分別編制，不得編制赤字預(yù)算。真實(shí)準(zhǔn)確編制決算，嚴(yán)格決算審核和批復(fù)。

　　基金收不抵支時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取動(dòng)用歷年滾存結(jié)余、調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)等辦法解決。因傳染病流行、自然災(zāi)害和突發(fā)事件等因素造成職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金不足支付或預(yù)支付能力不足時(shí)，由市政府協(xié)調(diào)解決。

　　第三十一條   職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的范圍按《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》等國(guó)家、省和市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四章職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇

　　第三十二條   參保人按規(guī)定繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的次月起享受本辦法規(guī)定的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保人停止繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自停止繳費(fèi)次月起暫停享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　第三十三條   納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家、省和市規(guī)定的藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)用耗材目錄及支付標(biāo)準(zhǔn)（以下統(tǒng)稱(chēng)為醫(yī)保目錄），醫(yī)保目錄中部分藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)用耗材需個(gè)人先自費(fèi)一定比例，除個(gè)人先自費(fèi)一定比例部分外的醫(yī)療費(fèi)用稱(chēng)為醫(yī)保費(fèi)用（下同）。

　　職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付時(shí)設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和年度最高支付限額。

　　第三十四條   職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額與參保人連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間掛鉤，住院（含日間手術(shù)）統(tǒng)籌支付費(fèi)用、門(mén)診（含普通門(mén)診和門(mén)診特定病種）統(tǒng)籌支付費(fèi)用納入年度最高支付限額累計(jì)計(jì)算。年度最高支付限額為參保人一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)一次或多次住院及門(mén)診由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)支付的最高支付總額，取整至個(gè)位數(shù)，不可結(jié)轉(zhuǎn)至下一醫(yī)保年度使用。

　　（一）參保人連續(xù)繳納統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)不滿(mǎn)1年、1年以上的，年度最高支付限額分別為本市上上年度職工年平均工資的4倍、12倍。退休人員統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額為本市上上年度職工年平均工資的12倍。

　　（二）參保人連續(xù)繳納單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)不滿(mǎn)1年、1年以上的，年度最高支付限額分別為本市上上年度職工年平均工資的2倍、8倍。退休人員單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額為本市上上年度職工年平均工資的8倍。

　　第三十五條   職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人按本辦法規(guī)定享受住院統(tǒng)籌、門(mén)診統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶(hù)等待遇。

　　第三十六條   職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人按規(guī)定享受以下住院統(tǒng)籌待遇：

　　（一）住院統(tǒng)籌待遇起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　參保人每次住院需自付住院起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)保費(fèi)用。一級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元/次，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元/次，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元/次。同一醫(yī)保年度，參保人因病情需要市內(nèi)轉(zhuǎn)院（僅限本市上下級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間）由轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定為其辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)后，參保人于次日內(nèi)在轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理入院手續(xù)的，可連續(xù)計(jì)算住院起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　（二）住院統(tǒng)籌待遇支付比例。

　　參保人住院發(fā)生超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保費(fèi)用，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定支付：

　　1．統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，一級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付95%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付92%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付90%，其余部分由個(gè)人自付。

　　2．單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，一級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付92%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付90%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付85%，其余部分由個(gè)人自付。

　　（三）日間手術(shù)統(tǒng)籌待遇。

　　參保人在日間手術(shù)期間，按規(guī)定登記后，在指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用，納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌待遇結(jié)算，起付標(biāo)準(zhǔn)在本市相應(yīng)等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低200元，支付比例按本市相應(yīng)等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　參保人跨月住院的，以出院日期所在醫(yī)保年度的住院起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和年度最高支付限額結(jié)算。參保人跨醫(yī)保年度住院的，可在醫(yī)保年度的最后5個(gè)工作日向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)分段結(jié)算1次，分段結(jié)算后按新入院享受本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　第三十七條   門(mén)診統(tǒng)籌待遇包括普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇和門(mén)診特定病種統(tǒng)籌待遇。

