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　　中山市港口鎮(zhèn)中南村老河第五經(jīng)濟(jì)合作社因管理不善于2022年1月30日，在財(cái)務(wù)辦公室遺失中山市農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織付款憑證2022年度第610本票據(jù)一份第三聯(lián)存根聯(lián)，付款憑證號：港口鎮(zhèn)（2022）0030464，付款內(nèi)容：1月份城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療款，付款金額：737.52元。

　　特此聲明。

中山市港口鎮(zhèn)中南村老河第五經(jīng)濟(jì)合作社

2023年4月19日