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各有關(guān)單位：
　　現(xiàn)將《2016年大涌鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生式服務(wù)工作實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。工作中遇到問題，請(qǐng)徑與衛(wèi)計(jì)局聯(lián)系。聯(lián)系人：陳琪，電話：87120218。


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2016年3月31日




　　　　　2016年大涌鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生式服務(wù)工作實(shí)施方案

　　按照《中共廣東省委 廣東省人民政府關(guān)于建設(shè)衛(wèi)生強(qiáng)省的決定》（粵發(fā)〔2015〕15號(hào)）精神，我省將全面建立家庭醫(yī)生制度。在2016年中山市《政府工作報(bào)告》中，家庭醫(yī)生式服務(wù)作為“健康惠民工程”的重要內(nèi)容，列入年度“十件民生實(shí)事”。根據(jù)《關(guān)于做好2016年家庭醫(yī)生式服務(wù)工作的通知》（中山衛(wèi)計(jì)〔2016〕12號(hào)）要求，為進(jìn)一步推動(dòng)我鎮(zhèn)家庭醫(yī)生式服務(wù)的開展，特制定本方案：
　　一、目的和意義
　　通過推行家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)，與居民建立穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，為居民提供主動(dòng)、連續(xù)、綜合、個(gè)性化的服務(wù)，提高居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信任度，進(jìn)一步提高廣大社區(qū)居民的健康水平。
　　二、工作目標(biāo)
　　2016年一季度，全鎮(zhèn)重點(diǎn)人群簽約率不低于15%；
　　2016年二季度，全鎮(zhèn)重點(diǎn)人群簽約率不低于30%；
　　2016年三季度，全鎮(zhèn)重點(diǎn)人群簽約率不低于40%；
　　2016年四季度，全鎮(zhèn)重點(diǎn)人群簽約率不低于50%。
　　三、工作原則
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　　通過廣泛宣傳，使轄區(qū)內(nèi)的所有居民了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的地點(diǎn)，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的聯(lián)系方式和服務(wù)內(nèi)容。
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　　到2018年底，家庭醫(yī)生式服務(wù)模式在全鎮(zhèn)范圍內(nèi)全面普及。
　　（三）突出重點(diǎn)
　　根據(jù)服務(wù)能力，首先應(yīng)以65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病患者、重性精神病患者、殘疾人等重點(diǎn)人群為工作重點(diǎn)。對(duì)上述人員應(yīng)優(yōu)先覆蓋、優(yōu)先簽約、優(yōu)先服務(wù)。
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　　在堅(jiān)持居民自愿的前提下，與居民簽訂《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議書》，按照約定內(nèi)容開展家庭醫(yī)生服務(wù)。
　?。ㄎ澹┮?guī)范服務(wù)
　　嚴(yán)格按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011版）》、衛(wèi)生部門頒布的各項(xiàng)專業(yè)技術(shù)服務(wù)規(guī)范及診療常規(guī)的要求，根據(jù)實(shí)際情況，創(chuàng)造性地開展各項(xiàng)業(yè)務(wù)。
　　（六）強(qiáng)化考核
　　將家庭醫(yī)生式服務(wù)工作實(shí)施情況、簽約情況、提供的服務(wù)內(nèi)容和質(zhì)量，列入對(duì)各社區(qū)居委會(huì)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)及個(gè)人的考核內(nèi)容。
　　四、成立工作領(lǐng)導(dǎo)小組
　　組 長：周政權(quán)（黨委委員）
　　副組長：陳琪（衛(wèi)計(jì)局）
　　成 員：
　　唐燕飛（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、李石（防保所）
　　尤曼雅（衛(wèi)計(jì)中心）、周景照（教育事務(wù)指導(dǎo)中心）
　　梁兆文（宣傳文體服務(wù)中心）、楊燦榮（大涌醫(yī)院）
　　林錫琴（鎮(zhèn)殘聯(lián)）、蕭日超（大涌社區(qū)）
　　蕭潤元（南文社區(qū)）、林國棉（安堂社區(qū)）
　　李偉洪（嵐田社區(qū)）、伍玉軒（旗南村）
　　余啟波（疊石村）、黃軍良（青崗社區(qū)）
　　伍健捧（興涌社區(qū)）、李焯平（起鳳環(huán)社區(qū)）
　　余子樂（全祿社區(qū)）、林偉江（石井社區(qū)）
　　工作小組下設(shè)辦公室在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，辦公室主任：唐燕飛，聯(lián)系電話：87776630。
　　五、工作職責(zé)
　?。ㄒ唬┬l(wèi)計(jì)局：負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)督促各相關(guān)部門配合開展宣傳簽約工作。
　?。ǘ┥鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：負(fù)責(zé)具體實(shí)施，加強(qiáng)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)，提供服務(wù)能力。匯總上報(bào)家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約進(jìn)展，對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行考核等工作。