　　（一）普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇。

　　1．普通門(mén)診統(tǒng)籌建立分級(jí)診療制度。參保人應(yīng)當(dāng)選定一家鎮(zhèn)街社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理機(jī)構(gòu)，該管理機(jī)構(gòu)管轄范圍內(nèi)的所有社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)聯(lián)的鎮(zhèn)街級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均為其就醫(yī)點(diǎn)。參保人選定的社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理機(jī)構(gòu)所在鎮(zhèn)街未設(shè)鎮(zhèn)街級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，只可在該鎮(zhèn)街范圍內(nèi)社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，到其他鎮(zhèn)街定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。醫(yī)療門(mén)診部及本市直屬（含直管）醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轄門(mén)診部，暫不納入普通門(mén)診統(tǒng)籌服務(wù)范圍。

　　參保人如需變更就醫(yī)選點(diǎn)的，應(yīng)當(dāng)按有關(guān)規(guī)定辦理變更手續(xù)，自辦理變更手續(xù)的次月起，到變更后的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按本辦法規(guī)定享受相應(yīng)的普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇。

　　2．普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　3．統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，在選定的鎮(zhèn)街社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人自付20%；在選定的鎮(zhèn)街級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付60%，個(gè)人自付40%；未經(jīng)轉(zhuǎn)診直接到本市直屬（含直管）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付40%，個(gè)人自付60%；除緊急救治和搶救外，到非選定的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

　　單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，在選定的鎮(zhèn)街社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人自付30%；在選定的鎮(zhèn)街級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付20%，個(gè)人自付80%；除緊急救治和搶救外，未經(jīng)轉(zhuǎn)診直接到本市直屬（含直管）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或到非選定的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

　　建立普通門(mén)診轉(zhuǎn)診制度。因病情需要，參保人從社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到相關(guān)聯(lián)的鎮(zhèn)街級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，享受社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等待遇；再從鎮(zhèn)街級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到本市直屬（含直管）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，享受鎮(zhèn)街級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等待遇。如參保人選定的社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理機(jī)構(gòu)所在鎮(zhèn)街未設(shè)鎮(zhèn)街級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可從社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接轉(zhuǎn)診到本市直屬（含直管）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，享受鎮(zhèn)街級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等待遇。參保人在非選定的本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊急救治和搶救發(fā)生的門(mén)診醫(yī)保費(fèi)用，按普通門(mén)診轉(zhuǎn)診到本市直屬（含直管）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　4．統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額分別為本市上上年度職工年平均工資的0.04倍、0.03倍；年度最高支付限額取整至個(gè)位數(shù)。

　　5．職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)行普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用包干制度。已辦理一次性繳費(fèi)的退休人員，其普通門(mén)診醫(yī)療包干費(fèi)由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)期征繳支付。普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用包干費(fèi)和普通門(mén)診統(tǒng)籌異地就醫(yī)相關(guān)政策由市醫(yī)療保障行政部門(mén)根據(jù)國(guó)家和省的政策另行制定。

　　（二）門(mén)診特定病種統(tǒng)籌待遇。

　　1．門(mén)診特定病種實(shí)行分類(lèi)管理，具體分為一類(lèi)門(mén)診特定病種和二類(lèi)門(mén)診特定病種。參保人門(mén)診特定病種須經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)，并選定符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上醫(yī)保年度內(nèi)不予變更。

　　2．門(mén)診特定病種參保人選定符合條件的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作為其費(fèi)用結(jié)算機(jī)構(gòu)。在選定的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥發(fā)生的與其認(rèn)定的特定病種診治相關(guān)的醫(yī)保費(fèi)用，可享受門(mén)診特定病種統(tǒng)籌待遇。

　　3．門(mén)診特定病種不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人一類(lèi)門(mén)診特定病種的醫(yī)保費(fèi)用由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按本辦法規(guī)定相應(yīng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保類(lèi)型的市內(nèi)同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人二類(lèi)門(mén)診特定病種的醫(yī)保費(fèi)用由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人自付20%；單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人二類(lèi)門(mén)診特定病種的醫(yī)保費(fèi)用由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人自付30%。

