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火炬開發(fā)區(qū)管委會(huì)，翠亨新區(qū)管委會(huì)，各鎮(zhèn)政府、街道辦事處，市各有關(guān)單位：

　　為進(jìn)一步健全本市門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌待遇水平，根據(jù)《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號(hào)）文件精神，按照“堅(jiān)持保障基本、堅(jiān)持社會(huì)共濟(jì)、堅(jiān)持統(tǒng)籌聯(lián)動(dòng)、堅(jiān)持立足基層”的原則，結(jié)合我市實(shí)際，經(jīng)研究，決定調(diào)整《中山市人民政府關(guān)于印發(fā)中山市職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的通知》（中府〔2021〕87號(hào)）中普通門診統(tǒng)籌待遇、個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)和支付范圍等內(nèi)容，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

　　一、調(diào)整普通門診統(tǒng)籌待遇

　　（一）完善普通門診選點(diǎn)和轉(zhuǎn)診管理。

　　1．參保人應(yīng)當(dāng)選定1個(gè)鎮(zhèn)街（或片區(qū)，下同）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（含其管轄的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、本鎮(zhèn)街級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）為其普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人如需變更普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)按有關(guān)規(guī)定辦理變更手續(xù)，自辦理變更手續(xù)的次月起，到變更后的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按規(guī)定享受相應(yīng)的普通門診統(tǒng)籌待遇。

　　統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在選定普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，可再選定1家本市直屬（含直管）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其普通門診統(tǒng)籌門診共濟(jì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人如需變更普通門診統(tǒng)籌門診共濟(jì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)按有關(guān)規(guī)定辦理變更手續(xù)，到變更后的普通門診統(tǒng)籌門診共濟(jì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按規(guī)定享受相應(yīng)的普通門診統(tǒng)籌待遇。

　　2．因病情需要從鎮(zhèn)街轉(zhuǎn)至本市直屬（含直管）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，參保人應(yīng)在選定的鎮(zhèn)街級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。如參保人選定的鎮(zhèn)街未設(shè)鎮(zhèn)街級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可在選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（含其管轄的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

　　3．醫(yī)療門診部及本市直屬（含直管）醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轄門診部，按規(guī)定開展門診服務(wù)。

　　（二）調(diào)整普通門診統(tǒng)籌支付比例。

　　1．統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，在選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（含其管轄的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人自付20%；在選定的鎮(zhèn)街級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)）門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人自付30%；按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后在本市直屬（含直管）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付60%，個(gè)人自付40%；在選定的門診共濟(jì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付50%，個(gè)人自付50%。

　　2．單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，在選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（含其管轄的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人自付30%；在選定的鎮(zhèn)街級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)）門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付60%，個(gè)人自付40%；按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后在本市直屬（含直管）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付50%，個(gè)人自付50%。

　　3．參保人在本市非選定的普通門診統(tǒng)籌（含門診共濟(jì)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診緊急救治和搶救發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用，按從鎮(zhèn)街級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到本市直屬（含直管）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。除緊急救治和搶救外，未經(jīng)轉(zhuǎn)診到本市非選定的普通門診統(tǒng)籌（含門診共濟(jì)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

　　（三）調(diào)整普通門診統(tǒng)籌最高支付限額。

　　2022醫(yī)保年度普通門診統(tǒng)籌最高支付限額維持不變。2023醫(yī)保年度起，統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額分別調(diào)整為本市上上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的3.0%、2.5%；年度最高支付限額取整至個(gè)位數(shù)。

　　二、調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)和支付范圍

　　（一）提高統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休人員個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)。月計(jì)入額度為2021年中山市基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%，本市按每月133元的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)入。

　　（二）擴(kuò)大個(gè)人賬戶支付范圍。個(gè)人賬戶資金可用于支付參保人本人及其配偶、父母、子女以下費(fèi)用：

　　1．在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

　　2．在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

　　3．配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。

　　4．參保人員本人退休時(shí)未達(dá)到職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限的繳費(fèi)費(fèi)用。

　　5．在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費(fèi)用。

　　6．可按照國(guó)家、省的規(guī)定自愿支付商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)。

　　7．其他符合國(guó)家、省規(guī)定的費(fèi)用。

　　（三）個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

　　三、《中山市人民政府關(guān)于印發(fā)中山市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的通知》（中府〔2021〕88號(hào)）中關(guān)于城鄉(xiāng)居民普通門診選點(diǎn)和轉(zhuǎn)診管理參照本通知規(guī)定的管理執(zhí)行。

　　四、本通知自2022年12月1日起實(shí)施，有效期至2026年11月30日，此前規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。《印發(fā)中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人醫(yī)療賬戶投保商業(yè)健康保險(xiǎn)管理辦法的通知》（中人社發(fā)〔2012〕230號(hào)）自本通知實(shí)施之日起同時(shí)廢止。

中山市人民政府

2022年11月14日

　　【圖解】《中山市人民政府關(guān)于貫徹廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法的通知》