　?。ㄈ┬l(wèi)計(jì)中心：負(fù)責(zé)孕產(chǎn)婦的宣傳工作。
　?。ㄋ模┐笥酷t(yī)院：負(fù)責(zé)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心做好雙向轉(zhuǎn)診工作，婦產(chǎn)科門診、兒科　門診、慢性病門診等協(xié)助開展家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)告知宣傳工作。
　?。ㄎ澹┓辣Ｋ侯A(yù)防接種門診、婦幼保健科協(xié)助開展0-6歲兒童的宣傳工作。
　?。┬麄魑捏w服務(wù)中心：負(fù)責(zé)家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)全面宣傳工作。
　?。ㄆ撸┙逃聞?wù)指導(dǎo)中心：負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)鎮(zhèn)內(nèi)各幼兒園、托幼機(jī)構(gòu)協(xié)助開展0-6歲兒童簽約宣傳活動(dòng)。
　　（八）殘聯(lián)：負(fù)責(zé)提供鎮(zhèn)內(nèi)殘疾人名單，協(xié)助開展鎮(zhèn)內(nèi)殘疾人簽約宣傳工作，按照屬地管理原則由各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行簽約。
　?。ň牛┐澹ň樱┪瘯?huì)：提供轄區(qū)內(nèi)各類重點(diǎn)人群數(shù)據(jù)，協(xié)助衛(wèi)計(jì)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站完成各類重點(diǎn)人群簽約宣傳工作；利用各種村民會(huì)議宣傳家庭醫(yī)生式服務(wù)；調(diào)派人員協(xié)助入戶簽約隨訪。
　　六、實(shí)施方式
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　　通過各村委會(huì)取得老年人名單，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站安排家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)到各村委老年福利會(huì)開展宣傳動(dòng)員會(huì)，發(fā)動(dòng)有影響力的老年人進(jìn)行簽約。以點(diǎn)帶面、逐步提高老年人簽約率。
　?。ǘ┰挟a(chǎn)婦
　　通過計(jì)生服務(wù)中心、村婦女主任發(fā)放宣傳單，鼓勵(lì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行簽約，簽約孕產(chǎn)婦享受相應(yīng)免費(fèi)體檢服務(wù)。
　?。ㄈ?-6歲兒童
　　通過各幼兒園、托幼機(jī)構(gòu)、預(yù)防接種門診派發(fā)家庭醫(yī)生式服務(wù)宣傳單，動(dòng)員幼兒家長就近簽約，簽約幼兒每年享受一次相應(yīng)免費(fèi)體檢。
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　　通過各社區(qū)衛(wèi)生站門診接診慢性病患者時(shí)詢問是否簽約，動(dòng)員未簽約患者簽約。為慢性病患者建立健康檔案，簽約患者每年享受一次免費(fèi)健康體檢。
　　（五）重性精神病患者
　　借助3月份嚴(yán)重精神障礙患者排查工作契機(jī)，對(duì)排查出來的患者按屬地管理原則進(jìn)行簽約。
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　　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與殘聯(lián)取得全鎮(zhèn)殘疾人名單，按照屬地管理原則分發(fā)到各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，由各站進(jìn)行跟蹤簽約。
　　七、人員配置和服務(wù)方式
　　嚴(yán)格家庭醫(yī)生及社區(qū)護(hù)士準(zhǔn)入制度。凡取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士資格且經(jīng)全科培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員、公衛(wèi)醫(yī)生等有較豐富的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)驗(yàn)，掌握醫(yī)患溝通技巧的醫(yī)務(wù)人員均可從事家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)工作。
　　各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)轄區(qū)居民實(shí)際戶數(shù)，合理設(shè)置家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)。一個(gè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)一般由家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、防保人員3人組成。原則上每個(gè)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)600戶家庭（約2000人），最多不超過800戶（約2500人）。
　　每個(gè)家庭有自由選擇服務(wù)團(tuán)隊(duì)的權(quán)利，但只能選擇一個(gè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)，憑身份證或戶口簿、暫住證進(jìn)行簽約，簽約周期原則上不應(yīng)少于1年。期滿后如需解約，需告知服務(wù)團(tuán)隊(duì)并簽字確認(rèn)，不提出解約視為自動(dòng)續(xù)約。
　　八、服務(wù)內(nèi)容
　?。ㄒ唬┖灱s免費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目
　　1.為簽約居民建立家庭和個(gè)人健康檔案；
　　2.發(fā)放健康教育宣傳資料，開展健康教育講座；
　　3.對(duì)0—6歲兒童進(jìn)行計(jì)劃免疫接種和保健服務(wù)；
　　4.對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行健康管理服務(wù)；
　　5.對(duì)65周歲及以上老年人每年提供一次健康體檢和健康管理服務(wù)；
　　6.對(duì)高血壓和2型糖尿病患者，每年體檢一次，每年不少于4次面對(duì)面的健康管理服務(wù)；
