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中山醫(yī)保發(fā)〔2024〕7號(hào)、中醫(yī)保規(guī)字〔2024〕2號(hào)

      點(diǎn)擊查看政策解讀：《中山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種診斷資格和治療資格管理規(guī)定》解讀

各鎮(zhèn)街衛(wèi)健分局，市醫(yī)保中心，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

      現(xiàn)將《中山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種診斷資格和治療資格管理規(guī)定》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。執(zhí)行中如遇到問題，請(qǐng)徑向我局醫(yī)藥服務(wù)管理科反映。

中山市醫(yī)療保障局

2024年3月18日

中山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種診斷資格和治療資格管理規(guī)定

      第一條 為做好我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種經(jīng)辦管理服務(wù)工作，根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法〉的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕4號(hào)）和《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程（試行）〉的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2021〕3號(hào)）等有關(guān)文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本規(guī)定。

      第二條 我市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種（以下簡稱“門特”）診斷資格和治療資格的經(jīng)辦管理服務(wù)適用本規(guī)定。

      第三條 門特服務(wù)資格確定程序一般包括：申請(qǐng)、審核、簽訂協(xié)議、社會(huì)公示等，必要時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)、專家論證和集體評(píng)估。

      第四條 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)門特診斷及治療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定條件，負(fù)責(zé)做好門特經(jīng)辦管理服務(wù)工作，并簽訂門特診斷資格和治療資格的補(bǔ)充協(xié)議。已在醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中明確雙方權(quán)利與義務(wù)的，可不再另簽訂補(bǔ)充協(xié)議。

      第五條 開展我市門特診斷資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件：

      （一）原則上應(yīng)為有開展住院醫(yī)療服務(wù)的一級(jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，高血壓和糖尿病診斷資格條件可放寬至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，申請(qǐng)之日前1年內(nèi)未被醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康等行政部門作出過行政處罰；

      （二）在衛(wèi)生健康部門許可的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，且含有對(duì)應(yīng)專業(yè)的二級(jí)診療科目（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可放寬至含有對(duì)應(yīng)專業(yè)的一級(jí)診療科目）；

      （三）具備相應(yīng)醫(yī)師，至少有1名相對(duì)應(yīng)執(zhí)業(yè)范圍副主任醫(yī)師（含）以上職稱且第一執(zhí)業(yè)注冊(cè)（非多點(diǎn)執(zhí)業(yè)）在本機(jī)構(gòu)的在職職工，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)師條件可放寬至專業(yè)主治醫(yī)師；

      （四）法律、法規(guī)及省、市醫(yī)療保障和衛(wèi)生健康政策規(guī)定的其他情形。

      第六條 開展我市門特治療資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件：

      （一）原則上應(yīng)為有開展住院醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，高血壓和糖尿病治療資格條件可放寬至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），精神分裂癥（長效針劑）治療資格條件可放寬至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，慢性腎功能不全（血透治療）治療資格條件可放寬至血液透析中心，申請(qǐng)之日前1年內(nèi)未被醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康等行政部門作出過行政處罰；

      （二）在衛(wèi)生健康部門許可的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，且含有對(duì)應(yīng)專業(yè)的二級(jí)診療科目，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和血液透析中心可放寬至含有對(duì)應(yīng)專業(yè)的一級(jí)診療科目；

      （三）具備相應(yīng)醫(yī)師，至少有1名相對(duì)應(yīng)專業(yè)主治醫(yī)師（含）以上職稱且第一執(zhí)業(yè)注冊(cè)（非多點(diǎn)執(zhí)業(yè)）在本機(jī)構(gòu)的在職職工，精神分裂癥（長效針劑）治療條件可放寬至醫(yī)師（含）以上職稱；

      （四）法律、法規(guī)及省、市醫(yī)療保障和衛(wèi)生健康政策規(guī)定的其他情形。

      第七條 符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)門特服務(wù)資格，可單獨(dú)申請(qǐng)?jiān)\斷資格或治療資格。

      第八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)門特服務(wù)資格，應(yīng)提交以下材料：

      （一）《中山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種服務(wù)資格申請(qǐng)書》（見附件1）和《中山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種服務(wù)資格申請(qǐng)表》（見附件2）；

      （二）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為民服務(wù)許可證照復(fù)印件（提供原件核對(duì)）；

      （三）門特資格具體病種的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書及專業(yè)技術(shù)人員職業(yè)資格證書復(fù)印件（提供原件核對(duì)）。

