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      點擊查看政策解讀：南朗街道大額住院補充醫(yī)療保險實施方案 （2023-2027年度）解讀

                                  【圖解政策】南朗街道大額住院補充醫(yī)療保險實施方案（2023-2027年度）

                                  【音頻解讀】南朗街道大額住院補充醫(yī)療保險實施方案（2023-2027年度）

      第一條 實施目的 

      為進(jìn)一步探索完善南朗街道醫(yī)療保險多層次保障體系，切實減輕街道村（社區(qū)）居民的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，解決因住院產(chǎn)生大額醫(yī)療費用導(dǎo)致的致貧、返貧問題，逐步提高街道村（社區(qū)）居民醫(yī)療保障水平，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及政策精神，結(jié)合《南朗鎮(zhèn)大額住院補充醫(yī)療保險實施辦法》（南朗規(guī)字[2020]19號）的實施情況，特制定本實施方案。

      第二條 參保對象

      南朗街道戶籍人員；從外地遷入的需要入戶南朗戶籍10年（含）以上的人員（自遷入之日起至辦理參保登記之日止，家庭戶中有一名成員達(dá)到即可）。

      第三條 繳費要求

      （一）符合參保條件的各村（社區(qū)）居民自愿參保的，按每人每月10元的標(biāo)準(zhǔn)繳費，以一個參保周期一次性繳納。

      1.為確保南朗街道大額住院補充醫(yī)療保險與當(dāng)前中山市基本醫(yī)療保險年度的統(tǒng)一性和連貫性，參照當(dāng)前中山市基本醫(yī)療保險年度為每年1月1日至12月31日的標(biāo)準(zhǔn)，對原《南朗鎮(zhèn)大額住院補充醫(yī)療保險實施辦法》（南朗府[2020]19號）的繳費周期進(jìn)行調(diào)整，將2023年7月1日至2024年12月31日共18個月作為一個參保周期，一次性繳納180元。

      2.2025年度、2026年度、2027年度從當(dāng)年1月1日至12月31日作為一個參保周期，一次性繳納120元。

      （二）屬于我街道的低保對象、低保邊緣家庭、特困人員和散居孤兒及殘疾人員、重點優(yōu)撫對象個人不用繳費，以上人員個人繳費部分由南朗街道大額住院補充醫(yī)療保險專項經(jīng)費列支。

      （三）參加大額住院補充醫(yī)療保險成功繳費人員，在同一參保周期內(nèi)，中途不能退保；周期內(nèi)戶籍遷出人員，已繳交的保費不予退回，其保障有效期到周期期滿之日終止；周期內(nèi)死亡人員，已繳交的保費不予退回。

      第四條 繳費方式

      符合參保條件的各村（社區(qū)）居民（含集體戶籍人員），以自愿方式，將參保費用繳交到其戶籍所屬的村（社區(qū)），由各村（社區(qū)）統(tǒng)一將收繳的參保費用轉(zhuǎn)賬至翠亨新區(qū)財政分局代管資金專戶。

      第五條 登記手續(xù)辦理

      （一）2023-2024年度

      1.2023年5月1日至20日，參保人持社?？ê蛻艨诓镜荣Y料到各村（社區(qū)）進(jìn)行登記。村（社區(qū)）對參保人員資料進(jìn)行書面審核登記，符合參保條件的，一次性收取18個月的大額住院補充醫(yī)療保險參保費用，并向衛(wèi)健分局提交參保名單。

      2.2023年5月21日至31日，衛(wèi)健分局會同公共服務(wù)辦和公安分局，對各村（社區(qū)）提交的參保名單進(jìn)行審核后，由衛(wèi)健分局向各村（社區(qū)）開具《繳費通知書》。

      3.2023年6月6日前，各村（社區(qū)）將已收取的村（社區(qū)）居民的參保費用轉(zhuǎn)賬至翠亨新區(qū)財政分局代管資金專戶，并將參保名單及銀行轉(zhuǎn)賬憑證復(fù)印件，加蓋村（社區(qū)）公章后上報衛(wèi)健分局備案。