　　4．參保人登記兩個(gè)或兩個(gè)以上的二類(lèi)門(mén)診特定病種，其年度最高支付限額以限額高的一種為準(zhǔn)。

　　5．一類(lèi)門(mén)診特定病種和二類(lèi)門(mén)診特定病種范圍、年度最高支付限額和就醫(yī)選點(diǎn)等由市醫(yī)療保障行政部門(mén)另行制定。

　　6．參保人享受門(mén)診特定病種統(tǒng)籌待遇后，其個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定納入職工大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等保障范圍。

　　（三）原門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“兩病”（高血壓、糖尿?。?/span>門(mén)診慢性病種并入門(mén)診特定病種范圍。

　　（四）參保人因病在市內(nèi)指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診和住院期間使用國(guó)家規(guī)定談判抗癌藥的，統(tǒng)一在門(mén)診特定病種結(jié)算。

　　同一單門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用不得同時(shí)享受普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇和門(mén)診特定病種統(tǒng)籌待遇。

　　第三十八條   退休人員住院（含日間手術(shù)）、門(mén)診（含普通門(mén)診和門(mén)診特定病種）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例的基礎(chǔ)上提高2個(gè)百分點(diǎn)。

　　本辦法實(shí)施前的退休人員，從本辦法實(shí)施當(dāng)月起按本條第一款規(guī)定享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。本辦法實(shí)施后達(dá)到法定退休年齡且符合本辦法繳費(fèi)年限規(guī)定的人員，按上月繳費(fèi)下月享受待遇的原則，達(dá)到繳費(fèi)年限后第1個(gè)月享受在職人員相應(yīng)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；達(dá)到繳費(fèi)年限后第2個(gè)月開(kāi)始享受退休人員相應(yīng)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　第三十九條   市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人建立個(gè)人賬戶(hù)。自繳費(fèi)次月起按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)，自停止繳費(fèi)的次月起停止計(jì)入。

　　市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)記錄參保人個(gè)人賬戶(hù)的收入、醫(yī)療費(fèi)用支出和賬戶(hù)余額等相關(guān)信息。

　　第四十條   統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)在職參保人、達(dá)到法定退休年齡未達(dá)到本辦法規(guī)定繳費(fèi)年限已辦理按月繳納統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人，其個(gè)人賬戶(hù)由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的2%逐月計(jì)入。

　　統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休人員其個(gè)人賬戶(hù)由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按定額逐月計(jì)入，至參保人死亡當(dāng)月。參照國(guó)家相關(guān)規(guī)定，按本辦法實(shí)施當(dāng)年本市基本養(yǎng)老金月平均金額2%左右的原則，本市按每月100元的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)入。

　　第四十一條   個(gè)人賬戶(hù)資金支付范圍：

　　（一）支付參保人本人及其配偶、子女、父母在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

　　（二）支付參保人本人及其配偶、子女、父母在定點(diǎn)零售藥店由個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的費(fèi)用。

　　（三）可支付達(dá)到法定退休年齡參保人一次性繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　（四）可支付參保人本人商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)。

　　（五）國(guó)家、省和市規(guī)定的其他項(xiàng)目。

　　第四十二條   當(dāng)年計(jì)入的個(gè)人賬戶(hù)資金按活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的個(gè)人賬戶(hù)資金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息。個(gè)人賬戶(hù)的本金和利息為個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和轉(zhuǎn)移。

　　個(gè)人賬戶(hù)應(yīng)當(dāng)隨其職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系劃轉(zhuǎn)，確實(shí)無(wú)法轉(zhuǎn)出的，余額可發(fā)放至本人銀行賬戶(hù)，并終止當(dāng)前職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。

　　參保人死亡后其個(gè)人賬戶(hù)余額可按《中華人民共和國(guó)民法典》相關(guān)規(guī)定繼承；無(wú)人繼承的，個(gè)人賬戶(hù)余額轉(zhuǎn)入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金保管。