      第九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出門特服務(wù)資格申請(qǐng)，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)即時(shí)受理，并出具受理回執(zhí)（見附件3）。申請(qǐng)材料內(nèi)容不全的，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到材料之日起5個(gè)工作日內(nèi)一次性告知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)全（見附件4）。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定時(shí)限補(bǔ)全。

      第十條 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)自受理申請(qǐng)材料之日起30個(gè)工作日內(nèi)完成申請(qǐng)材料的審核。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必要時(shí)可以組織集體評(píng)估，集體評(píng)估成員可由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生等專業(yè)人員構(gòu)成。自受理申請(qǐng)材料之日起，評(píng)估時(shí)間不超過60個(gè)工作日，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充材料時(shí)間不計(jì)入評(píng)估期限。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將評(píng)估結(jié)果報(bào)市醫(yī)療保障行政部門備案。經(jīng)審核符合條件的，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂補(bǔ)充協(xié)議，并向市醫(yī)療保障行政部門報(bào)備；不符合條件的，書面告知原因（見附件5）。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂補(bǔ)充協(xié)議后7個(gè)工作日內(nèi)將名單向社會(huì)公布。

      第十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門特服務(wù)資格實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍及診療技術(shù)資質(zhì)等發(fā)生變更，不再符合相應(yīng)門特服務(wù)資格準(zhǔn)入條件的，應(yīng)自有關(guān)部門批準(zhǔn)之日起30個(gè)工作日內(nèi)向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)備。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)終止相應(yīng)門特服務(wù)資格，并向社會(huì)公布。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增診療科目和診療技術(shù)資質(zhì)的，適用本流程第四至九條規(guī)定。

      第十二條 本規(guī)定實(shí)施前定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已具備門特服務(wù)資格的，不需要重新確定。

      第十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出門特服務(wù)資格結(jié)論有異議的，可以在收到復(fù)核結(jié)論60日內(nèi)向市醫(yī)療保障行政部門提出申訴或向中山市人民政府行政復(fù)議辦公室申請(qǐng)行政復(fù)議，也可以于六個(gè)月內(nèi)向中山市第一人民法院提起行政訴訟。

      第十四條 本規(guī)定由市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

      第十五條 本規(guī)定自2024年4月1日起實(shí)施，有效期5年。

      附件：1. 中山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種服務(wù)資格申請(qǐng)書

                2. 中山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種服務(wù)資格申請(qǐng)表

                3. 中山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種服務(wù)資格申請(qǐng)受理回執(zhí)

                4. 一次性補(bǔ)全材料告知書

                5. 中山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種服務(wù)資格申請(qǐng)審核不合格告知書

      附件1：

中山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種服務(wù)資格申請(qǐng)書

中山市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心：

      我單位（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱），（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼：地址：），現(xiàn)按照政策規(guī)定及相關(guān)要求，提交《中山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種服務(wù)資格申請(qǐng)表》（見附件2）及相關(guān)資料，申請(qǐng)開展相應(yīng)門診特定病種服務(wù)資格，并承擔(dān)一切相應(yīng)的法律責(zé)任。