      （二）2025-2027年度

      1.每年11月1日至20日，參保人持社保卡和戶口簿等資料到各村（社區(qū)）進(jìn)行登記。村（社區(qū)）對參保人員資料進(jìn)行書面審核登記，符合參保條件的，一次性收取下年度的大額住院補充醫(yī)療保險參保費用，并向衛(wèi)健分局提交參保名單。

      2.11月21日至30日，衛(wèi)健分局會同公共服務(wù)辦和公安分局，對各村（社區(qū)）提交的參保名單進(jìn)行審核后，由衛(wèi)健分局向各村（社區(qū)）開具《繳費通知書》。

      3.12月6日前，各村（社區(qū)）將已收取的村（社區(qū)）居民的參保費用轉(zhuǎn)賬至翠亨新區(qū)財政分局代管資金專戶，并將參保名單及銀行轉(zhuǎn)賬憑證復(fù)印件，加蓋村（社區(qū)）公章后上報衛(wèi)健分局備案。

      第六條 醫(yī)療費用報銷

      （一）報銷年度劃分

      1.在確保南朗街道大額住院補充醫(yī)療保險報銷年度與當(dāng)前中山市基本醫(yī)療保險年度統(tǒng)一性的前提下，為保障參保人的權(quán)益，將2023年7月1日至2024年12月31日作為一個報銷年度，劃分為兩個報銷階段：第一個報銷階段為2023年7月1日至2024年6月30日，第二個報銷階段為2024年1月1月至2024年12月31日。

      2.2025-2027年度的每年1月1日至12月31日視為同一報銷年度。

      （二）年度最高支付限額

      1.2023年7月1日至2024年12月31日報銷年度：符合本實施方案第二條規(guī)定的參保人，本報銷年度內(nèi)住院治療和門診特定病種（含一類、二類）累計最高支付限額15萬元，其中2023年7月1日至2024年6月30日、2024年1月1月至2024年12月31日劃分為兩個報銷階段，每一個報銷階段最高支付限額10萬元。

      2.2025-2027年度：符合本實施方案第二條規(guī)定的參保人，在同一個報銷年度內(nèi)住院治療和門診特定病種（含一類、二類）累計最高支付限額10萬元。

      （三）報銷要求

      1.范圍界定

      街道各村（社區(qū)）居民既參加中山市基本醫(yī)療保險，又參加南朗街道大額住院補充醫(yī)療保險的，符合中山市醫(yī)療保險待遇報銷政策的人員。

      2.報銷周期

      首次參保人員，同一報銷年度內(nèi)視為一個年度報銷周期；連續(xù)參保人員，從參保人首次住院治療或特定病種首次接受門診治療之日起一年內(nèi)視為一個年度報銷周期。一個年度報銷周期內(nèi)可多次申請報銷，但需在報銷年度后一年內(nèi)提出報銷申請，過時不予受理。

      3.首次報銷

      同一年度報銷周期內(nèi)，住院治療和門診特定病種（含一類、二類）個人支付醫(yī)療費用（含自費和自付），累計超過（含）5000元才可以申請享受南朗街道大額住院補充醫(yī)療保險待遇。

      （四）報銷比例

      個人自費指在基本醫(yī)療保險(醫(yī)保統(tǒng)籌）報銷范圍外，由個人承擔(dān)的費用；

      個人自付指在醫(yī)保費用中按政策規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個人支付的費用,包括起付標(biāo)準(zhǔn)部分、超過起付標(biāo)準(zhǔn)按規(guī)定由參保人個人負(fù)擔(dān)部分和超過年度最高支付限額以上的部分等。