　　第四十三條   根據(jù)國(guó)家、省和市有關(guān)規(guī)定辦理長(zhǎng)期異地就醫(yī)（含異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員及常駐異地工作人員）、異地轉(zhuǎn)診等異地就醫(yī)備案手續(xù)或異地急診就醫(yī)的參保人，異地住院和門(mén)診特定病種發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按本市相應(yīng)等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例報(bào)銷(xiāo)。

　　未按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的參保人按以下規(guī)定享受待遇：

　　（一）參保人自行到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用的70%按規(guī)定予以報(bào)銷(xiāo)，其余30%由參保人個(gè)人自費(fèi)且不納入合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍。

　　（二）參保人符合轉(zhuǎn)診條件但未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)自行到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診特定病種醫(yī)保費(fèi)用的70%按規(guī)定予以報(bào)銷(xiāo)，其余30%由參保人個(gè)人自費(fèi)且不納入合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍。

　　（三）參保人自行到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，除急診、搶救外，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

　　第四十四條   職工產(chǎn)前檢查、終止妊娠、分娩住院或施行計(jì)劃生育手術(shù)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，按《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》《中山市職工生育保險(xiǎn)辦法》的相關(guān)規(guī)定享受待遇。

　　第四十五條   統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間轉(zhuǎn)換不滿(mǎn)1年的參保人，按以下規(guī)定享受年度累計(jì)最高支付限額：

　　（一）連續(xù)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)不滿(mǎn)1年的參保人，年度累計(jì)最高支付限額為轉(zhuǎn)換后相應(yīng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度類(lèi)型不滿(mǎn)1年的年度最高支付限額；

　　（二）連續(xù)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)1年以上的參保人，年度累計(jì)最高支付限額為連續(xù)繳納單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)1年以上的年度最高支付限額。

　　從城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)成職工醫(yī)療保險(xiǎn)不滿(mǎn)1年的參保人，以門(mén)診就醫(yī)或出院日期上月參保制度類(lèi)型（職工醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)先）的起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例享受待遇，年度累計(jì)最高支付限額為當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的年度最高支付限額。

　　參保人參保險(xiǎn)種轉(zhuǎn)換時(shí)，同一醫(yī)保年度內(nèi)已累計(jì)的個(gè)人自付費(fèi)用連續(xù)計(jì)算；年度最高支付限額扣減同一醫(yī)保年度內(nèi)原險(xiǎn)種已支付的職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金額。

　　本市戶(hù)籍特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對(duì)象、低收入家庭成員等困難人群，在職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)之間切換時(shí)，不受繳費(fèi)時(shí)間限制，從完成參保登記、做好身份標(biāo)識(shí)之日起按規(guī)定享受醫(yī)保待遇。

　　第四十六條   參保人同一次就醫(yī)不得同時(shí)享受兩個(gè)以上基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（含新型農(nóng)村合作醫(yī)療），醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不得重復(fù)申領(lǐng)。

第五章    職工大病保險(xiǎn)

　　第四十七條   參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，享受職工大病保險(xiǎn)待遇。

　　第四十八條   每月從上月征收的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金劃撥2%作為職工大病保險(xiǎn)資金。用人單位和個(gè)人無(wú)需繳費(fèi)。

　　第四十九條   職工大病保險(xiǎn)待遇與參保人參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度類(lèi)型及連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間掛鉤，按規(guī)定享受以下待遇：

　　（一）起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的職工大病保險(xiǎn)年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)為4000元，單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的職工大病保險(xiǎn)年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)為15000元。

　　（二）支付比例。

　　1．統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人住院和門(mén)診特定病種享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，同一醫(yī)保年度內(nèi)個(gè)人支付的醫(yī)保費(fèi)用累計(jì)超過(guò)4000元至8000元以?xún)?nèi)的，由職工大病保險(xiǎn)資金支付80%；超過(guò)8000元的部分，由職工大病保險(xiǎn)資金支付85%。

