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政策文件：中山市醫(yī)療保障局關(guān)于延長(zhǎng)中山市零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法有效期的通知

　　根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于延長(zhǎng)廣東省零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法有效期的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2024〕3號(hào)）有關(guān)規(guī)定，《關(guān)于印發(fā)中山市零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法的通知》（中山保規(guī)字〔2021〕3號(hào)，中山醫(yī)保發(fā)〔2021〕60號(hào)）繼續(xù)施行，有效期延長(zhǎng)3年?，F(xiàn)就文件解讀如下：

　　一、出臺(tái)背景

　　為貫徹落實(shí)《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號(hào)）和《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于延長(zhǎng)廣東省零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法有效期的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2024〕3號(hào)）有關(guān)精神，確保國家和省有關(guān)部署落實(shí)到位，我局結(jié)合中山實(shí)際，制定《中山市醫(yī)療保障局關(guān)于延長(zhǎng)中山市零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法有效期的通知》（中山醫(yī)保發(fā)〔2024〕33號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《辦法》）。

　　《辦法》作為我市零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理的主要政策依據(jù)，對(duì)加強(qiáng)我市零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理，建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，以及進(jìn)一步促進(jìn)定點(diǎn)零售藥店規(guī)范化管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障參保人員權(quán)益具有重要作用。

　　二、主要內(nèi)容

　　《辦法》主要內(nèi)容根據(jù)《廣東省零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》的規(guī)定，共7章、50條。包括總則、定點(diǎn)零售藥店的申請(qǐng)和確定、運(yùn)行管理、經(jīng)辦管理服務(wù)、動(dòng)態(tài)管理、監(jiān)督、附則等內(nèi)容。

　　第一章總則，包括目的依據(jù)、原則和職責(zé)。突出了堅(jiān)持“以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權(quán)責(zé)明晰、動(dòng)態(tài)平衡”的原則。明確了醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和零售藥店三者的職責(zé)和關(guān)系。第二章定點(diǎn)零售藥店的確定，包括申請(qǐng)定點(diǎn)的零售藥店范圍、條件、材料要求，組織評(píng)估、談判協(xié)商，以及不予受理的情形。第三章定點(diǎn)零售藥店運(yùn)行管理，包括嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議，執(zhí)行實(shí)名購藥管理規(guī)定，執(zhí)行有關(guān)支付、集中招標(biāo)采購、價(jià)格等政策。還包括及時(shí)報(bào)送醫(yī)療保障結(jié)算清單信息，報(bào)送醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理及協(xié)議管理所需信息等。同時(shí)應(yīng)開展醫(yī)保費(fèi)用審核、績(jī)效考核、接受監(jiān)督檢查等。第四章經(jīng)辦管理服務(wù)，包括完善經(jīng)辦規(guī)程，為定點(diǎn)零售藥店和參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的經(jīng)辦服務(wù)，完善內(nèi)部控制制度，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金支出管理，完善信息系統(tǒng)管理，對(duì)定點(diǎn)零售藥店開展績(jī)效考核，加強(qiáng)協(xié)議管理等。第五章定點(diǎn)零售藥店的動(dòng)態(tài)管理，提出協(xié)議變更、續(xù)簽、中止和解除協(xié)議的具體情形。第六章定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督，包括對(duì)協(xié)議申請(qǐng)、評(píng)估、談判協(xié)商、履行和解除等過程監(jiān)督，對(duì)醫(yī)療保障基金使用情況的監(jiān)督，開展社會(huì)監(jiān)督、信用監(jiān)督，對(duì)發(fā)現(xiàn)的違約行為及時(shí)處理等。第七章附則，包括辦法的適用范圍，相關(guān)定義，協(xié)議范本及經(jīng)辦規(guī)程的制定完善等。

　　三、主要亮點(diǎn)

　　《辦法》政策更加系統(tǒng)、權(quán)責(zé)更加精準(zhǔn)、時(shí)限更加合理、服務(wù)更加到位，零售藥店定點(diǎn)管理更加科學(xué)化、規(guī)范化、法治化。

