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　　茲有中山市港口鎮(zhèn)群眾股份合作經(jīng)濟聯(lián)合社于2022年1月5日開具給胡德喜收款收據(jù)（2022年度第457本）（第二聯(lián)），票據(jù)號碼0013682，收據(jù)內(nèi)容：胡德喜交來中江高速橋邊土地2022年租金，收據(jù)金額：人民幣叁仟壹佰陸拾肆元柒角（￥3164.70）。由于中山農(nóng)商銀行工作人員失誤，入錯帳，我經(jīng)聯(lián)社要求胡德喜退回該票據(jù)作作廢處理，但胡德喜未能及時退回，導致該票據(jù)第二聯(lián)遺失，現(xiàn)我經(jīng)聯(lián)社申請作廢該票據(jù)（0013682），并按遺失票據(jù)處理。

　　特此聲明。

中山市港口鎮(zhèn)群眾股份合作經(jīng)濟聯(lián)合社

2023年4月12日