　　2．單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人住院和門(mén)診特定病種就醫(yī)享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，同一醫(yī)保年度內(nèi)個(gè)人支付的醫(yī)保費(fèi)用累計(jì)超過(guò)15000元至30000元以?xún)?nèi)的，由職工大病保險(xiǎn)資金支付60%；超過(guò)30000元的部分，由職工大病保險(xiǎn)資金支付65%。

　　（三）年度最高支付限額。

　　1．連續(xù)繳納統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不滿(mǎn)1年、1年以上的，年度最高支付限額分別為本市上上年度職工年平均工資的4倍、8倍。

　　2．連續(xù)繳納單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不滿(mǎn)1年、1年以上的，年度最高支付限額分別為本市上上年度職工年平均工資的2倍、4倍。

　　（四）參保人出院當(dāng)日為本市戶(hù)籍特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對(duì)象、重度殘疾人和返貧致貧人員，按以下規(guī)定享受職工大病保險(xiǎn)待遇：

　　1．參加統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，職工大病保險(xiǎn)年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)為800元。參保人住院和門(mén)診特定病種享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，同一醫(yī)保年度內(nèi)個(gè)人支付的醫(yī)保費(fèi)用累計(jì)超過(guò)800元至1600元以?xún)?nèi)的，由職工大病保險(xiǎn)資金支付80%；超過(guò)1600元的部分，由職工大病保險(xiǎn)資金支付85%。不設(shè)年度最高支付限額。

　　2．參加單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，職工大病保險(xiǎn)年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)為3000元。參保人住院和門(mén)診特定病種享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，同一醫(yī)保年度內(nèi)個(gè)人支付的醫(yī)保費(fèi)用累計(jì)超過(guò)3000元至6000元以?xún)?nèi)的，由職工大病保險(xiǎn)資金支付80%；超過(guò)6000元的部分，由職工大病保險(xiǎn)資金支付85%。不設(shè)年度最高支付限額。

　　第五十條   職工大病保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依托本市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，為參保人提供聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算服務(wù)，及時(shí)足額支付參保人職工大病保險(xiǎn)待遇。

　　第五十一條   本市職工大病保險(xiǎn)具體業(yè)務(wù)暫由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承辦。

　　第五十二條   職工大病保險(xiǎn)資金當(dāng)年出現(xiàn)收不抵支時(shí)，先由職工大病保險(xiǎn)歷年滾存結(jié)余支付，不足部分再由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付，仍不足的由市政府協(xié)調(diào)解決。

第六章    職工醫(yī)療保險(xiǎn)的管理

　　第五十三條   職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一使用國(guó)家醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息統(tǒng)一化、業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、財(cái)務(wù)一體化。

　　第五十四條   用人單位應(yīng)當(dāng)按本辦法規(guī)定為其職工參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。用人單位及個(gè)人未按規(guī)定及時(shí)按月繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，認(rèn)定為中斷繳費(fèi)，中斷繳費(fèi)3個(gè)月以?xún)?nèi)，重新參保繳費(fèi)的，視為連續(xù)參保，中斷前后的正常繳費(fèi)時(shí)間合并計(jì)算，中斷繳費(fèi)的月份不計(jì)入連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間；中斷繳費(fèi)超過(guò)3個(gè)月，重新參保繳費(fèi)的，視為重新參保，連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間自繳費(fèi)之日起重新計(jì)算，累計(jì)實(shí)際繳費(fèi)年限不受影響。

　　用人單位未參加或未按時(shí)繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由用人單位和個(gè)人按規(guī)定補(bǔ)繳職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金，補(bǔ)繳的實(shí)際月份計(jì)入累計(jì)實(shí)際繳費(fèi)年限。個(gè)人中斷繳費(fèi)超過(guò)3個(gè)月的，不允許補(bǔ)繳。

　　第五十五條   參保人參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保關(guān)系中斷的，補(bǔ)繳及待遇按以下規(guī)定執(zhí)行：