　　7.對(duì)重性精神病患者，每年進(jìn)行一次體檢，每年不少于4次面對(duì)面的管理服務(wù)；
　　8.對(duì)簽約居民個(gè)人健康狀況進(jìn)行評(píng)估并制定個(gè)性化的健康指導(dǎo)；
　　9.接受簽約家庭成員的電話健康咨詢。
　?。ǘ﹤€(gè)性化服務(wù)項(xiàng)目
　　1.按需求提供基本醫(yī)療服務(wù)，開展門診預(yù)約服務(wù)和雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)；
　　2.幫助殘疾人制定康復(fù)計(jì)劃，指導(dǎo)和督促康復(fù)訓(xùn)練；
　　3.對(duì)空巢老人和行動(dòng)不便有需求的老年人提供上門健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)；
　　4.對(duì)家庭成員進(jìn)行個(gè)體化中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)，開展中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)；
　　5.按需求提供家庭健康心理咨詢和健康支持；
　　6.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)簽約居民的特需服務(wù)，可通過雙方約定提供有償服務(wù)。
　　九、保障措施
　?。ㄒ唬┘訌?qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真組織
　　各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)都要高度重視家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)工作。各社區(qū)居委會(huì)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)都要成立家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，行政主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓，分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓，制定切實(shí)可行的實(shí)施方案，統(tǒng)籌安排，突出重點(diǎn)，認(rèn)真組織落實(shí)，確保此項(xiàng)工作順利實(shí)施。
　?。ǘ┥钊氚l(fā)動(dòng)，廣泛宣傳
　　利用各種媒體和方式，大力宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，突出家庭醫(yī)生式服務(wù)惠民、利民的特點(diǎn)，提高廣大群眾對(duì)家庭醫(yī)生式服務(wù)的認(rèn)知度和接受度。每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)都要在居民易于看見的位置安裝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)公示牌或宣傳欄，公示牌要標(biāo)明團(tuán)隊(duì)人員姓名、聯(lián)系電話、投訴電話；宣傳海報(bào)張貼至樓門院門，家庭醫(yī)生式服務(wù)聯(lián)系卡發(fā)放至每一戶家庭。做到公示牌深入社區(qū)、聯(lián)系卡深入家庭、家庭醫(yī)生式服務(wù)深入人心。
　　（三）加大投入，提供保障
　　應(yīng)優(yōu)化和完善現(xiàn)有人員服務(wù)能力，在條件成熟的機(jī)構(gòu)優(yōu)先開展工作；加大社區(qū)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，加快補(bǔ)充社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員；充分考慮醫(yī)務(wù)人員工作積極性，制定可行的激勵(lì)措施，為工作的順利實(shí)施創(chuàng)造良好條件。
　?。ㄋ模?qiáng)化培訓(xùn)，提高能力
　　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要進(jìn)行多層面、多角度的服務(wù)理念、業(yè)務(wù)技術(shù)等培訓(xùn)和醫(yī)患溝通技巧的培訓(xùn)。逐步轉(zhuǎn)變家庭醫(yī)生的服務(wù)方式，通過優(yōu)質(zhì)服務(wù)，不斷提高居民的信任度。
　　十、監(jiān)督考核
　?。ㄒ唬┬l(wèi)計(jì)局將定期進(jìn)行工作督導(dǎo)，并將督導(dǎo)結(jié)果納入全鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的績效考核。
　?。ǘ┥鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)把各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的簽約戶數(shù)、簽約人數(shù)、服務(wù)落實(shí)情況、服務(wù)對(duì)象滿意度等工作情況納入對(duì)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績效考核范圍，并開展具體績效考核工作。
　　（三）各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的監(jiān)督和管理，按要求及時(shí)上報(bào)《家庭醫(yī)生式服務(wù)季報(bào)表》及《家庭醫(yī)生式服務(wù)年報(bào)表》，由鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定期檢查督導(dǎo)，并在績效工資分配、晉級(jí)晉職以及各類評(píng)先活動(dòng)上，向家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)以及責(zé)任醫(yī)生傾斜。

　　附件：1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書；
　　　　　2.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生服務(wù)工作制度；
　　　　　3.家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)工作人員職責(zé)；
　　　　　4.大涌鎮(zhèn)家庭醫(yī)生服務(wù)致轄區(qū)居民一封信；
　　　　　5.中山市家庭醫(yī)生式服務(wù)季報(bào)表；
　　　　　6.中山市家庭醫(yī)生式服務(wù)年報(bào)表。