      第七條 報銷程序

      （一）符合報銷條件的參保人，憑有效住院醫(yī)療或門診特定病種（含一類、二類）發(fā)票即可提出報銷申請。如同時購買了商業(yè)保險的，必須先申請商業(yè)保險醫(yī)療費用賠付后，才能申請南朗街道大額住院補充醫(yī)療保險待遇報銷。經(jīng)核實，如發(fā)現(xiàn)參保人符合商業(yè)保險理賠條件且未經(jīng)商業(yè)保險理賠，而先行申請南朗街道大額住院補充醫(yī)療保險待遇報銷的，將取消參保人當(dāng)年大額住院補充醫(yī)療保險報銷資格，并追究相關(guān)法律責(zé)任。

      （二）每月10日前，符合申領(lǐng)報銷條件的參保人，向戶口所在村（社區(qū)）提出申請。申請時需提交的資料包括：

      ①醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)票原件（電子發(fā)票可打?。?；

      ②住院需提交醫(yī)院證明（疾病證明書、出院記錄或出院小結(jié)、出院診斷證明）其中之一的復(fù)印件，門診特定病種需提交特定病種診療卡復(fù)印件；

      ③醫(yī)療費用結(jié)算單原件；

      ④參保人銀行賬戶復(fù)印件；

      ⑤參保人身份證（未辦理身份證的未成年人不需提供）、社?？?、戶口簿復(fù)印件；

      ⑥《商業(yè)保險理賠承諾書》，購買了商業(yè)保險的，提供理賠單原件；

      ⑦《南朗街道大額住院補充醫(yī)療保險申請表》。

      說明：

      1.委托辦理的，需提供委托書或親屬關(guān)系證明，代辦人身份證復(fù)印件，如需代收的，需提供代收人的銀行賬戶復(fù)印件。

      2.若參保人已死亡，由其親屬提出報銷申請的，需提供參保人親屬關(guān)系證明、親屬身份證及銀行賬戶復(fù)印件、參保人的死亡證明。

      （三）各村（社區(qū)）現(xiàn)場核查申請人的參保情況及申請報銷的條件，符合申請報銷條件的，收取參保人的資料，在《申請表》上加具初審意見并加蓋村（社區(qū)）公章。每月20日前，匯總當(dāng)月報銷的相關(guān)資料提交到衛(wèi)健分局復(fù)審。

      （四）衛(wèi)健分局復(fù)審后，將大額住院補充醫(yī)療保險報銷費用劃撥至申請人指定的銀行賬戶中。

      （五）參保人向其他部門或商業(yè)保險機(jī)構(gòu)申請醫(yī)療報銷后，如無法提供結(jié)算單和發(fā)票等相關(guān)原件的，應(yīng)補充提供以下資料：

      1.發(fā)票復(fù)印件并加蓋辦理部門或機(jī)構(gòu)的公章；

      2.已在商業(yè)保險機(jī)構(gòu)報銷的，需提供理賠單原件及由參保人提交已報銷商業(yè)保險情況的書面說明；

      3.已申請其他部門或機(jī)構(gòu)報銷的，需在發(fā)票復(fù)印件上注明已報銷的金額并加蓋辦理部門或機(jī)構(gòu)的公章。

      第八條 不予受理的情況

      （一）同一年度報銷周期內(nèi)，住院治療和特定門診個人累計支付醫(yī)療費用（含自費和自付）未達(dá)到5000元，首次報銷不予受理。

      （二）因個人原因?qū)е箩t(yī)療費用發(fā)票原件遺失或損壞，無法提供發(fā)票原件，或無法提供發(fā)票當(dāng)?shù)刂髁鲌罂尼t(yī)療費用發(fā)票遺失聲明，不予受理。

      （三）經(jīng)核查，如發(fā)現(xiàn)存在瞞報、欺報行為的不予受理，同時取消當(dāng)年大額住院補充醫(yī)療保險報銷資格，并追究相關(guān)法律責(zé)任。

      （四）其他不符合本實施方案規(guī)定或違反有關(guān)法律法規(guī)的，不予受理。

      第九條 不予報銷的情況

      （一）參保人提交的發(fā)票上顯示“全自費”的費用部分，屬于入住高級病房產(chǎn)生的所有項目費用，該部分費用不納入醫(yī)保報銷范圍，本實施方案不予報銷。