　　（一）參保人連續(xù)參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)1年以上（不含補(bǔ)繳月份），中斷繳費(fèi)3個(gè)月以?xún)?nèi)，符合相關(guān)規(guī)定的可補(bǔ)繳全部中斷月份的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后視為連續(xù)參保，補(bǔ)繳的月份計(jì)入連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間，享受相應(yīng)月份住院待遇、個(gè)人賬戶(hù)待遇，門(mén)診待遇自到賬后享受，補(bǔ)繳月份可累計(jì)計(jì)算。

　　（二）中斷繳費(fèi)超過(guò)3個(gè)月的，中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。用人單位造成職工不能享受相應(yīng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由用人單位按本辦法標(biāo)準(zhǔn)向職工支付相關(guān)費(fèi)用。個(gè)人因繳費(fèi)賬戶(hù)余額不足等原因?qū)е驴圪M(fèi)不成功未能享受相應(yīng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，責(zé)任由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

　　第五十六條   參保人已連續(xù)參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)2年以上（不含補(bǔ)繳月份）且從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)成職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)期間參保關(guān)系中斷3個(gè)月以?xún)?nèi)的，可按第五十五條以個(gè)人身份補(bǔ)繳及享受待遇。

　　第五十七條   職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（以下統(tǒng)稱(chēng)為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）服務(wù)協(xié)議管理。建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)管理。

　　第五十八條   建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考.核評(píng)價(jià)機(jī)制，評(píng)價(jià)結(jié)果與職工醫(yī)療保險(xiǎn)支付掛鉤。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)本辦法和服務(wù)協(xié)議有關(guān)規(guī)定和約定，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策及提供醫(yī)療服務(wù)情況進(jìn)行不定期檢查、定期檢查和專(zhuān)項(xiàng)檢查。

　　第五十九條   參保人憑本人醫(yī)療保障憑證在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，并進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

　　第六十條   參保人因個(gè)人原因?qū)е缕渎毠?/span>醫(yī)療保險(xiǎn)基金被冒用，造成的個(gè)人賬戶(hù)和職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌額度損失由其本人負(fù)擔(dān)。

　　第六十一條   本市職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用監(jiān)督按國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)療保障行政部門(mén)、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收部門(mén)、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和鎮(zhèn)街等機(jī)構(gòu)及其工作人員，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人等違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)法律法規(guī)的，按《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等國(guó)家、省和市有關(guān)規(guī)定處理。

　　第七章    附則

　　第六十二條   本辦法所稱(chēng)的醫(yī)保年度是指每年1月1日至12月31日。本辦法實(shí)施當(dāng)月，參保人按上月參加的醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種享受原險(xiǎn)種相應(yīng)的待遇，個(gè)人賬戶(hù)按實(shí)施前標(biāo)準(zhǔn)計(jì)入。

　　第六十三條   本辦法實(shí)施后，原基本醫(yī)療保險(xiǎn)和原門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)歷年滾存結(jié)余，按本辦法實(shí)施上月本市職工和城鄉(xiāng)居民實(shí)際繳費(fèi)人數(shù)進(jìn)行拆分后，分別并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。原大病醫(yī)療保險(xiǎn)歷年滾存結(jié)余，按本辦法實(shí)施上月本市職工和城鄉(xiāng)居民實(shí)際繳費(fèi)人數(shù)進(jìn)行拆分后，分別并入職工大病保險(xiǎn)資金和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金。

　　第六十四條   本辦法實(shí)施后，本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的相關(guān)費(fèi)用，由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。

　　第六十五條   個(gè)人自付指在醫(yī)保費(fèi)用中按政策規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人支付的費(fèi)用，包括起付標(biāo)準(zhǔn)部分、超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)按規(guī)定由參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)部分和超過(guò)年度最高支付限額以上的部分等。

　　不納入合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指未經(jīng)核準(zhǔn)或備案，參保人自行到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用中按規(guī)定的降報(bào)比例由個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用；除急診、搶救外，參保人自行到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；國(guó)家、省和市規(guī)定不可納入的醫(yī)療費(fèi)用等。

　　第六十六條   本市戶(hù)籍應(yīng)征服兵役的人員暫不按本辦法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。法律法規(guī)另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