（申請(qǐng)單位蓋章）

年   月   日

      （聯(lián)系人：       ，聯(lián)系電話：       ）

      附件2：

中山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種服務(wù)資格申請(qǐng)表

      申請(qǐng)單位（蓋章）：

序號(hào)	病種名稱	申請(qǐng)資格
		診斷	治療
1	高血壓病	□	□
2	糖尿病	□	□
3	冠心病	□	□
4	慢性心功能不全	□	□
5	腦血管疾病后遺癥	□	□
6	帕金森病	□	□
7	癲癇	□	□
8	支氣管哮喘	□	□
9	慢性阻塞性肺疾病	□	□
10	肺動(dòng)脈高壓	□	□
11	肝硬化（失代償期）	□	□
12	慢性乙型肝炎	□	□
13	丙型肝炎（HCV RNA陽性）	□	□
14	艾滋病	□	□
15	活動(dòng)性肺結(jié)核	□	□
16	耐多藥肺結(jié)核	□	□
17	類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎	□	□
18	強(qiáng)直性脊柱炎	□	□
19	多發(fā)性硬化	□	□
20	骨髓纖維化	□	□
21	系統(tǒng)性紅斑狼瘡	□	□
22	再生障礙性貧血	□	□
23	骨髓增生異常綜合癥	□	□
24	血友病	□	□
25	地中海貧血（海洋性貧血或珠蛋白生成障礙性貧血）	□	□
26	C型尼曼匹克病	□	□
27	肢端肥大癥	□	□
28	銀屑病	□	□
29	克羅恩病	□	□
30	潰瘍性結(jié)腸炎	□	□
31	濕性年齡相關(guān)性黃斑變性	□	□
32	糖尿病黃斑水腫	□	□
33	脈絡(luò)膜新生血管	□	□
34	視網(wǎng)膜靜脈阻塞所致黃斑水腫	□	□
35	精神分裂癥	□	□
36	精神分裂癥（長效針劑）	□	□
37	分裂情感性障礙	□	□
38	持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神?。?/p>	□	□
39	雙相（情感）障礙	□	□
40	癲癇所致精神障礙	□	□
41	精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙	□	□
42	心臟移植術(shù)后抗排異治療	□	□
43	肝臟移植術(shù)后抗排異治療	□	□
44	肺臟移植術(shù)后抗排異治療	□	□
45	腎臟移植術(shù)后抗排異治療	□	□
46	造血干細(xì)胞移植后抗排異治療	□	□
47	慢性腎功能不全（非透析治療）	□	□
48	慢性腎功能不全（血透治療）	□	□
49	慢性腎功能不全（腹透治療）	□	□
50	惡性腫瘤（非放化療）	□	□
51	惡性腫瘤（化療，含生物靶向藥物、內(nèi)分泌治療、免疫治療）	□	□
52	惡性腫瘤（放療）	□	□
53	新冠肺炎出院患者門診康復(fù)治療	□	□
54	重癥肌無力	□	□
55	小兒腦性癱瘓	□	□
56	房顫（抗凝治療）	□	□
57	甲狀旁腺功能減退癥	□	□
58	腎病綜合征	□	□

      備注：請(qǐng)?jiān)谏暾?qǐng)開展的門診特定病種對(duì)應(yīng)的“申請(qǐng)資格欄□”打“√”。

      附件3：

中山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種服務(wù)資格申請(qǐng)受理回執(zhí)

受理號(hào)碼
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼
機(jī)構(gòu)地址（協(xié)議約定地址）
受理事項(xiàng)	基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種服務(wù)資格申請(qǐng)
查詢方式
投訴監(jiān)督
備注

申請(qǐng)機(jī)構(gòu)（蓋章）：      申請(qǐng)人簽名：      聯(lián)系方式：      日期：

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（蓋章）                                                                 

日期：                                                                                   

      附件4：

一次性補(bǔ)全材料告知書

（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）：

      年       月      日，本單位收到你單位提交的基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種服務(wù)資格申請(qǐng)材料。經(jīng)審核，發(fā)現(xiàn)提交的材料不齊全/不符合規(guī)定。

      需要補(bǔ)正材料的內(nèi)容：

      需要補(bǔ)齊的有關(guān)材料：

      請(qǐng)你單位將上述材料補(bǔ)全后于年       月       日前提交至本單位。如無正當(dāng)理由逾期提交的，視為放棄申請(qǐng)。

      特此通知。

      聯(lián)系人及聯(lián)系方式：

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（蓋章）            

日期：                 

      附件5：

中山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種服務(wù)資格申請(qǐng)審核不合格告知書（簽收聯(lián)）

告知書編號(hào)
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼
辦理事項(xiàng)	申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種服務(wù)資格
病種名稱	審核結(jié)果	不符合市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種服務(wù)資格申請(qǐng)條件。
	審核不合格的原因	經(jīng)審核，不符合的有關(guān)規(guī)定，不予通過。
	審核不合格的原因	經(jīng)審核，不符合的有關(guān)規(guī)定，不予通過。
	審核不合格的原因	經(jīng)審核，不符合的有關(guān)規(guī)定，不予通過。
查詢方式
備注	本告知書一式兩聯(lián)，一聯(lián)交申請(qǐng)單位，一聯(lián)存檔備查。

      申請(qǐng)人簽名：             聯(lián)系方式：                  日期：

經(jīng)辦單位（蓋章）：         

日期：

中山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種服務(wù)資格申請(qǐng)審核不合格告知書

告知書編號(hào)
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼
辦理事項(xiàng)	申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種服務(wù)資格
病種名稱	審核結(jié)果	不符合市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種服務(wù)資格申請(qǐng)條件。
	審核不合格的原因	經(jīng)審核，不符合的有關(guān)規(guī)定，不予通過。
	審核不合格的原因	經(jīng)審核，不符合的有關(guān)規(guī)定，不予通過。
	審核不合格的原因	經(jīng)審核，不符合的有關(guān)規(guī)定，不予通過。
查詢方式
備注	本告知書一式兩聯(lián)，一聯(lián)交申請(qǐng)單位，一聯(lián)存檔備查。

      申請(qǐng)人簽名：             聯(lián)系方式：                日期：