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　　政策解讀：《中山市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險辦法》解讀

　　我市規(guī)范性文件《中山市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險辦法》（中府〔2021〕88號，中府規(guī)字〔2021〕8號）將于2021年12月1日起施行。現(xiàn)就文件解讀如下：

　　一、文件的制定背景

　　我市于2010年在全省率先建立了城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險制度，其主要特點是職工和城鄉(xiāng)居民同繳費同待遇、同單位同險種，一個險種兩個層次。第一層次為基本醫(yī)療保險，是醫(yī)療保險基本層次；第二層次為補充醫(yī)療保險，是基本醫(yī)療保險的補充層次，滿足參保人較高層次醫(yī)療保障需求。

　　（一）落實國家和省政策要求。2020年2月中共中央、國務院印發(fā)《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號），2020年12月中共廣東省委辦公廳、廣東省人民政府辦公廳出臺《關于印發(fā)〈廣東省深化醫(yī)療保障制度改革若干措施〉的通知》（粵辦發(fā)〔2020〕41號），要求“職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，待遇與繳費掛鉤，基金分別建賬、分賬核算”。

　　（二）現(xiàn)行醫(yī)保政策文件接近有效期?，F(xiàn)行的《中山市基本醫(yī)療保險辦法》（中府〔2010〕52號）等基本醫(yī)療、補充醫(yī)療以及大病醫(yī)療保險文件已經(jīng)接近規(guī)范性文件有效期，將于2022年3月到期。

　　二、新政策的主要變化

　?。ㄒ唬嵤┓诸惐Ｕ?，調整制度框架。實行職工和城鄉(xiāng)居民分類保障。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險包括城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險和城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險。

　　（二）規(guī)范醫(yī)保政策，調整費基費率。按照省要求調整我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的繳費基數(shù)，與本市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入掛鉤。繳費基數(shù)由本省第二類片區(qū)上年度全口徑從業(yè)人員月平均工資的60%調整為本市上上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入，城鄉(xiāng)居民、持居住證人員個人按繳費基數(shù)1.4%的費率繳納，市、鎮(zhèn)街兩級財政各按繳費基數(shù)0.6%的費率給予補助。

　　（三）擴大參保范圍，優(yōu)惠學生繳費。在原有參保范圍的基礎上，將在本市就讀的全日制教育基礎教育學生（幼兒園至高中）、持本市居民居住證人員納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保范圍，享受與本地城鄉(xiāng)居民同等的繳費、財政補助和醫(yī)保待遇，其中學生個人繳費費率優(yōu)惠近30%（個人繳費費率從1.4%降低到1.0%）。

　　（四）調整繳費方式，實行按年繳納。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費由醫(yī)療保險費征收部門按年征收，每年9月1日至12月31日為下個醫(yī)保年度的集中參保繳費期，次年1月1日至12月31日為待遇享受期，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民繳費方式與國家一致，以解決按月繳費時參保人因沒有存足醫(yī)療保險費和未扣繳成功，享受不到醫(yī)保待遇的問題。

　　（五）完善普通門診統(tǒng)籌，實現(xiàn)分級轉診制度。將門診基本醫(yī)療保險并入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，政策調整后城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人無需另外繳費，即可享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

　　建立和完善分級診療和轉診制度，參保人因病情需要，從社區(qū)定點醫(yī)療機構轉診到相關聯(lián)的鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，享受社區(qū)定點醫(yī)療機構同等待遇；再從鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機構轉診到本市直屬（含直管）定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，享受鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機構同等待遇。

　　（六）關愛幫扶困難群體，個人繳費全額補助。對本市戶籍特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對象、低收入家庭成員、返貧致貧人員、重度殘疾人及精神和智力殘疾人等困難群體參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，個人繳費部分明確由財政全額補助，困難群體個人無需繳費。

　?。ㄆ撸┍Ａ粞a充保險，繼續(xù)保障待遇。進一步提高我市城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險參保人的待遇，增加我市城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險吸引力。城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險的住院（含一類門診特定病種）年度累計起付標準由2800元降低至2500元。

　　登記二類門診特定病種的城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險參保人，門診（含普通門診和二類門診特定病種）就醫(yī)享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇和大病保險待遇后個人支付的醫(yī)保費用，城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付30%；未登記二類門診特定病種的城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險參保人直接到本市直屬（含直管）定點醫(yī)療機構普通門診發(fā)生的門診醫(yī)保費用，城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險基金支付20%。

　　（八）允許中途參保和中斷補繳，延續(xù)待遇和保障權益。明確允許中途參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，中途參保繳納醫(yī)療保險費的月份及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇享受時間。因特殊情形未能在集中參保繳費期繳費的人員，允許其通過中途參保，享受相應的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。

　　做好參保人跨制度參保的待遇銜接，延續(xù)醫(yī)療保險待遇，保障參保人的權益。已連續(xù)參加基本醫(yī)療保險2年以上的參保人，從職工基本醫(yī)療保險轉成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險期間參保關系中斷的繳費時間3個月以內的，可按規(guī)定一次性補繳從中斷首月至年度末剩余月份的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費，享受相應的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。