　?。ㄒ唬?quán)責(zé)和義務(wù)關(guān)系更加清晰。一是權(quán)責(zé)關(guān)系更加清晰，《辦法》明確醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和零售藥店是協(xié)議的主體，醫(yī)保行政部門對(duì)定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、協(xié)議訂立、協(xié)議履行和解除等流程進(jìn)行監(jiān)督。二是對(duì)協(xié)議主體的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定，明確定點(diǎn)零售藥店按照協(xié)議約定提供服務(wù)，落實(shí)醫(yī)保有關(guān)政策規(guī)定，按要求向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送信息，為參保人服務(wù)，同時(shí)應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保費(fèi)用審核、績(jī)效考核等。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照協(xié)議約定落實(shí)醫(yī)保政策，提供經(jīng)辦服務(wù)，開展費(fèi)用審核、績(jī)效考核等。三是明確協(xié)議主體的違約責(zé)任，提出了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反協(xié)議約定的處理方式。

　?。ǘ┖?jiǎn)化申請(qǐng)條件，優(yōu)化評(píng)估流程。一是對(duì)納入醫(yī)保定點(diǎn)條件進(jìn)行簡(jiǎn)化?！掇k法》明確零售藥店申請(qǐng)定點(diǎn)只要具備一定的經(jīng)營(yíng)許可資質(zhì)和提供服務(wù)的人員，達(dá)到能夠正常為參保人員提供服務(wù)的基本條件即可，最大限度支持符合條件的零售藥店自愿申請(qǐng)簽訂醫(yī)保協(xié)議納入醫(yī)保定點(diǎn)管理，推動(dòng)擴(kuò)大醫(yī)保定點(diǎn)范圍，為群眾提供更加適宜優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)?！掇k法》明確零售藥店申請(qǐng)定點(diǎn)只要提供執(zhí)業(yè)證件、勞動(dòng)合同、內(nèi)部制度文本、信息系統(tǒng)資料和基金預(yù)測(cè)報(bào)告，去除了以往對(duì)于員工參保證明、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)地產(chǎn)權(quán)證明的要求,對(duì)于實(shí)行告知承諾制的證明事項(xiàng)，申請(qǐng)人可自主選擇是否采用告知承諾制方式辦理。申請(qǐng)材料中屬于政府部門核發(fā)的證照批文，能通過數(shù)據(jù)共享查詢、核驗(yàn)的，零售藥店無需另行提供。二是“3+3+3”時(shí)限確保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)及時(shí)納入?！掇k法》明確零售藥店正式運(yùn)營(yíng)3個(gè)月后即可申請(qǐng)定點(diǎn)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的評(píng)估完成時(shí)限不得超過3個(gè)月，評(píng)估不合格的零售藥店整改3個(gè)月即可申請(qǐng)?jiān)俅卧u(píng)估，顯著提升了零售藥店納入醫(yī)保定點(diǎn)的效率。三是處理好政府和市場(chǎng)的邊界?！掇k法》明確經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向社會(huì)公開醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)集和接口標(biāo)準(zhǔn)，定點(diǎn)零售藥店機(jī)構(gòu)自主選擇與醫(yī)保對(duì)接的有關(guān)信息系統(tǒng)的運(yùn)行和維護(hù)供應(yīng)商，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得以任何名義收取任何費(fèi)用及指定供應(yīng)商，通過規(guī)定把系統(tǒng)的采購選擇權(quán)交給零售藥店，充分體現(xiàn)了醫(yī)保管理水平的提升。

　?。ㄈ┙?dòng)態(tài)管理機(jī)制，促進(jìn)持續(xù)優(yōu)化管理。《辦法》對(duì)于“動(dòng)態(tài)管理”設(shè)置了獨(dú)立的章節(jié)，明確了零售藥店納入醫(yī)保定點(diǎn)后的信息變更、協(xié)議續(xù)簽、中止和解除4種動(dòng)態(tài)管理情形，其中，提出了協(xié)議中止的4種情況和17種解除協(xié)議的情形，相當(dāng)于列出了一張“負(fù)面清單”，有利于促進(jìn)零售藥店規(guī)范服務(wù)行為，保證醫(yī)保資金安全，也有利于促進(jìn)零售藥店定點(diǎn)管理的規(guī)范化、法治化。