　　轉(zhuǎn)業(yè)或退役安置在本市的參保人員，符合國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定條件的，其軍齡視同為本市統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限，與入伍前和退役后參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限合并計(jì)算。軍人及隨軍未就業(yè)軍人配偶的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移和接續(xù)按國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第六十七條   離休人員的醫(yī)療待遇不列入本辦法管轄范圍，其醫(yī)療待遇按本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第六十八條   市醫(yī)療保障行政部門(mén)根據(jù)本辦法制定實(shí)施細(xì)則等相關(guān)配套文件，與本辦法同步實(shí)施。

　　第六十九條   本辦法實(shí)施后若相關(guān)部門(mén)尚未公布上上年度城鎮(zhèn)職工月平均工資，參保人繳費(fèi)基數(shù)及繳費(fèi)基數(shù)上下限等按本省第二類(lèi)片區(qū)上上年度全口徑從業(yè)人員月平均工資確定。

　　第七十條   除另有規(guī)定外，本辦法所稱(chēng)“以上”“以下”“以?xún)?nèi)”“滿(mǎn)”含本數(shù)，“不滿(mǎn)”“超過(guò)”不含本數(shù)。

　　第七十一條   本辦法自2021年12月1日開(kāi)始施行，有效期5年。實(shí)施當(dāng)月按本辦法征收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，2022年1月1日起按本辦法享受相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。過(guò)去本市有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。本辦法實(shí)施期間若國(guó)家和省頒布關(guān)于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、職工大病保險(xiǎn)的新規(guī)定，從其規(guī)定。《關(guān)于調(diào)整我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部分待遇支付辦法的通知》（中府〔1999〕139號(hào)）、《關(guān)于調(diào)整我市2001年度社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)和待遇支付辦法的通知》（中府〔2001〕67號(hào)）、《關(guān)于調(diào)整我市2002-2003年度社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)和待遇的通知》（中府〔2002〕69號(hào)）、《關(guān)于調(diào)整我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)待遇的通知》（中府辦〔2003〕50號(hào)）、《關(guān)于調(diào)整我市2004-2005年度社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)和待遇的通知》（中府辦〔2004〕59號(hào)）、《關(guān)于調(diào)整我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)待遇的通知》（中府辦〔2004〕64號(hào)）、《關(guān)于調(diào)整我市2006-2007年度社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)和待遇的通知》（中府辦〔2006〕62號(hào)）、《關(guān)于調(diào)整我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)待遇的通知》（中府辦〔2006〕107號(hào)）、《印發(fā)中山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的通知》（中府〔2010〕52號(hào)）、《中山市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（中府〔2010〕53號(hào)）、《關(guān)于調(diào)整我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)待遇的通知》（中府辦〔2011〕55號(hào)）、《關(guān)于調(diào)整我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)待遇的通知》（中府辦〔2012〕42號(hào)）、《中山市人民政府辦公室關(guān)于調(diào)整我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)待遇的通知》（中府辦〔2013〕18號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)中山市門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的通知》（中府〔2013〕57號(hào)）、《中山市人民政府關(guān)于印發(fā)中山市大病醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知》（中府〔2014〕2號(hào)）、《關(guān)于調(diào)整我市門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例的通知》（中府辦函〔2015〕187號(hào)）、《關(guān)于調(diào)整我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)待遇的通知》（中府辦〔2016〕32號(hào)）、《關(guān)于完善中山市大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策的通知》（中府辦〔2018〕37號(hào)）、《中山市人民政府辦公室關(guān)于加快推進(jìn)中山市醫(yī)療保障相關(guān)工作的通知》（中府辦函〔2019〕133號(hào)）和《中山市人民政府辦公室關(guān)于門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)工作的通知》（中府辦函〔2019〕147號(hào)）自本辦法實(shí)施之日起同時(shí)廢止。

　　附件：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)渡期間費(fèi)率表

　　附件

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)渡期間費(fèi)率表

　　政策解讀：《中山市職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》解讀