      （二）參保人提交的發(fā)票中如包含參保人在特需醫(yī)療服務(wù)中心就診所產(chǎn)生的醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)用材料等特需醫(yī)療服務(wù)費，該部分費用不納入醫(yī)保報銷范圍，本實施方案不予報銷。

      （三）參保人申請的醫(yī)療費用，屬于下列情形，本實施方案不予報銷:

      1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；
      2.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
      3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
      4.在境外就醫(yī)的。
      （四）對于已在其他部門或商業(yè)保險機(jī)構(gòu)報銷的金額部分，本實施方案不予重復(fù)報銷，最后核定報銷的金額不應(yīng)大于參保人個人支付部分。

      （五）對于享受中山市醫(yī)療費用報銷的低保對象、低保邊緣家庭、特困人員和散居孤兒及殘疾人員、重點優(yōu)撫對象，市退役軍人事務(wù)局或市民政局已報銷的自付部分，本實施方案不予重復(fù)報銷。

      （六）不符合《中華人民共和國社會保險法》等國家、省和市規(guī)定的支付范圍或其他不符合報銷要求的情形，本實施方案不予報銷。

      第十條 資金的籌集和使用 

      南朗街道大額住院補充醫(yī)療保險專項資金以翠亨新區(qū)財政分局為統(tǒng)籌單位，進(jìn)行統(tǒng)一籌集、管理和核算。資金來源除參保人繳交外，不足部分由翠亨新區(qū)財政支付。南朗衛(wèi)健分局負(fù)責(zé)將南朗街道大額住院補充醫(yī)療保險專項資金列入部門年度預(yù)算并據(jù)實列支。

      第十一條 資金管理和監(jiān)督 

      （一）南朗街道成立大額住院補充醫(yī)療保險管理委員會，由分管衛(wèi)健工作的街道領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任，衛(wèi)健、財政、公安、公共服務(wù)辦等部門負(fù)責(zé)人，以及各村（社區(qū)）分管社會保險（醫(yī)療保險）工作的“兩委”為成員；下設(shè)南朗街道大額住院補充醫(yī)療保險辦公室，由衛(wèi)健分局負(fù)責(zé)人兼任辦公室主任，辦公地點在衛(wèi)健分局，負(fù)責(zé)日常工作。

      （二）南朗街道大額住院補充醫(yī)療保險管理委員會負(fù)責(zé)監(jiān)督南朗街道大額住院補充醫(yī)療保險專項資金的籌集、管理和使用情況，每年至少開展一次專項檢查。

      （三）南朗街道大額住院補充醫(yī)療保險專項資金納入衛(wèi)健分局財政預(yù)算專戶，實行收支兩條線，?？顚Ｓ谩? 

      （四）任何人以不正當(dāng)手段套取醫(yī)療保險金或損害大額住院補充醫(yī)療保險專項資金管理的，或管理機(jī)構(gòu)工作人員因違反規(guī)定造成大額住院補充醫(yī)療保險專項資金不合理支付的，責(zé)令退回非法獲取的補助資金；涉嫌違規(guī)違紀(jì)的，上報紀(jì)檢監(jiān)察部門介入處置；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

      （五）各村（社區(qū)）、各相關(guān)部門和參保人，有責(zé)任共同維護(hù)大額住院補充醫(yī)療保險專項資金合理使用和安全運作，防止貪污、冒領(lǐng)或套取大額住院補充醫(yī)療保險專項資金等行為的發(fā)生。

      第十二條 其它事項

      （一）本實施方案各條款可根據(jù)本街道經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療消費水平以及大額住院補充醫(yī)療保險專項資金支出情況，由衛(wèi)健分局提出方案，報街道辦事處批準(zhǔn)后作相應(yīng)調(diào)整。

      （二）本實施方案由南朗街道大額住院補充醫(yī)療保險管理委員會負(fù)責(zé)解釋。

      （三）本實施方案自 2023年7月1日起實施，2027年12月31日終止。

      附件：南朗街道大額住院補充醫(yī)療保險職能部門任務(wù)分工